1.Тема: Методика обстеження хворого на дерматози.

2. Навчальна мета заняття: навчити лікарів-інтернів за спеціальністю „Загальна практика – сімейна медицина” методиці збору анамнезу, огляду, загального клінічного обстеження хворих з патологією шкіри, а також методиці обстеження шкіри хворого з використанням спеціальних дерматологічних методів та етапи описання локального статусу.

Знати:

• методику збору анамнезу;

• методику загального клінічного обстеження хворого з шкірним захворюванням;

• методику обстеження місць пошкодження шкіри хворого з використанням спеціальних дерматологічних методів – пальпація, діаскопія, пошкрябування, зондування, постановка шкірних проб, люмінісцентна діагностика тощо;

• умови огляду дерматологічного хворого;

• етапи описання локального статусу (описання вільних від висипки ділянок шкіри, характеристика місця хвороби).

Вміти:

• цілеспрямовано зібрати детальний анамнез;

• провести обстеження по органам і системам;

• провести огляд шкірного покрову і слизових оболонок, які доступні для огляду;

• методологічно вірно описати локальний статус;

• провести спеціальні методи дослідження шкіри хворого (пальпація, діаскопія, пошкрябування, відтворення та оцінка дермографізму, зондування, постановка шкірних проб, проведення біопсії шкіри, люмінесцентна діагностика та інш.);

• сформулювати попередній діагноз;

• скласти план додаткових лабораторно-інструментальних досліджень.

Опанувати практичними навичками:

• збір детального анамнезу;

• проведення фізікального обстеження хворого;

• проведення огляду дерматологічного хворого згідно методики;

• проведення пальпації, пошкрябування шкіри;

• відтворення та оцінка дермографізму;

• визначення температурної, тактильної та больової чутливості;

• проведення йодної проби Бальцера;

• постановка шкірних проб та їх оцінка;

• взяття мазків-відбитків з поверхні ерозій та виразок.

3. Зміст теми:

Особливості клінічного обстеження дерматологічного хворого:

- Звернути увагу на особливості деонтологічного підходу до хворих зі шкірними та венеричними хворобами, а також необхідність повного обстеження хворого, незалежно від скарг.

- Прийняти до уваги можливість зв’язку між ураженням шкіри і загальним станом внутрішніх органів та систем в організмі хворого.

- Головною метою обстеження хворого є встановлення діагнозу та призначення найраціональнішої терапії. Діагностика окремих хвороб шкіри не рівнозначна: за умови одних діагноз можливо встановити під час першого огляду хворого (наприклад, типовий псоріаз, короста, кропив’янка), у разі інших це пов’язано з суттєвими труднощами.

- Частими суб’єктивними скаргами у хворих на дерматози є свербіж, печіння, біль, парестазії та ін. Відомо також, що ступінь вираженості суб’єктивних симптомів хвороби далеко не завжди корелює з об’єктивними проявами дерматозу.

- Для встановлення діагнозу велике значення має старанно зібраний анамнез. Після вислуховування скарг хворого належить спочатку хоча б поверхово оглянути його – це дає можливість інколи відразу встановити або передбачити діагноз, а для підтвердження його лікар проводить із хворим цілеспрямовану бесіду.

- Необхідно з’ясувати давність захворювання шкіри, пору року його виникнення (весна, зима, літо, осінь), як починалася хвороба і як вона розвивалася, можливу причину її виникнення, наявність або відсутність такої чи подібної хвороби у близьких родичів.

- Треба звернути увагу на умови побуту й характер праці хворого, щоб з’ясувати роль зовнішніх, зокрема професійних, чинників виникнення захворювання.

- Методика обстеження осіб, хворих на дерматози та венеричні хвороби, має свою специфіку. Вона полягає насамперед у тому, що в дерматовенерологічній практиці досить часто перевага надається візуальному огляду. Існує ряд головних правил проведення візуального огляду хворих. Огляд осіб із шкірними захворюваннями належить проводити в теплому приміщенні (18—20 °С) при достатньому, краще денному, освітленні без прямих сонячних променів. Необхідно також оглядати весь шкірний покрив та слизові оболонки, оскільки хворі часто фіксують увагу лікаря на ураженнях, що їх найбільше турбують, не помічаючи інших змін шкіри, які можуть мати суттєве чи навіть вирішальне значення для встановлення діагнозу. Ознаками свербежу с численні розчухування на шкірі, зточеність вільних країв нігтів рук, а також особливий блиск нігтів на руках, що виникає від постійного тертя.

- Під час загального огляду звертають увагу на колір шкіри (блідий—у разі анемії,жовтий—у разі гепатиту тощо), характер її малюнка, тургор, вологість (потовиділення), масність (саловиділення), стан придатків шкіри та ознаки раніше перенесених хвороб (рубці, пігментні плями тощо). Захворювання шкіри та слизових оболонок проявляються, як правило, об'єктивними ознаками, що мають назву морфологічних елементів. Морфологічні елементи висипів на шкірі поділяють на первинні, тобто такі, що виникають на здоровій до того шкірі, і вторинні, які з'являються на місці первинних унаслідок подальшої їх трансформації.

- До первинних морфологічних елементів відносяться: 1) пляма, 2) пухир, 3) міхур, або пузир, 4) міхурець, 5) гноячок, 6) вузлик, 7) горбик, 8) вузол.

- До вторинних елементів висипки належать: 1) вторинна пляма, 2) лусочка, 3) ерозія, 4) виразка, 5) кірка, 6) тріщина, 7) екскоріація, 8) рубець, 9) вегетація, 10) ліхеніфікація (ліхенізація).

Засвоїти спеціальні дерматологічні та допоміжні методи обстеження хворих на дерматози:

- Методом пальпації можна з'ясувати консистенцію елементів, підвищеність над рівнем шкіри, глибину залягання; торкаючись поверхні елемента пучкою вказівного пальця, визначають стан поверхні елемента і вогнища ураження.

- Метод вітропресії (діаскопії) —під час притискання до елементів предметного скла або шпателя з оргскла можна відрізнити еритематозне забарвлення від геморагічного, виявити телеангіектазії, викликати симптом «яблучного желе»—характерної ознаки туберкульозного вовчака тощо.

- Процеси лущення вивчають шляхом зішкрібуванпя лусочок нігтем або скальпелем — це дає можливість уточнити характер лущення (пухке—за умови паракератозу, важке відокремлення лусочок—у разі гіперкератозу), а також виявити невидимі під час звичайного огляду зміни в епідермісі (наявність прихованих пухирців у глибині епідермісу). Методом зішкрібування предметним склом у вогнищі ураження можливо виявити підвищену ламкість капілярних судин у поверхневих шарах дерми, що проявляється точковими або дифузними крововиливами. Зіскрібуванням визначають також болісне чи безболісне відокремлення лусочок, що теж важливо для встановлення діагнозу (біль у разі дискоїдної форми червоного вовчака, відсутність болю у разі псоріазу тощо).

- Інфекційну природу дерматозів можна уточнити, використовуючи бактеріологічні дослідження (посіви) патологічного матеріалу. Залежно від характеру інфекційного процесу у шкірі матеріалом можуть служити волосся, нігті, лусочки, вміст пухирців, гноячків, секрет із ерозій, виразок, кров хворих. У складних випадках, коли діагноз установити досить важко через значну схожість висипів за умови багатьох дерматозів, доводиться вирішувати питання діагнозу методом гістологічного дослідження шматочка ураженої шкіри (біопсія).

- Під час діагностики ряду дерматозів, у патогенезі яких важливу роль відіграють аутоімунні механізми, в останній час використовують імунологічні методи дослідження (пряма й непряма реакція імунофлуоресценції, титр комплементу тощо).

- Для уточнення діагнозу дерматозу, у разі якого передбачається алергічна природа виникнення останнього, закономірно скористатися методом тестів (шкірних проб), що дозволяють виявити підвищену чутливість шкіри до певних алергенів (хімічних речовин, бактеріальних алергенів, продуктів харчування тощо), а також реакціями бластної трансформації лімфоцитів, реакції дегрануляції базофілів тощо. Розрізняють аплікаційні (нашкірні), скарифікаційні (у разі яких порушується епідерміс) та інтрадермальні (внутрішньошкірні) тести. У дерматологічній практиці найчастіше використовують аплікаційний тест із застосуванням крапельного та компресного методів. При постановці проби крапельним методом на здорову зовні шкіру, як правило, на шкіру живота, наносять по одній краплі розчину досліджуваної речовини в етиловому спирті в різних концентраціях. Спирт згодом випаровується, а розчинена в ньому речовина залишається. Реакцію враховують через 24-48 год. Компресний метод полягає у тому, що передбачуваний алерген, розчинений або розмішаний у воді в мінімальній кількості й концентрації, накладають на шкіру у вигляді компресу. З цією метою складений у декілька шарів шматочок марлі розміром 22 см, змочений відповідним алергеном, прикладають до шкіри згинальної поверхні передпліччя або плеча. Марлю накривають тонким целофаном трохи більшого розміру, фіксують на шкірі липким пластирем і прибинтовують. Реакцію враховують через 24 год, іноді – через 48 год. У разі застосування як крапельного, так і компресного методу позитивна реакція у різних хворих характеризується різною інтенсивністю – від почервоніння шкіри до почервоніння з набряком і навіть з утворенням пухирців і пухирів.

- Для одних захворювань характерним є білий (нейродерміт, свербець тощо), для інших – червоний дермографізм (екзема, псоріаз тощо). Інколи використовують метод дослідження реактивності шкіри, що має назву мязово-волоскового рефлексу. Для цього шкіру подразнюють шпателем, і на лінії цього подразнення виникає своєрідна шорсткість шкіри, зумовлена її підвищенням через 5-10 с. Характерно, що даний рефлекс відсутній у разі іхтіозу.

- Важливо зазначити, що під час обстеження хворих на дерматози необхідно досліджувати не тільки шкіру й слизову оболонку, але й весь організм у цілому: центральну та периферичну нервову систему, внутрішні органи, серцево-судинну, ендокринну й кровотворну системи, обмінні процеси тощо, патологія яких відіграє важливу роль у патогенезі дерматозів. У звязку з цим у дерматовенерологічній практиці, крім клініко-морфологічного обстеження хворого, широко застосовують загальні й спеціальні лабораторні дослідження. До загальних відносять дослідження крові (гемограма, ШОЕ), аналіз сечі, шлункового вмісту, жовчі, калу тощо. Залежно від показань проводять також біохімічні, серологічні, бактеріологічні та бактеріоскопічні дослідження, тобто використовується великий арсенал сучасних методів дослідження.