ЗАОЧНИЙ ЦИКЛ / МЕТОДИЧКИ / 2 рік / Дерматологія / атопічний дерматит
.doc
Тема: Атопічний дерматит.
2. Навчальна мета заняття: навчити лікарів-інтернів за спеціальністю “Загальна практика - сімейна медицина” питанням етіології, патогенезу, клініці, лікуванню, диспансеризації, профілактиці атопічного дерматиту.
Знати:
-
Cучасні поняття про атопічний дерматит
-
Класифікацію нейродерматозів.
-
Фактори, що зумовлюють шкірний свербіж.
-
Клініку кропив’янки та почесух.
-
Клінічний перебіг нейродерміту та атопічного дерматиту.
-
Принципи лікування та диспансеризації хворих на нейродерматози.
Вміти:
-
Трактувати сучасні поняття про етіопатогенез нейродерматозів.
-
Вирізняти класифікацію нейродерматозів.
-
Вирізняти фактори, що зумовлюють шкірний свербіж.
-
Пояснювати клініку кропив’янки та почесух.
-
Пояснювати клінічний перебіг нейродерміту та атопічного дерматиту.
-
Визначати принципи лікування та диспансеризації хворих на нейродерматози.
Опанувати практичні навички:
-
Провести огляд шкірних покривів та видимих слизових оболонок.
-
Здійснити огляд елементів шкірної висипки при боковому освітленні.
-
Відтворити та оцінити дермографізм.
-
Провести пальпацію елементів шкірної висипки.
-
Здійснити постановку та оцінку шкірних алергологічних проб.
-
Нанести на шкіру зовнішні лікарські форми (присипку, збовтувану суміш, пасту, мазь, примочку, дерматологічний компрес, пластир, лак).
-
Виписати рецепти на основні дерматологічних препаратів.
3. Зміст теми:
Атопічний дерматит (АД) - спадковий дерматоз з хронічним перебігом і характерною еволюційною віковою динамікою.
В кінці XIX ст. - три особливості АД:
1) сімейний характер
2) поліморфізм (екзематозна та ліхеноїдна висипка)
3) вікова еволюція проявів
E.Besnier (1892) - обгрунтував самостійність дерматозу:
"Дерматит поліморфний, прурігінозний, хронічний, що загострюється, з зимовими пароксизмами, з переважанням екзематозно-ліхеноїдної форми”
L.Brocg - важливість подвійної клініки (екзема, ліхенізація). Франц. школа => "Діатезне пруріго Беньє"
Атопія (від англ. atopy - Кока, 1930 p.) - різновид успадкованої алергії (дивна, незвичайна, загадкова хвороба - відсутність попередньої сенсибілізації).
Атопічний дерматит - Сульцберґер, 1940 p. (атонічна екзема, атонічний нейродерміт) - в останні роки - одне з найбільш частих дерматозів !
Тріада атонії: 1) атонічний дерматит;
2) атопічна бронхіальна астма;
3) атонічний риніт.
Частота атопії - 10-20%
Атопічний дерматит - у 3% дітей
У 48-60% - шкірні прояви атопії з'являються у 2-3 міс. віці (при народженні ураження шкіри відсутнє !) Один батько хворий - ризик АД - 20-40%. Атопія у обох батьків - 40-60%. При ураженні у батьків шкіри - 60-80%
У 20% хворих на атопічний дерматит:
-
епізодичні чи тривалі проявами респіраторної алергії,
-
сезонні кон'юнктивіти,
-
схильність до анафілактоїдних реакцій на сироватки, пеніцилін, новокаїн, аспірин, укуси комах.
Патогенез:
Спадковість (38,9% - 70%) - генетична гетерогенність; полігенна спадковість з пороговим ефектом. 2 гени в хромосомах 11 (llgl3) і 5 (5g31.1) => аномальна гіперпродукція Ig Е (> респіраторні прояви, < шкіра).
Пороговий ефект від віку, факторів ризику:
у ранньому дитячому віці :
-
порушення харчування, вплив трофалергенів,
-
розлади травлення, всмоктування,
-
незрілість ферментних систем,
-
дисбактеріоз, інші інфекції кишківника,
-
захворювання печінки;
у старшому дитячому віці:
-
аероалергени
-
психоемоційне напруження, неврози
-
постінфекційна астенізація.
Зміни імунологічної реактивності - генетично обумовлена дисфункція клітинного та гуморального імунітету:
-
зменшення субпопуляції Т-супресорних лімфоцитів
-
порушення фагоцарної функції фагоцитуючих клітин
Клітини Лангерганса (на мембранах рецептори до атопенів, зв'язані з Ig E => покращання зв'язування атопенів (мінімальна кількість) => Т-хелпери => алергічні (імунні) реакції
Гіперпродукція Ig Е:
-
інші алергічні захворювання шкіри
-
паразитарні захворювання (короста)
-
псоріаз
-
Т-лімфома
-
фотодерматози та ін.
Роль тучних клітин => неімунне запалення: екзогенні атопени, бактеріальні атопени - роль хронічної інфекції шкіри (в ранньому дитинстві - кандидози, піодерміти; в старшому віці - дерматомікози => й імунне запалення
Порушення співвідношення: мітоз - апоптоз (запрограмована фізіологічна смерть клітин)
Розлади нервової регуляції:
-
психогенні фактори, неврози
-
гіперчутливість ос-адренорецепторів і холінергічних рецепторів => псевдоалергічні прояви АД.
-
Порушення в циклічній нуклеотидній системі.
-
Шлунково-кишкові дисфункції, ураження жовчних шляхів.
-
Порушення функції нирок.
-
Ендокринні порушення.
-
Судинно-вегетативні дисфункції.
-
Вогнища хронічної інфекції (зуби, ЛОР-органи, ШКТ, гельмінтози).
-
Чинники, які провокують загострення АД:
-
харчові алергени,
-
ліки (пеніцилін, аспірин, новокаїн),
-
укуси комах, кліщів,
-
посилене потіння,
-
побутовий пил (який містить епідермальні речовини - волосся, вовну, лупу, кліщі типу дерматофагоїдес);
-
контакт з деякими рослинами,
-
профілактичні щеплення,
-
психогенні стреси тощо.
КЛІНІКА
-
Висипка на шкірі у дітей - з 2-3-го місяців життя (початок вигодовування чи переведення на штучне вигодовування) і пізніше (не пізніше 20 років).
-
Перша висипка
-
на обличчі (65%),
-
волосистій частині голови (34%),
-
в ділянці ліктьових суглобів (27%)
-
колінних суглобів (27%),
-
рідше - на розгинальних поверхнях гомілок, кистей, ступнів.
Вікові періоди АД:
І період - до 2 -х років
II - від 2 років до підліткового віку
III - юнацький та зрілий вік
І період (до 2 років) - немовлятковий (ексудативна стадія).
-
Переважають ексудативні явища: еритематозні набряклі вогнища => мікровезикули, мокріння => кірочки, тріщини, лущення. Межі вогнищ нечіткі.
-
Інтенсивний свербіж
-
Локалізація: - щоки, підборіддя
- латеральні поверхні кінцівок, сідниці ==> Атопічна еритродермія Хілла
-
Ускладнення - піодерміти, регіонарний лімфаденіт
-
На 2-му році життя (у більшості дітей) - ексудативні явища зменшуються => ремісія або повний регрес висипки.
II стадія (інфільтративна) - від 2 до -12 років.
-
Схильність до ураження великих складок.
> Зрідка - дифузне ураження обличчя, тулуба, кінцівок.
> Інтенсивний свербіж.
> Основний елемент - папули (вузлики) на тлі еритеми, плоскі полігональні (роль психогенних факторів), фолікулярні (порушення ШКТ, домашній пил), схильні до злиття й утворення вогнищ ліхеніфікації.
> Сухість шкіри, лущення, розчухи, тріщини.
> При загостреннях - папуловезикули, мокріння
> Атонічний хейліт
> Дисхромії (тулуб, плечі).
Третя стадія (юнацький вік і у дорослих)
Зменшення запальних явищ, збільшення ліхенізації > ураження ліктьових і підколінних складок, шиї, розгинальної поверхні кистей, > фіксовані вогнища ліхеніфікації, > шкіра суха, інфільтрована, лущиться, вкрита екскоріаціями. > випадки дифузного ураження шкіри, еритродермії.
КЛІНІЧНІ ФОРМИ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ:
• еритематозно-сквамозна
• папуловезикулокрустозна (екземоподібна)
• ліхенощна («справжнє пруріго Беньє»)
• прурігоподібна
• еритематозно-сквамозна з незначною ліхенізацією
ОЗНАКИ АТОПІЇ В ДЕРМАТОЛОГІЇ:
Абсолютні ознаки:
• ураження обличчя і латеральних поверхонь кінцівок у дітей;
• ліхеніфікація у великих складках у підлітків і дорослих;
• хронічний перебіг.
Неабсолютні ознаки:
• обтяжений індивідуальний або сімейний анамнез (атопічний дерматит, алергічний риніт, астма, кропив'янка, екзема, неперено-симість ліків тощо);
• білий дермографізм;
• сухість шкіри внаслідок зниження потовиділення;
• дисхромія у старших дітей і дорослих;
• інтенсивний свербіж,
• сезонність;
• часті попрілості ретроаурикулярних (за вухами) ділянок (еритема, тріщини, кірочки);
• випадання брів у латеральній зоні.
Інші дерматологічні симптоми атопії:
• себорея волосистої частини голови,
• гіперемія і лущення мочок вух,
• рецидивуючі заїди у дітей,
• перибукальна ліхеніфікація,
• гусяча шкіра,
• сірі обмежені кератотичні вогнища на ліктях і колінах,
• періодична гостра дисгідрозоподібна екзематозна висипка на долонях, рідше - на підошвах;
• ексфоліативний хейліт,
• гіперемія і лущення міжпальцевих складок у дорослих,
• дерматит грудних сосків,
• блідість шкіри обличчя,
• складчастість шкіри передньої поверхні шиї,
• свербіж шкіри при потінні,
• сітчаста пігментація (симптом «брудної шкіри»)
Атопічне обличчя:
• набряк і синюшність нижніх повік (симптом Дені)
• складки Моргана (лінії Дені) - складки на нижніх повіках
• лущення верхніх і нижніх повік
• блідість обличчя або застійна гіперемія з пастозністю
• періоральна ліхенізація, хейліт
Три типи атопічного дерматиту:
І тип (у 7,4%) - виникає в перші 3 місяці життя і після 2 р. ^> одужання.
II тип (31,4%) - після 2 р. => ремісія від 6 місяців до 3 років =^> рецидивуючий пребіг.
III тип (61,2%) - безперервно-рецидивуючий перебіг.
Чотири ступені активності АД:
1-а - мінімальна:
- процес обмежений
- свербіж помірний
- аналіз крові у нормі
2-а - помірна
- процес поширений
- свербіж інтенсивний
- різко виражені запальні процеси та ліхенізація
- вторинна піодермія
- аналіз крові - помірні зміни
3-я - висока
- процес генералізований
- свербіж інтенсивний, пароксизмами
- різке запалення, набряк, значна ліхенізація
- поширена піодермія
- зміни аналізів крові (анемія, еозинофілія, лейкопенія, моноцитопенія, Т ШОЕ, Т МСМ, Т Ig Е, ^ Т-х лімфоцитів
4-а - максимальна
- процес універсальний
- свербіж постійний
- важкий загальний стан, явища інтоксикації
- різко виражене запалення (маскує ліхенізацію)
- висока температура, поліаденопатія
- виражені зміни в аналізах крові
- тривала поширена піодермія, септичний стан
Діагностика:
> Клінічні ознаки:
- інтенсивний свербіж,
- типова локалізація,
- вікова еволюція топографічних і морфологічних особливостей висипки,
- сезонність,
- поліморфізм висипки ( в т.ч. ліхеноїдні елементи). > Лабораторні дані:
- підвищення в крові імуноглобулінів Е,
- зниження загальної кількості Е-РОК,
- підвищення співвідношення Т-хелпери/супресори;
- підвищення внутрішньоклітинної концентрації фосфодиестераз,
- зниження внутрішньоклітинної концентрації цАМФ, еозинофілія,
- колонізація ураженої і прилеглої шкіри золотистим стафілококом та інші.
Ускладнення: піодермічні процеси,
герпетична екзема Капоші, еритродермія.
Герпетична екзема Капоші:
- розвивається на тлі атонічного дерматиту
- етіологія - вірус простого герпесу або Коксакі
- частіше у дітей перших років життя
- раптове підвищення температура тіла до 39-40°С,
- погіршення загального стану
- на шкірі обличчя, рідше тулуба (іноді - на всій шкірі)
- численні везикули, що нагадують висипку при вітряній віспі
- місцями висипка зливається у дифузні вогнища, які вкриваються геморагічними кірочками
- везикули => пустули =^> кірочки
- у маленьких дітей - симптоми інтоксикації
- Етіотропна терапія - ацикловір.
Принципи лікування АД:
1) виключити (по можливості) харчові,респіраторні алергени
2) комплексне обстеження, лікування супутніх захворювань
3) санація фокальних інфекцій
4) седативна терапія
5) гіпосенсибілізуюча терапія
6) антигістамінові та антисеротонінові препатати: кетотіфен (задітен, бронітен, астафен), циннарізин (стугерон), фенкарол, перитол, кларітин (не завжди дають ефект!);
7) імунокорекція
8) ангіопротектори: пармідин (продектин), ксантинолу нікотинат
9) гепатопротектори
10) ферментні засоби, системна ензимотерапія
11)ентеросорбенти
12) антиоксиданти
13) вітаміни А, Е, С, Н, В6
14) курортотерапія (морський чи гірський клімат)
Місцева терапія:
^ уникати частого миття у ванні або під душем з милом;
^ забороняють пінові ванни;
^ використовувати нейтральні або кислі мила;
^ у ванну додавати жирні олії фабричного виготовлення;
^ для маленьких дітей робити «ванну Клеопатри»
(1 склянку молока емульгують із столовою ложкою маслинової олії і виливають у ванну);
^ після миття шкіру (особливо в складках) - змастити кремом ^ носити білизну із бавовняних тканин, безпосередньо на
шкіру не одягати виробів із вовни чи штучних тканин. ^ При загостреннях - нетривалий час кортикостероїдні креми
і мазі =^> розсмоктуючі пасти, мазі. ^ При піодерміях - анілінові барвники, антибактеріальні мазі.
Принципи лікування АД:
1) виключити (по можливості) харчові,респіраторні алергени
2) комплексне обстеження, лікування супутніх захворювань
3) санація фокальних інфекцій
4) седативна терапія
5) гіпосенсибілізуюча терапія
6) антигістамінові та антисеротонінові препатати: кетотіфен (задітен, бронітен, астафен), циннарізин (стугерон), фенкарол, перитол, кларітин (не завжди дають ефект!);
7) імунокорекція
8) ангіопротектори: пармідин (продектин), ксантинолу нікотинат
9) гепатопротектори
10) ферментні засоби, системна ензимотерапія
11)ентеросорбенти
12) антиоксиданти
13) вітаміни А, Е, С, Н, В6
14) курортотерапія (морський чи гірський клімат)
Місцева терапія:
^ уникати частого миття у ванні або під душем з милом;
^ забороняють пінові ванни;
^ використовувати нейтральні або кислі мила;
^ у ванну додавати жирні олії фабричного виготовлення;
^ для маленьких дітей робити «ванну Клеопатри»
(1 склянку молока емульгують із столовою ложкою маслинової олії і виливають у ванну);
^ після миття шкіру (особливо в складках) - змастити кремом носити білизну із бавовняних тканин, безпосередньо на
шкіру не одягати виробів із вовни чи штучних тканин. При загостреннях - нетривалий час кортикостероїдні креми
і мазі => розсмоктуючі пасти, мазі. При піодерміях - анілінові барвники, антибактеріальні мазі.
Показання до застосування топічних ГКС при АД:
• резистентність до лікування традиційними зовнішніми засобами хворих з середньотяжким, тяжким та/або безперервно-рецидивуюччм перебігом АД;
• погіршення та/або загострення патологічного шкірного процесу при застосуванні традиційних засобів.
Абсолютні протипоказання до призначення місцевих КС:
• туберкульозний або сифілітичний процеси у ділянках нанесення препарату;
• вірусні захворювання шкіри;
• первинні бактеріальні або грибкові урая ення шкіри;
• підвищена чутливість до компонентів препарату.
Відносні протипоказання до призначення місцевих ГКС:
• вагітність
• грудне вигодовування.
Особливості призначення топічних ГКС у дітей
• Враховувати особливості шкіри дітей;
• Перевага засобам з високою ефективністю та безпекою, з пролонгованою дією (1 раз на добу);
• Надавати перевагу коротким інтермітуючим курсам (до 14 діб), а не тривалому безперервному застосуванню.
• Змащувати не більше 20% поверхні тіла;
• Не використовувати КС під оклюзивні пов'язки;
• Не бажано - на ділянку промежини, складок, при попрілостях (збільшення всмоктування !);
• Проводтл ^"тандем- ерапію", ^ступінчату терапію різних зон або "штри /овий59 метод;
• Дотриманзл праеил ві міни топічних ГКС: 1 раз на добу 7 діб, потім 1 раз через 2, 3, 4,\5... діб, аб( зменшувати концентрацію шляхом розведення;
• Вибирати оптимальні комбінації топічних КС з антимікробними, прогиглибковими, кератолітичними засобами;
• Добирати оптимальні лікарські форми: крем - при гострому та підгострому процесах, мазь — підгострому та хронічному, лосьон - на волосисту ділянки голови.
Способи нанесення топічних КС на шкіру:
^ Тандем-терапія: і раз на добу - стероїдний препарат,
другил раз - індиферентна мазь.
^ Ступінчасте лікування різних зон: почергово нанесення препарату на різні зони ураження (при тривалому застосуванні ГКС або на великих ділянках ураження).
^ Штриховий метод нанесення (у маленьких дітей та на великих ділянках ураження).
Перевага в лікуванні дітей —> препаратам останнього покоління: - мометазону фуроат (злаком)
- метилпреднізолону ацепонат (адвантан).
> висока ефективність і безпека,
> мінімумом побічних ефектів
> тривалість курсового лікування - до 14-21 днів.
Злоком - 0,1% мометазону фуроат (не містить фтору!) -крем, мазь і лосьон; 1 раз на добу.
Адвантан - 0,1% емульсія, крем і мазь для лікування будь-яких проявів АД в дітей різних вікових груп.
Локоїд - 0,1% (гідрокотизону бутират): мазь, крем, ліпокрем, лосьон; 1-3 p. на добу; 2-4 тижні й більше.
Динуосалик - 0,05% мазь бетаметазона дипропіоната + 3% саліцилової кислоти —> АД з явищами ліхеніфікації.
Дипрогент 0,05% мазь і крем + 0,1% гентаміцина сульфату => при вторинних піодермітах
Тридерм <0,( 5%бетаметазону дипррпіонат, 0,1% гентаміцина сульфат, 1% клотримазолу : при АД -+ піодерміти + мікози (в складках у дітей з попрілостями і кандидозами).
Целестоде м-В
Целестодерм-В з гараміцином - 0,1% мазь і крем бетаметазона валерата + 0,1% ^ ггамицина сульф ату.
Дермовейт (Пропіонату кли'' етазол) дуже сильної дії —> не більше 5 днів !; короткі повторні курси.
4. Контрольні питання.
-
Cучасні поняття про атопічний дерматит.
-
Класифікацію атопічного дерматиту.
-
Клінічний перебіг атопічного дерматиту.
-
Принципи лікування хворих на атопічний дерматит.
5. Рекомендована література:
Основна:
1. Дерматологія, венерологія : підручник / За ред. проф. В.І. Степаненка. – Київ.: КІМ, 2012.
2. Кравченко В. Г. Шкірні та венеричні хвороби / В. Г. Краченко. – Київ : Здоров’я, 1995.
3. Кожные и венерические болезни / Ю. К. Скрипкин [и соавт.]. – М. : Медицина, 1995.
4. Кожные симптомы при внутренних болезнях. Учебное пособие / под ред. проф. В.И. Степаненко, д.мед.н. Л.П. Цыркунова. – К. : КИМ. – 2012. – 568 с., ил. 192.
5. Владимиров В. В. Кожные и венерические болезни : атлас / В. В. Владимиров, Б. И. Зудин. – М. : Медицина, 1980.
6. Шкірні та венеричні хвороби : навчальний посібник з тем, які передбачені для самостійного опанування / М. О. Дудченко, О. І. Денисенко, М.П. Перепічка [та ін.]. – Чернівці, 2004.
7. Федотов В. П. Очерки по иммунокоррекции в дерматовенерологии : Пособие для врачей / В. П. Федотов, С. Б. Быбалкин, М. Г. Романцов. – Днепропетровск, Санкт-Петербург, 2007.
8. Шегедин М.Б. Дерматологія, венерологія та клінічна оцінка результатів лабораторних досліджень / М.Б. Шегедин, Т.О. Нужна. – Біла Церква : Медицина, 2010. – 502 с.
9. Методические рекомендации по овладению практическими навыками по дерматовенерологии / А. М. Бухарович [и соавт.]. – Полтава, 1985.
10. Наказ МОЗ України № 312 від 08.05.2009 р. “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим на дерматовенерологічні захворювання”.
11. Наказ МОЗ України, 1998 р. МКХ-10 (витяг). Міжнародна статистична класифікація хвороб МКХ-10. “Короткий адаптований варіант, заснований на Міжнародній статистичній класифікації хвороб і проблем, пов’язаних із здоров’ям, 10-го перегляду, прийнятої 43-ю Всесвітньою Асамблеєю Охорони Здоров’я”.
Додаткова:
1. Айзятулов Ю. Ф. Стандарты диагностики и лечения в дерматовенерологии: иллюстрированное руководство / Ю. Ф. Айзятулов. – Донецк : Каштан, 2010.
2. Багатоформна ексудативна еритема : клініка, діагностика, лікування :Монографія / І. Павлюк, М. Воляк, Я. Підгірний [та ін.]. – Львів : СП “ГалДент”, 2009.
3. Европейськое руководство по лечению дерматологических заболеваний / под. ред. А. Д. Кацамбаса Т. М. Лотти. – Москва : МЕДпресс-информ, 2009.
4. Денисенко О. І. Алергодерматози в йододефіцитному регіоні : монографія / О. І. Денисенко. – Чернівці : БДМУ, 2010.
5. Кожные и венерические болезни / Под ред. О. Л. Иванова. – М. : Медицина, 1997.
6. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей / Под ред. Ю.К.Скрипкина. В 4-х томах. - М.: Медицина, 1995.
7. Дерматология по Томасу Фицпатрику : атлас-справочник (пер. с англ.) / К. Вулф, Р. Джонсон, Д. Сюрмонд. – М. : Мак-Гроу-Хилл “Практика”, 2007.
8. Дифференциальная диагностика кожных болезней : Руководство для врачей // Под ред. Б. А. Беренбейна и А. А. Студницина. – М. : Медицина, 1989.
9. Носатенко В.Е. Цветной атлас кожных болезней / В.Е. Носатенко, Н.В. Гуцу – Харьков, 2002.
10. Патоморфология болезней кожи: руководство для врачей / Г.М. Цветкова, В.В.Мордовцева, А.М.Вавилов, В.Н.Мордовцев. - М.: Медицина, 2003.
11. Савчак В. Практична дерматологія. / В. Савчак, С. Галникіна - Укрмедкнига, 1998. – С.13-39.
12. Сан Э.Е. Дерматология. – Москва, Санкт-Петербург, 2001.
13. Хэбиф Т. П. Кожные болезни. Диагностика и лечение / Т. П. Хэбиф. – Москва : МЕДпресс-информ, 2008.
14. Шкірні та венеричні хвороби: Підручник / М. Дудченко, В. Коляденко, І. Бариляк [и др.]. – К., Полтава, 2004.
15. Atlas of dermatology and venerology / B. Hratch, A.Samir, D. Anwar [et al.]. – Acadimic Year, 1998-1999.
16. Hratch B., A.Samir A., Anwar D., Mustafa J., Silva I. Atlas of dermatology and venerology. – Acadimic Year, 1998-1999. –С. 13-25.
17. Pasricha J. S. Illustrated textbook of dermatology / J. S. Pasricha, Ramji Gupta. – Medical Pablishers, 1999.
18. Schaller K. F. Color Atlas of Tropical Dermatology and Venerology / K. F. Schaller. – Springer-Verlag, 1994.
19. Wolff K. Color atlas & Synopsis of Clinical Dermatology / K. Wolff, R. A. Johnson, S. D. Fitzpatrick’s. – McGraw-Hill, 2005.