1. Тема: Принципи лікування дерматозів.

2.Навчальна мета заняття: навчити лікарів-інтернів за спеціальністю «Загальна практика – сімейна медицина» принципам загального та місцевого лікування, диспансеризації, а також профілактики шкірних та венерологічних захворювань.

Знати:

• основні принципи загального та місцевого лікування дерматозів;

• основні принципи системної медикаментозної терапії дерматозів;

• лікарські форми для лікування дерматозів та механізм їх дії;

• види зовнішнього лікування (протизапальне, антимікробне, протипаразитарне, кератопластичне, кератолітичне, протисвербіж- не );

• місцеві лікарські форми (примочки, присипки, взбовтуючі суміші, пасти, креми, мазі, компреси, клей, пластир, лак).

Вміти:

• призначити відпровідну загальну терапію хворому;

• визначити відповідну лікарську форму та вид зовнішнього лікування при різних патологічних змінах на шкірі;

• нанести відповідну лікарську форму на вогнище ураження;

• виписувати рецепти для зовнішнього лікування хворих;

• скласти план профілактичних заходів.

Опанувати практичні навички:

• призначення відповідної системної медикаментозної терапії дерматозів;

• призначення зовнішнього лікування при різних патологічних змінах на шкірі;

• виписування рецептів;

• нанесення відповідної лікарської форми на вогнище ураження.

3. Зміст теми:

Принципи лікування дерматозів:

1. Ліку­вати хворого, а не хворобу !

(особливості дерматозів у різних пацієнтів; вік, стать хворих; різні клінічні варіанти дерматозів  потреба в індивідуалізації лікувальних процедур)

2. Враховувати зв’язок захворювань шкіри з патологією внутрішніх органів і систем

• порушення функції нервової системи;

• зміни функції ендокринних органів;

• розлади органів травлення;

• фокальні вогнища інфекції;

• порушення мікроциркуляції тощо

 необхідність комплексного обстеження хворих на хронічні дерматози з метою виявлення супутньої соматичної патології та призначення відповідної коригуючої терапії.

У кожного хворого своя соматична патологія 

лікування одного і того ж дерматозу у різних хворих

буде різним.

3. Враховувати психоемоційний стан пацієнта, його ставлення до своєї хвороби (при необхідності - седативні засоби, транквілізатори).

4. Принципи комплексності й адекватності те­рапії.

5. Найважливіший принцип - не зашкодити хворому !

Призначенню лікування повинно передувати:

• всебічне комплексне обстеження пацієнта;

• з’ясування етіології і патогенезу захворю­вання;

• знання механізму дії та взаємодії лікарських препаратів, методів фізіотерапевтичного впливу;

• з’ясування алергологічного анамнезу !

В лікуванні дерматозів виділяють:

• Загальне лікування - вплив на етіологічні чинники та па­тогенетичні механізми розвитку дерматозів.

• Зовнішнє лікування - безпосередня дія на вог­нище ураження.

Зовнішнє лікування, як самостійне (зрідка):

• неускладнена короста,

• педикульоз,

• поверхневі мікози гладкої шкіри,

• поверхневі гноячкові ураження шкіри,

• гострі обмежені контактні дерматити тощо.

При інших дерматозах  комбіноване: загальне, місцеве, фізіотерапевтичне, нетрадиційні методи лікування (фітотерапія, лазеротерапія, акупунктура), санаторно-курортне лікування.

Види лікування (за механізмами впливу):

• Етіотропне : антибіотики, сульфаніламідні, фунгіцидні, противірусні засоби

• Патогенетичне: гіпосенсибілізуючі, антигістамінні, протизапальні, дезінтоксикаційні

• Симптоматичне: седативні, протисвербіжні, обезболюючі, протинабрячні

Засоби етіотропної дії:

• антибактеріальні, сульфаніламідні

• протигрибкові (фунгіцидні)

• противірусні препарати загальної дії

• при гострих інфекційних дерматозах - антибіотики широкого спектру дії,

• при хронічних гноячкових дерматозах (вульгарні вугри, фурункульоз)  визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків (антибіотикограма),

 застосування 2-х антибіотиків з найбільшою чутливістю (1 – перорально, 2-й парентерально).

 При стафілококових ураженнях, зокрема при вугревих висипках, препаратом вибору є тетрациклін (він виділяється через придатки шкіри, зокрема салові залози).

Пам’ятати: препарати тетрациклінового ряду є фотосенсибілізаторами.

 При тривалому призначенні антибіотиків - призначати протидріжджеві засоби (ністатин, леворин) для профілактики кандидозів.

 При призначенні антибіотиків дітям - враховувати їх побічні дії (нефротоксичність, ототоксичність). (Тетрациклін - виводить кальцій з організму  дітям після 8 років).

 Протигрибкові препарати (грізеофульвін, нізорал, ламізил, тербізил, орунгал) - гепатотоксична, імунодепресивна дія  загальний аналіз крові, функціональні проби печінки; + гепатопротектори, імуностимулятори.

Грізеофульвін – 20 - 22 мг/кг маси тіла дитини

Гіпосенсибілізуюча терапія

• моновалентна (у випадку алергічного дерматиту)

• полівалентна (екзема).

При моновалентній сенсибілізації :

 попередження контакту з алергеном

 специфічна гіпосенсибілізація (по життєвих

показах)

При полівалентній:

 попередження контакту з алергеном

 неспецифічна гіпосенсибілізуюча терапія:

• перепарати кальцію (хлорид Са, глюконат Са, лактат Са)

• тіосульфат натрію (30% р-н, в/в, 1-5мл, після прийому їжі!) – володіє гіпосенсибілізуючою та дезінтоксикаційною діями);

• аутогемотерапія – (дітям старшого віку) введення аутокрові через 2 дні на 3-ій (0,5мл - 1,0 – 1,5 – 2,0 і т.д. №10);

• гетерогемотерапія (від матері дитині) – за такою ж схемою

• антигістамінні препарати

• коритикостероїдні препарати –

• по життєвих (вітальних) показаннях:

• при поширених дерматозах (стан еритродермії),

• при важких станах (синдром Лаєлла та ін.),

• при резистентності до інших засобів терапії.

Імунотерапія - при хронічних дерматозах (як інфекційних, так і хронічних неінфекційних - хронічній екземі, псоріазі, міхурчатці тощо).

Поділяють на: 1) специфічну, 2) неспецифічну.

До специфічної відносять:

• стафілококову вакцину, сироватку, антифагин,

анатоксин, гамаглобулін,

- полівалентну противірусну вакцину

Неспецифічна:

• аутогемотерапія;

• пірогенні засоби (пірогенал, продігіозан);

• препарати, стимулючі лейкопоез (метилурацил, пентоксил, нуклеїнат Na)

• препарати тимуса

• левамізол (декаріс) – імуномодулятор

• настоянка ехінацеї, імунал

• біогенні стимулятори;

• переливання УФО-опроміненої крові

• ВЛОК, ЧЛОК

Найчастіше застосовують комбіновану.

Антигістамінні: дімедрол, діазолін, супрастин, тавегіл, фенкарол, піпольфен, семпрекс, телфаст та ін.

 протизапальна, протиалергічна, протисвержіна седативна дії,

 снодійна дія, зниження загальної реакції організму (обережно водіям, операторам станків тощо);

 подразнюють слизову шлунка (після їжі);

 не більше 10 днів.

Дезінтоксикаційна терапія:

 при глибоких та хронічних піодерміях,

 розповсюджених формах екземи,

 псоріатичній еритродермії,

 системних захворюваннях,

 міхурчатці

 харчових та медикаментозних токсикодерміях,

 синдромі Лаєлла тощо.

• Неогемодез

• гемосорбція, плазмосорція

• тіосульфат натрію

• активоване вугілля, ентеросгель

• промивання шлунку,

• послаблюючі

Загальностимулюючі препарати, які покращують обмін речовин –

• препарати заліза (лактат заліза, ферум-лек, фероплекс)

• біогенні стимулятори (екстракт алое, скловидне тіло, плазмол, ФІБС)

• вітамінні препарати.

Кортикостероїдні препарати:

• протизапальна,

• протиалергічна,

• антипроліферативна

В дерматології - по вітальних показаннях !

• при поширених дерматозах (станах еритродермії),

• при важких формах токсикодермій;

• при резистентності до інших засобів гіпосенсибілі-зуючої терапії.

Правила призначення КС:

1. спочатку ударну дозу, яка є індивідуальною (5 – 25 табл.);

2. найбільшу дозу - зранку (6-3-1 табл);

3. дозу поступово зменшують (і гормональних мазів) – попередження синдром відміни.

4. Слід враховувати побічні дії та ускладнення від застосування КС.

КС тормозвять поділ клітин (у вогнищі ураження, продукцію антитіл, пухлинних клітин), разом з тим – тормозять поділ клітин шкіри, крові, слизової шлунку, сперматогенез, що веде до:

• вторинної імунодепресії,

• ускладнень вторинною інфекцією,

• крововиливів,

• випадіння волосся,

• утворення стероїдних виразок шлунку, 12 п. кишки

КС виводять К і Са, затримують Na – порушення ССС, остеопороз і патологічні переломи, набряки, стероїдна гіпертонія

Порушення обміну речовин – синдром Іценко-Кушинга, стероїдний цукровий діабет.

Для попередження ускладнень:

• препарати К (аспаркам, оротат калію)

• альмагель

• препарати Са

• імуностимулятори

• препарати заліза

• анаболічні стероїди – ретаболіл, метандростенолон

• а/б – по показаннях

• протидріжджові засоби та інші.

Седативні засоби та транквілізатори:

• При дерматозах, які супроводжуються свербіжем (при нейродерматозах, екземі, алергічних дерматитах, токсикодерміях, прогресучій стадії псоріазу, червоному плоскому лишаї, д-зі Дюринга)

• особам із збудливою нервовою системою, при функіональних порушеннях ЦНС,

• при психопатіях (трихотіломаніях, тактильних галюцинозах, фобіях – сифілофобіх)

• препарати валеріани

• препарати брому

• реланум

• тазепам

• седексен та інші, які повинен призначати консультант – невропатолог.

Тривалий час недоцільно, оскільки наступає привикання.

Вітаміни в дерматології – обережно, лише за показаннями  мають сенсибілізуючу дію (групи В),  можуть підвищувати АД (обережно особам похилого віку).

Вітамін А – при порушенні процесів ороговіння:

• псоріаз, червоний плоский лишай,

• іхтіоз,

• нейродерміт,

• хвороба Девержи,

• себорея та ін.

Вітамін С – при порушенні проникливості судинної стінки (при набряках, екземі, геморагічних плямах, васклітах).

Вітамін В1 – при вірусних захворюваннях, зокрема при оперізуючому лишаї,

(протипоказаний: при екземі в період загострення, при псоріазі – схожий за будовою з ЕФР).

Вітамін Е – для стабілізації клітинних мембран і як антиоксидантний засіб.

Дієтотерапія

• При піодерміях – обмеження, або повне виключення вуглеводів, солодощів.

• При міхурчатці – безсольова, але збагачена білками.

• Екзема, нейродерміт – виключення гострих страв (з екстрактивними речовинами).

• Псоріаз – обмеження жирних та гострих страв.

- У дітей з атопічним дерматитом треба вести харчовий щоденник.