3.1.2. Выявление по обращаемости.

Врач общей лечебной сети должен своевременно заподозрить и выявить туберкулез, используя обязательный диагностический минимум обследования. При обследовании пациентов, обратившихся в поликлинику, в первую очередь необходимо обратить внимание на симптомы, подозрительные на туберкулез: кашель с мокротой в течение трех недель и более, кровохарканье, боли в грудной клетке, связанные с дыханием, одышку, повышение температуры тела в течение трех недель и более, слабость, повышенную потливость, потерю массы тела. Все перечисленные симптомы не должны быть обусловлены другими заболеваниями. Во всех учреждениях общей лечебной сети больным с вышеперечисленными симптомами проводят обследование в объеме диагностического минимума, включая обязательное рентгенфлюорографическое обследование (обзорная рентгенограмма в прямой и боковой проекции или крупнокадровая флюорография) и бактериоскопию мазка мокроты (не менее чем 3 дня подряд). Рентгенологическое исследование проводится независимо от срока предыдущего исследования.

Лицам с повышенным риском заболевания туберкулезом при обращении в ЛПУ (больницы, поликлиники, противотуберкулезные учреждения и т.п.) с симптомами, подозрительными на туберкулез, проводится РФО, бактериологическое исследование мокроты или другого биологического материала и, по показаниям, туберкулинодиагностика. У детей применяется скрининговая туберкулинодиагностика, а при наличии показаний – РФО и бактериологическое исследование.

В современных социально-экономических и эпидемических условиях бактериоскопическое исследование мазка мокроты у лиц, обратившихся в ЛПУ с симптомами, подозрительными на туберкулез, является приоритетным в методике раннего выявления туберкулеза и позволяет быстро выявлять заразные и эпидемически наиболее опасные случаи туберкулеза (алгоритм выявления больных в общелечебной сети изложен на рис.3 Приложения 1).

Как видно из рисунка 3., в результате рентгенологического и бактериоскопического исследования возможны 4 варианта полученных результатов (А, Б, В, Г).

Вариант А, когда у больного (с характерными для туберкулеза жалобами) не выявлено патологических изменений со стороны органов дыхания и не обнаружено кислотоустойчивых бактерий в мокроте, необходимо продолжить наблюдение за ним (или лечение) в общелечебной сети, не прибегая к консультации фтизиатра. Таким больным показано последовательно проведение вначале фибробронхоскопии и затем, в случае обнаружения характерных для туберкулеза визуальных или морфологических изменений слизистой бронхов, компьютерная томография органов грудной клетки. Необходима также повторная бактериоскопия мазка мокроты на КУБ. Использование указанных дополнительных методов обследования позволяет выявить специфический процесс в органах дыхания (в легких, внутригрудных лимфоузлах и бронхиальном дереве) даже при кажущемся отсутствии изменений на рентгенограмме грудной клетки.

Вариан Б, когда кислотоустойчивые бактерии в мокроте не обнаружены, но при рентгенологическом обследовании выявлены изменения со стороны органов дыхания, которые ранее не выявлялись. Больному в условиях поликлиники или общетерапевтического стационара необходимо провести неспецифическую тест-терапию в течение 10-18 дней (в зависимости от распространенности и тяжести воспалительного процесса) одним или двумя антибиотиками широкого спектра действия с последующим рентгенологическим контролем. При полном или значительном рассасывании воспалительных изменений в легких, улучшении общего состояния больного следует продолжить наблюдение (и/или лечение) в общей лечебной сети. При отсутствии или незначительной положительной динамике клинических и рентгенологических проявлений заболевания пациенту следует повторить бактериоскопию мазка мокроты по Цилю-Нильсену (что имеет особенно важное значение для диагностики казеозной пневмонии, при которой выделение МБТ наблюдается на 2-3 неделях от начала заболевания), провести бронхологическое обследование и направить на консультацию (и/или лечение) в противотуберкулезный диспансер.

Вариант В, при котором, для определения источника бактериовыделения больному показано дообследование: фибробронхоскопия, проба Манту, а также, при возможности, компьютерная томография органов грудной клетки. Высокоинформативным является щеточная или аспирационная биопсия содержимого бронхов с последующим цитологическим и бактериоскопическим исследованием биологического материала.

Схема неспецифической тест-терапии должна применять, в случае обнаружения воспалительных изменений в легких, при профилактических осмотрах населения и угрожаемых по заболеванию туберкулезом контингентов.

При отсутствии КУБ в 3-х (повторных) мазках мокроты, но наличии клинико-рентгенологических признаков прогрессирования процесса на фоне повторных курсов применения антибиотиков широкого спектра действия, проводят обязательное бронхоскопическое исследование со взятием материала для морфологического, цитологического и микробиологического подтверждения диагноза.

Варианты В и Г, при обнаружении у больного в мокроте КУБ (при наличии рентгенологически видимых изменений в легких или даже при их отсутствии), его необходимо направить на консультацию (и/или лечение) в противотуберкулезный диспансер.

В случаях легочной диссеминации, плеврального выпота, увеличении внутригрудных лимфоузлов, особенно при малейшем подозрении на новообразование, тест-терапия не должна рассматриваться как альтернатива дополнительным инвазивным методам диагностики. В этих случаях инструментальное дообследование (видеоторакоскопию, пункционную трансторакальную и трансбронхиальную биопсии) необходимо проводить одновременно с неспецифической тест-терапией.

При проведении дифференциальной диагностики острых воспалительных процессов в легких необходимо придерживаться алгоритма обследования больных (Рис.4), назначать такие же схемы неспецифической антибактериальной терапии, как при эмпирическом лечении внебольничных пневмоний. Данной категории больных с целью тест-терапии не следует назначать антибиотики, обладающие антимикобактериальной активностью (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин), так как в случае туберкулеза это может, с одной стороны, затруднять дифференциальную диагностику, а с другой – способствовать (при монотерапии) быстрому развитию вторичной лекарственной резистетности микобактерий туберкулеза к данным препаратам.