Використання отоскопа

Необхідні засоби:

1. Отоскоп.

2. Набір синтетичних лійок.

Останнім часом все шир­ше для дослідження вуха зас­тосовують спеціальний прист­рій – отоскоп (рис.21), який дозволяє оглянути зовнішній слуховий хід та барабанну перетин­ку без лобного рефлектора. Отоскоп об'єднує у собі дже­рело світла разом із змінною вушною лійкою та лупою, що знаходяться на держальці отоскопа, після натискування на кнопку вмикається мініатюрна лампочка, світло від якої через призму та лійку потрапляє у зовнішній слуховий хід і освітлює структури вуха. Дослідник дивиться через широкий отвір отоскопа, який закритий збільшувальним склом, що дозволяє більш де­тально вивчити особливості будови.

Недоліком використання отоскопа є те, що при огляді од­ночасні маніпуляції у просвіті зовнішнього слухового ходу утруднені.

Отомікроскопія - метод дослідження вуха за допомогою операційного мікроскопа, який має в собі автономне джерело світла та оптику, що може збільшувати зображення об'єктів дослідження в 5-32 рази (рис. 7). Цей метод дає змогу дуже детально огляну­ти структури середнього та зов­нішнього вуха (фокусна відстань - 200 мм) і застосо­вується для проведення хірур­гічних втручань не тільки на вусі, але й на порожнині носа та гортані. В останньому випадку фокусну відстань мікро­скопа збільшують до 400 мм.

Рис. 7. Отомікроскопія (О.О.Кіцера, 1993)

Рухомість барабанної пе­ретинки визначають за допомогою пневматичної лійки Зігле (рис.8), яка має збоку відвід для з'єднання через трубку з гумовим балоном. Діаметр пневматичної лійки вибирають такий, щоб герметично перекрити зовнішній слуховий хід. Правою рукою лійку щільно вводять у слуховий хід, а лівою - періодично натискають на гумовий балон, чим ущільнюють та розріджу­ють повітря у зовнішньому слуховому ході. Такі зміни тиску викликають коливання барабанної перетинки. Ці рухи спос­терігають через збільшувальне скло, що міститься в широкому отворі лійки і в слуховому ході. Це викликає коливання барабанної перетин­ки, а з нею і рух усього ланцюга слухових кісточок.

1 – отоскоп 2 – вушна лупа 3 – набір лійок Зігле 4 – тріскачка Барані

Рис. 8. Отоскоп, вушна лупа, набір лійок Зігле, тріскачка Барані

Найслабший ефект можна отримати шляхом самомасажу: хворий вводить вказівний палець у однойменний слуховий хід і ритмічними рухами викликає коливання тиску в зовнішньому слуховому ході, спричиняючи цим коливання барабанної перетинки і слухових кісточок.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ ШЕПІТНОЮ І РОЗМОВНОЮ МОВАМИ

Дослідження функції слухового аналізатора проводять за допомогою “живої” мови, камертонів, аудіометрії, умовних та безумовних рефлексів. Всі дослідження слуху діляться на психоакустичні та об’єктивні. Психоакустичні методи базуються на реєстрації суб’єктивного слухового відчуття обстежуваних. Об’єктивні методи ґрунтуються на реєстрації біоелектричних відповідей слухової системи на акустичні сигнали.

ПСИХОАКУСТИЧНІ МЕТОДИ

Найбільш природним критерієм стану слухової функції є сприйняття розмовної мови. Відстань, з якої досліджуваний сприймає, тобто розбірливо чує мову, є показником гостроти слуху.

Нормальне вухо сприймає шепітну мову в середньому на відстані 6-7 м. При цьому шепіт, що складається з низьких звуків, - на відстані 5 м, а з високих звуків – до 20 м.

Існує два методи дослідження слуху мовою:

1. Звичайний, при якому лікар вимовляє шепітною чи розмовною мовами слова, числа, речення.

2. Мовна аудіометрія, детальніше на якій ми зупинимось далі.

При дослідженні шепітною мовою необхідно притримуватись певних умов:

1. В кімнаті, де проводиться дослідження, повинна панувати повна тиша.

2. Шепітній мові необхідно надати певну гучність. Це досягається тим, що слова вимовляються за допомогою резервного повітря, що залишається в легенях після спокійного видиху. У цьому випадку сила голосу не перевищує 35-40 дБ.

3. Пацієнт не повинен дивитись на лікаря, що проводить дослідження. Робиться це для того, щоб пацієнт не читав слова з губ лікаря.

4. Вухо, що досліджується, повинно бути повернуте до лікаря; інше вухо щільно закривається пальцем, для того, щоб виключити можливість переслуховування.

Гучність шепітної та розмовної мови коливається не тільки в різних людей, але й у однієї й тієї ж особи. Розбірливість сприйняття мови залежить також від дикції лікаря.

За відсутності або за умови зниження сприйняття шепітної мови переходять до дослідження сприйняття розмовної мови. При тяжких формах приглухуватості та глухоти використовують голосну мову та крик. Результати дослідження записують цифрами в метрах, а якщо слух менше 1м, то в десятих метра – 0,1..., 0,3...,0,5м.

В разі захворювання звукопровідного апарату співвідношення гостроти слуху розмовної та шепітної мови становить 15:1; при захворюванні звукосприймального апарату – 30:1.

ДОСЛІДЖЕННЯ КАМЕРТОНАМИ

Камертональні дослідження слуху є простими, доступними методами, що не потребують складного обладнання та спеціально підготовленого персоналу.

Камертон – це простий музичний інструмент, що звучить тоном певної частоти (рис.14). Всі камертони позначають буквами латинської абетки. Камертони, що застосовуються в отіатрії, зазвичай налаштовані на ноту “до”, тому позначаються латинською буквою “С” (літерне позначення ноти “до” в музиці) та індексом, що вказує на частоту звучання камертону. Так, камертон С₁₂₈ – це низькочастотний камертон, що продукує звукові коливання з частотою 128 Гц.

	1 – низькочастотні камертони 2 – високочастотні камертони
Рис. 14. Набір камертонів

Ніжки камертона приводять у максимальне коливання та підносять якомога ближче до отвору зовнішнього слухового ходу. За допомогою секундоміру визначають час, протягом якого пацієнт чує звук камертона. Порівняння цього часу з середньою кількістю секунд, протягом яких цей же камертон чують люди з нормальним слухом (паспорт камертона), дозволяє свідчити про ступінь зниження слуху.

При дослідженні слуху на одне вухо звуками високої частоти необхідно виключити можливість переслуховування іншим вухом. Цього можна досягти, заткнувши вухо ваткою, змоченою в олії, при тій умові, якщо різниця між гостротою слуху на обидва вуха не дуже велика. При різкому зниженні слуху на одне вухо, для виключення переслуховування, інше вухо необхідно заглушити тріскачкою Барані. Низькочастотні камертони не переслуховуються, тому закривати інше вухо не потрібно.

Якщо камертон, що звучить, тримати біля вуха без перерви, то тривалість його сприйняття буде значно менша, ніж якщо камертон періодично віддаляти від вуха. Це пояснюється адаптацією органу слуху. При дослідженні слуху необхідно періодично віддаляти камертони від слухового ходу. Низькочастотні камертони можна віддаляти на невелику відстань (5-10 см), а високочастотні – на значну (1 м і більше).

Дослід Вебера

Методика проведення: до середини тімені приставляють ніжку низькочастотного камертона, що звучить (рис.15). Розповсюдження звуку по черепу звичайно відбувається однаково в обидва боки, а при однаковому стані органу слуху на обидва вуха немає різниці в гучності сприйняття і тому звук проектується на середину голови.

Рис. 15. Техніка проведення досліду Вебера

При однобічному враженні звукопровідного апарату звук латералізується в хворе вухо. Пояснюється це тим, що створюються більш сприятливі умови для сприйняття звуків, що передаються через кістку: зменшується маскування зовнішнім шумом, посилюється резонанс звуків, що доставляються через кістку в барабанну порожнину.

При двобічному враженні звукопровідного апарату латералізація відбувається в вухо, що чує гірше.

При однобічному враженні звукосприймаючого апарату звук у досліді Вебера латералізується в здорове вухо. В цьому випадку умови маскування, резонансу в обох вухах однакові, доставка звуку також однакова, латералізація в вухо, що краще чує, пояснюється тим, що звук цим вухом сприймається голосніше.

При враженні звукопровідного апарату – латералізація звуку в хворе вухо При враженні звукосприймаючого апарату – латералізація звуку в здорове вухо

Результати досліду Вебера скорочено відмічаються W(латералізований вправо),W (латералізований вліво), W(латералізації немає).

Дослід Рінне

Цей дослід заснований на тому, що в нормі звук краще сприймається через повітря, ніж через кістку. При деяких захворюваннях вуха це співвідношення може змінитись. Дослід Рінне полягає в порівнянні кісткової та повітряної провідностей.

Методика проведення: камертон, що звучить, прикладають ніжкою до соскоподібного відростка; звук сприймається протягом певного періоду часу. Коли досліджуваний перестає чути звук камертона, останній підносять до слухового ходу (рис.16).

Рис. 16. Техніка проведення досліду Рінне

При нормальному слуху чи враженні звукосприймаючого апарату досліджуваний ще бути чути звук камертона певний проміжок часу. При враженні звукопровідної системи пацієнт не буде чути камертон, піднесений до слухового ходу, тобто повітряна провідність менше кісткової. Результати досліду Рінне позначають “R+” або “R-“.

При враженні звукопровідного апарату – дослід Рінне негативний При враженні звукосприймаючого апарату – дослід Рінне позитивний

Дослід Швабаха

Досліджується тривалість кісткового проведення при розташуванні ніжки камертона на соскоподібному відростку.

Методика проведення: камертон, що звучить, прикладають ніжкою до основи соскоподібного відростка. Заміряють час в секундах, протягом якого досліджуваний чує звук камертона. Порівнюється з паспортними даними камертона (рис.17).

Рис. 17. Техніка проведення досліду Швабаха

При враженні звукосприймаючого апарату дослід вкорочений, при враженні звукопровідного – подовжений. Результати досліду відмічаються в секундах. Наприклад, Sch17”, Sch 22”.

При враженні звукопровідного апарату – дослід Швабаха подовжений При враженні звукосприймаючого апарату – дослід Швабаха вкорочений

За допомогою камертональних проб можна провести диференційну діагностику вражень звукопровідної та звукосприймаючої систем (таблиця 1).

Таблиця 1

Результати камертонального дослідження при різних функціональних станах слухового аналізатора

Назва проби	Стан слухового аналізатора
	Норма	Враження звукопровідного апарату	Враження звуко-сприймаючого апарату
Дослід Вебера	латералізації немає	латералізація в хворе вухо	латералізація в здорове вухо
Дослід Швабаха	відповідає паспортним даним камертонаІ	подовжений	вкорочений
Дослід Рінне	позитивний	негативний	позитивний

АУДІОМЕТРІЯ

Досконалішим методом перевірки слуху в порівнянні з камертональним дослідженням є аудіометрія. Це дослідження слуху за допомогою електронної апаратури. Всі види аудіометрій поділяються на два основних типи:

І. Суб’єктивна аудіометрія – при якій результат залежить від відповідей обстежуваного. До цих методів відносяться:

• Тональна порогова аудіометрія.

• Тональна надпорогова аудіометрія.

• Мовна аудіометрія.

• Визначення слухової чутливості до ультразвуків.

ІІ. Об’єктивна аудіометрія.

Перевагами аудіометричного методу обстеження є виключення переслуховування звуків вухом, що чує нормально, при подачі акустичних сигналів у вухо, що чує погано. У таких випадках виконують маскування вуха, що краще чує, тонами чи шумом аудіометра інтенсивністю 70-85 дБ.

Аудіометр (рис.19) складається з таких основних частин: електроакустичного генератора різних акустичних сигналів, атенюатора – регулятора гучності; випромінювача звуків, який трансформує електричні сигнали в акустичні за допомогою передачі звукових коливань через повітряні мікрофони та кістковий вібратор до досліджуваного.

Рис. 19. Зовнішній вигляд тонального аудіометра

Тональна порогова аудіометрія

Метод призначений для дослідження порогів слухової чутливості до тонів фіксованих частот. Змінюючи частоту та силу звуку, дослідник визначає поріг сприйняття тону (мінімальна інтенсивність акустичного сигналу, за якої виникає перше відчуття звуку). У разі появи звуку досліджуваний сигналізує про це натисканням на виносну кнопку аудіометра, при цьому на табло аудіометра запалюється сигнальна лампочка і дослідник відмічає мінімальну гучність, при якій пацієнт чує звук даної частоти. Таким чином визначаються пороги гучності для всієї частотної шкали аудіометра (від 125 Гц до 10000 Гц). Спочатку визначають пороги сприйняття тонів, переданих по повітрю (повітряна провідність); далі – тонів, переданих по кістці (кісткова провідність).

Результати досліджень заносять на бланк, де графічно показують дані повітряної (малюють суцільною лінією) та кісткової (штрих-пунктирна лінія) провідностей. Таке графічне зображення стану слуху називається аудіограмою. На осі абсцис в аудіограмі позначається частота звуків (від 125 Гц до 10кГц); на осі ординат – гучність в дБ (децибелах). Дані гучності на аудіограмі визначають втрату слуху в децибелах. Тобто для того, щоб пацієнт почув хворим вухом той чи інший звук, який чує нормальне вухо, цей звук треба підсилити на визначену кількість децибел.

При цьому нульовий рівень гучності на аудіограмі не свідчить ні про повну тишу, ні про повну глухоту. Це контрольний рівень, який характеризує нормальний слух на весь спектр частот. Застосовують його для порівняння слуху пацієнта на звук певної частоти із нормальним слухом на дану частоту (нульовий рівень).

Для того, щоб прочитати аудіограму, необхідно врахувати наступні моменти:

1) розташування кривих повітряного та кісткового проведення відносно нульової лінії;

2) конфігурацію кривих (низхідний тип, висхідний тип, горизонтальний);

3) розташування кривих відносно одне одного – чи має місце кістково-повітряний розрив.

Результати тональної порогової аудіометрії показані на рис.20, 21, 22.

Вважається, що слухові пороги до 20 дБ знаходяться в нормальному слуховому діапазоні. При підвищенні порогів до 20-40 дБ – констатують легку ступінь зниження гостроти слуху, 40-60 дБ – середню, 60-80 дБ – важку ступінь приглухуватості, 80 дБ і більше - глухота.

Рис. 20. Тональна порогова аудіограма при враженні звукопровідного апарату 1.Підвищення порогів для звуків, переданих по повітрю; пороги при кістковому проведенні не змінені. Тобто має місце кістково-повітряний розрив. 2. Крива повітряного проведення має висхідний характер (гірше чує звуки низької частоти). Рис. 21. Тональна порогова аудіограма при враженні звукосприймаючого апарату 1. Кістково-повітряний розрив відсутній – підвищені пороги сприйняття для звуків, переданих по повітрю і по кістці. 2. Криві мають низхідний характер (гірше чує звуки високої частоти). Рис. 22. Тональна порогова аудіограма при комбінованому враженні 1. Наявний кістково-повітряний розрив – підвищенні пороги повітряного сприйняття звуків низької частоти. 2. Низхідний тип кривих – підвищення порогів сприйняття звуків високої частоти, переданих як по повітрю, так і по кістці.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ У ДІТЕЙ

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ У НОВОНАРОДЖЕНИХ

ТА У ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ

Реакцію на звук в цьому віці можна визначити по безумовним та умовним рефлексам.

Використовується такі безумовні рефлекси:

Ауропальпебральний (рефлекс Бехтєрєва) – у відповідь на гучний звук повіки дитини стуляться або ж будуть кліпати з більшою, ніж звичайно, частотою.

Ауропупілярний (рефлекс Шуригіна) – у відповідь на гучний звук зіниці немовляти звузяться, а потім, при затиханні звуку, повільно розширяться.

Раннім рефлексом на слуховий подразник є рухове збудження. До 6 місяців стає вираженим рефлекс локалізації звука – поворот голови в напрямку джерела звука. В 5-7 місяців дитина починає гулити (створює співучі та гортанні звуки), але у глухих дітей ці звуки немелодійні та монотонні.

Для визначення наявності слуху у дітей використовується електроенцефалографія при інтенсивному шумовому подразненні під час сну, а також плетизмографія (реєстрація змін просвіту периферичних судин), пневмографія (реєстрація зміни ритму дихальних рухів) у відповідь на рухове подразнення.

Використання умовних рефлексів:

При створенні тимчасового зв’язку між умовним (звук) і безумовним подразником один звук може викликати ту чи іншу реакцію. Якщо направити на око тонкий струмінь повітря, дитина почне кліпати повіками. Поєднання цього подразника із звуковою дією виробляє умовний мигальний рефлекс на той чи інший звук. Для отримання умовного рефлексу на звук можна поєднувати годування дитини із звуковою дією. Відповідний звук обумовлює смоктальні та ковтальні рухи, слиновиділення.

Все більше значення в діагностиці приглухуватості в дітей набуває визначення акустичного імпедансу середнього вуха, а також реєстрація слухових викликаних потенціалів.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ В ДІТЕЙ ВІКОМ ВІД 2 ДО 4 РОКІВ

Дослідження слуху в дітей переддошкільного та молодшого дошкільного віку має певні труднощі. Лікар повинен поступово завоювати довіру дитини. В цьому віці при дослідженні слуху необхідно застосувати таку умовнорефлекторну методику, яка базувалась би на позитивних реакціях дитини.

Застосовується ігрова аудіометрія.

За методикою Неймана на досліджуване вухо надягають навушник, що з’єднується з аудіометром, який, в свою чергу, з’єднується з пристроєм, що проектує на екран різні картинки. Коли дитина натискає кнопку, одночасно з подачею звука в навушник на екрані з’являється картинка. У дитини виробляється умовний рефлекс: по звуковому сигналу вона натискає кнопку, що включає проекційний апарат. Одне натискання на кнопку без подачі звукового сигналу не викликає появи нової картинки на екран. Дослідження починається з більш сильних звуків і поступово доходить до порогових величин.

Ігровий аудіометр Лесака: в “зачарованій” хатинці знаходяться люди, тварини, машини. Дитина може їм допомогти, якщо натисне “чудову” кнопку, після того як почує звук в надягнутий на її вуха телефон. Якщо крику не чути, значить мешканці хатинки сплять і будити їх не слід. Таким чином, можна визначити найменшу інтенсивність, при якій дитина чує звук, натискає на кнопку і звільнює фігурку. Натискання на кнопку супроводжується відкриттям вікна хатинки та появою відповідної фігурки. Для кожного тону підібрана така фігурка, яка б викликала у дитини певні звукові асоціації: тону 64Гц відповідає ведмідь, 128 Гц – слон, 256 Гц – горніст, 512 Гц – автомобіль, 1024 Гц - локомотив, 4096 Гц – пташка, 8192 Гц – миша. Іграшка “звільнюється” тільки при натисканні кнопки після появи звуку в телефоні.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ В ДІТЕЙ ВІКОМ ВІД 5 ДО 8 РОКІВ

Дитині такого віку можна проводити дослідження слуху за допомогою мови. При цьому визначають слух на шепітну та розмовну мову. Застосовують також ігрову аудіометрію.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛУХУ В ДІТЕЙ СТАРШЕ 8 РОКІВ

Проводять усіма тими методами, що у дорослих.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ВУХА

Рентгенологічне дослідження вуха в багатьох клінічних випадках є дуже важливою складовою діагностичного алгоритму, що визначає вибір лікувальної тактики. Оглядові рентгенограми черепу непридатні для оцінки вуха, оскільки при виконанні оглядової рентгенографії порожнини вуха накладаються одна на одну, що не дає можливості оцінити складну будову кісткових структур скроневої кістки. Існує декілька проекцій, які використовуються при обстеженні. Найбільш розповсюдженими є три проекції, які взаємно доповнюються і дають змогу досить вичерпно характеризувати всі елементи середнього вуха. Це бічна проекція Шюллера, аксіальна проекція Майєра та скісна проекція Стенверса. Яку б проекцію не обрав дослідник, він повинен виконати рентгенограми обох скроневих кісток, щоб врахувати індивідуальні особливості будови середнього вуха кожного пацієнта і порівняти зміни на боці патологічного процесу з нормальними структурними елементами скроневої кістки на боці здорового вуха.

Найчастіше виконують рентгенографію соскоподібних відростків у скронево-барабанній або бічній проекції за Шюллером (рис. 27). Ця проекція дає повну можливість оцінки соскоподібного відростку (рис.28, 29), при цьому добре видно структуру самого відростку, а також борозну сигмовидного синусу, що важливо для отохірурга (можливе близьке розташування сигмовидного синусу). Рентгенограму за Шюллером вважають правильно виконаною, якщо в центрі видно тінь піраміди, а попереду від неї – скронево-нижньощелепний суглоб. Вище і позаду від суглоба концентрично визначаються отвори зовнішнього і внутрішнього слухового ходів, які накладаються один на другий. Якщо ці отвори взаємно не наклались, укладка не була правильною.

Рис. 27. Укладка голови при рентгенографії за Шюллером (кут А=30)