4.3.3. Инфекционный контроль в противотуберкулезных учреждениях

Источниками инфекции в условиях стационара являются больные туберкулезом органов дыхания и гортани, которые выделяют в окружающую среду МБТ с каплями мокроты или секрета, образующимися при разговоре, кашле, чихании или пении. Крупные респираторные частицы рассеиваются в пределах нескольких метров от своего источника. Мелкие частицы при высыхании превращаются в ядра частиц и переносятся воздушными потоками, в том числе через вентиляционные системы. Критический диапазон вдыхаемых частиц для развития туберкулеза от 1 до 5 мкм. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные туберкулезом, выделяющие МБТ с множественной лекарственной устойчивостью.

Факторами передачи возбудителя туберкулеза в условиях противотуберкулезных учреждениях является воздух и вентиляционные системы. Другие объекты окружающей среды (белье, использованные изделия медицинского назначения, аппаратура) и руки медицинского персонала имеют значительно меньшее значения для распространения туберкулезной инфекции в противотуберкулезных учреждениях.

Инфекционный контроль – система мероприятий, направленная на предупреждение распространения туберкулезной инфекции среди медицинского персонала и пациентов в противотуберкулезных учреждениях. Мероприятия по инфекционному контролю являются важнейшей и неотъемлемой частью работы противотуберкулезной службы, так как направлены на предупреждение инфицирования и заболевания туберкулезом медицинских работников, больных и лиц, посещающих эти учреждения.

Основные разделы инфекционного контроля включают: административный контроль, инженерные мероприятия и средства индивидуальной защиты персонала. Каждый уровень обеспечивает защиту на определенном этапе эпидемического процесса передачи инфекции. Самыми важными этапами по инфекционному контролю представляются меры административного контроля, затем следует контроль за состоянием окружающей среды и индивидуальная защита органов дыхания.

Административный контроль предусматривает обеспечение необходимого санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, профилактики внутрибольничных случаев заболеваний туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях. Он включает комплекс мер направленных на:

- внедрение, наблюдение и контроль мероприятий по ограничению распространения туберкулезной инфекции в стационаре;

- оценка степени риска в разных зонах противотуберкулезного учреждения;

- обеспечение эффективных мероприятий по своевременному выявлению случаев туберкулеза в стационаре, своевременной изоляция выявленных больных, адекватному лечению и профилактике туберкулеза в стационаре;

- обучение медицинского персонала;

- обучение больных.

По степени риска распространения туберкулезной инфекции в противотуберкулезном стационаре выделяют три зоны.

1. Высокая степень риска:

- бактериологическая лаборатория;

- клиническая лаборатория, где производится бактериоскопия мазка мокроты;

- отделение для больных с МЛУ туберкулезом;

- отделение для больных туберкулезом с бактериовыделением;

- приемное отделение для больных туберкулезом;

- рентгенологическое отделение;

- хирургическое отделение и операционный блок;

- отделение интенсивной терапии и реанимации;

- бронхологический кабинет;

- кабинет функциональной диагностики;

- ингаляторий.

2. Средняя степень риска:

- отделение дифференциально-диагностическое;

- отделение для больных с внелегочным туберкулезом;

- лаборатории (кроме клинической и бактериологической);

- кабинеты физиотерапии, ЛФК.

3. Низкая степень риска:

- кабинеты администрации учреждения, бухгалтерии;

- организационно-методический кабинет;

- аптека;

- гараж и инженерная служба.

Большое значение в предупреждении распространения туберкулезной инфекции имеют правила изоляции больных, строгое распределение пульмонологических, дифференциально-диагностических, туберкулезных больных, особенно при наличии МЛУ. Больных с положительным мазком мокроты (КУМ+) необходимо полностью изолировать в ограниченные части отделения (изоляторы), в которых они должны находиться до прекращения бактериовыделения. Больные не должны покидать изоляторы без разрешения медицинского персонала, а посещения их родственниками запрещаются. Больных необходимо обучить гигиене кашля, правилам пользования индивидуальной плевательницей и сбора мокроты. Выходя за пределы изолятора, больной должен надеть хирургическую маску. Данным больным, только в случае крайней необходимости, проводят бронхологические, спирометрические исследования и применение ингаляционных методов введения препаратов.

Палаты для больных должны заполняться циклично и обязательно с учетом клинических форм туберкулеза и степени эпидопасности. Запрещается помещение в одну палату, например: больных инфильтративной формой туберкулеза и больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом; больных без бактериовыделения совместно с больными, выделяющими микобактерии во внешнюю среду. Не допускается размещение вновь поступающих больных в одной палате с выздоравливающими.

Больные туберкулезом с МЛУ должны госпитализироваться в специализированные стационары или специализированные, изолированные от других отделения.

Инженерный контроль включает комплекс мероприятий, направленный на снижение концентрации МБТ в воздухе. Архитектурно-планировочные и конструктивные решения размещения и оборудования противотуберкулезных учреждений (диспансеров, больниц) должны соответствовать требованиям действующих нормативных правовых актов и исключать возможность распространения МБТ с воздушными потоками между палатами, отделениями и этажами зданий. Открытие вновь построенных, реконструированных, подвергавшихся капитальному ремонту, перепланировке или переоборудованию противотуберкулезных учреждений или отдельных подразделений и помещений, входящих в их состав, допускается после получения заключения территориального органа государственного санитарного надзора, разрешающего эксплуатацию указанных зданий и помещений. У руководителя противотуберкулезного учреждения должен быть план размещения структурных подразделений с указанием всех функциональных помещений, согласованный территориальным центром гигиены и эпидемиологии.

Противотуберкулезные учреждения должны располагаться в зеленой или пригородной зонах; стационары мощностью свыше 500 коек, а также специализированные стационары для лечения больных туберкулезом с МЛУ– в пригородных или окраинных районах, по возможности в зеленых массивах, с соблюдением разрывов от жилой зоны не менее 1000 м. Для существующих противотуберкулезных учреждений в условиях сложившейся застройки разрыв между палатными корпусами и жилыми домами должен быть не менее 30 м от красной линии застройки и не менее 50 метров от жилых зданий. Отделения для больных туберкулезом с МЛУ следует размещать в отдельно стоящих зданиях, а в действующих многоэтажных зданиях – на верхних этажах. Территория участка противотуберкулезного учреждения должна быть благоустроена, озеленена, ограждена. Участок противотуберкулезного учреждения, расположенный на территории жилой застройки населенного пункта, должен иметь по периметру полосу зеленых насаждений, достаточную (не менее двух рядов древесных или кустарниковых растений) для обеспечениялечебно-охранительного режима.

На территории стационара необходимо иметь оборудованную скамейками и беседками зону для прогулок и отдыха больных туберкулезом и аналогичную изолированную зону для больных туберкулезом с МЛУ.

Воздухообмен в палатах и отделениях должен быть организован так, чтобы максимально ограничить перемещение воздуха между палатами, палатными отделениями и смежными этажами. В целях обеспечения воздушной изоляции помещений, двери палат для больных, врачебных, процедурных кабинетов, входов в отделения должны быть снабжены притворами-доводчиками, и содержаться в закрытом состоянии.

Во всех помещениях помимо приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением, должна быть естественная вентиляция посредством форточек, откидных фрамуг, створок и других приспособлений в оконных переплетах и наружных стенах, а также вентиляционных каналов без механического побуждения воздуха. Проветривание палат и других помещений через форточки, фрамуги, створки необходимо осуществлять не менее 4 раз в сутки.

Вытяжную вентиляцию из отделений для больных туберкулезом с МЛУ необходимо устраивать отдельно из каждой палаты с гравитационным побуждением и с установкой дефлектора, а приточную – с механическим побуждением и подачей воздуха в коридор. Вытяжная вентиляция из палат для больных туберкулезом с МЛУ должна осуществляться посредством индивидуальных каналов, исключающих перетекание воздуха по вертикали. Для создания изолированного воздушного режима палат их следует проектировать со шлюзом, имеющим сообщение с санузлом, с преобладанием вытяжки в последнем.

В коридорах палатных отделений необходимо устройство приточной вентиляции с кратностью воздухообмена 0,5 объема коридора.

Лестничные клетки, шахты лифтов, стволы подъемников, централизованные бельевые использованного белья должны быть оборудованы автономной приточно-вытяжной вентиляцией с преобладанием вытяжки.

В процедурных, в ингалятории, в перевязочных и стерилизационных, в лабораториях должна быть предусмотрена местная вытяжная вентиляция: вытяжные раструбы, вытяжные шкафы, шкафы биологической защиты и др.

Важным моментом инфекционного контроля является оборудование в противотуберкулезных учреждениях специальных комнат или кабин для сбора мокроты. Помещения для сбора мокроты должны хорошо проветриваться, оборудованы ультрафиолетовыми лампами, а при возможности ХЕПА-фильтрами. При необходимости допускается проводить сбор мокроты вне помещения, на специально оборудованных, хорошо проветриваемых площадках, в отдалении от скопления людей.

Все помещения противотуберкулезных учреждений (зоны высокого и среднего риска) должны быть оснащены ультрафиолетовыми лампами (УФ- лампами). В настоящее время наиболее эффективными считаются экранизированные УФ-лампы. Данные конструкции УФ-ламп, в отличие от открытых, обеззараживают воздух в комнате, а не поверхности, они безвредны и могут работать в присутствии людей. Эффективность снижения количества инфекционных частиц в воздухе при использовании экранизированных УФ- ламп сравнима с 10-кратным проветриванием комнаты. Однако необходимо строго соблюдать рекомендации по установке и эксплуатации ламп.

В противотуберкулезных учреждениях проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Текущая дезинфекция предусматривает:

- сбор и обеззараживание мокроты, выделение индивидуальных плевательниц, посуды, белья, постельных принадлежностей и предметов ухода;

- проведение текущей влажной уборки помещений и предметов обстановки в местах нахождения больных туберкулезом (палаты, врачебные кабинеты, процедурные и манипуляционные кабинеты и др.), или в помещениях, где проводится работа с заразным материалом (лаборатории, комнаты для обработки плевательниц и другие), не реже 2 раз в день с использованием моющих и дезинфицирующих средств специально выделенным уборочным инвентарем, отдельным для каждого из помещений. Влажная уборка остальных помещений лечебных и диагностических отделений проводится не менее 2 раз в сутки с применением моющих средств, разрешенных Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Использование для влажной уборки помещений порошкообразных синтетических моющих средств не допускается. После проведения влажной уборки в местах постоянного пребывания больных туберкулезом, или помещениях, в которых проводится работа с заразным материалом, обязательно обеззараживание воздушной среды. Дезинфицирующие средства и антисептики следует периодически сменять с учетом результатов мониторинга устойчивости МБТ к препаратам, а при отсутствии мониторинга – не реже одного раза в квартал.

Порядок очистки, обеззараживания и сброса сточных вод от противотуберкулезного учреждения должен быть согласован с территориальным ЦГЭ.

Специфические больничные отходы, остатки пищи подлежат обязательному обеззараживанию и последующей утилизации в соответствии с требованиями действующих нормативных правовых актов.

Заключительную дезинфекцию в противотуберкулезных учреждениях проводят не реже 1 раза в год. В противотуберкулезных стационарах должны быть дезинфекционные камеры для обеззараживания мокроты, одежды, матрацев, предметов обихода больных, а также стерилизаторы посуды.

Индивидуальная респираторная защита является обязательным компонентом инфекционного контроля при работе в зоне высокого риска.

В целях обеспечения индивидуальной защиты медицинского персонала при проведении работ в присутствии больных туберкулезом с массивным бактериовыделением, особенно выделяющих в окружающую среду МБТ с МЛУ, должны использоваться защитные маски и респираторы, обеспечивающие фильтрацию частиц аэрозолей 1 мкм и более со степенью фильтрации не менее 95%. Используемые индивидуальные средства защиты органов дыхания должны полностью закрывать нос и подбородок, иметь возможность индивидуальной подгонки (утечка воздуха после подгонки не должна превышать 10%). В остальных случаях должны использоваться средства индивидуальной защиты органов дыхания, обеспечивающие защиту от аэрозольных частиц 5 мкм и более, возможность индивидуальной подгонки по форме лица.

Обязательным условием защиты пациентов, медицинского персонала и посетителей от контаминированных аэрозолей является использование больным, выделяющим возбудителей туберкулеза с МЛУ фильтрующих масок (хирургических) при перемещении по территории других палатных отделений, отделений функциональной диагностики, административных зданий, при общении с медицинским персоналом, посетителями и родственниками.

Маски и респираторы одноразового использования должны собираться в соответствии с требованиями нормативных правовых актов, определяющих требования к обезвреживанию эпидемически опасных отходов.