Злоякісні пухлини гортані

Серед усіх злоякісних пухлин верхніх дихальних шляхів рак гор­тані зустрічається найчастіше. Чинниками розвитку новоутворення є тривале подразнення гортані хімічними речовинами, алкоголь, паління, голосове перенапруження тощо. Як правило, нормальна тка­нина не перероджується в злоякісну. Цьому передують передракові за­хворювання гортані (папіломи, дискератози слизової оболонки—лейкоплакії та пахідермії, фіброма на широкій основі, хронічний гіперпластичний ларингіт).

Клініка. За місцем росту пухлини розрізняють вестибулярну ло­калізацію раку в разі розміщення в присінку гортані, рак середнього відділу — за умови ураження голосових складок, та рак підскладкового простору. За характером росту розрізняють дві основні форми ракової пухлини гортані: екзофітну та ендофітну. Екзофітний ріст пухлини відбувається від поверхні слизової оболонки назовні, у бік просвіту гортані, спричиняючи його звуження. Стеноз гортані швидше за все розвивається внаслідок екзофітного росту пухлини голосових складок. Така пухлина, як правило, є щільною, має горби­сту поверхню, у пізніх стадіях стає виразкою. Колір пухлини може бути білим, сірим, блідо-рожевим, червоним. Ця форма пухлини частіше зустрічається на голосових складках та у вестибулярному відділі гортані. Ендофітний ріст пухлини найчастіше спос­терігається в підскладковому відділі гортані. Пухлина проростає в глибину тканин, інфільтрує їх, при цьому слизова оболонка гортані нерідко зберігається. Часто зустрічається змішана форма раку — екзоендофітна. Клінічний перебіг та прогноз екзофітної форми раку більш сприятливі, ніж ендофітної. За гістологічною будовою ракові пухлини гортані належать до переважно плоскоклітинних ороговілих. Це зумовлено наявністю острівців плоского епітелію на слизовій оболонці гортані, а також метаплазованих ділянок циліндричного епітелію, що виникає за умови деяких патологічних станів, звідси можливе виникнення плоскоклітинного раку.

Поширення ракової пухлини в гортані та за її межами багато в чому пов'язане з розподілом рихлої клітковини та жирових прошарків, а та­кож з наявністю лімфатичних шляхів гортані. Найуразливішим для по­ширення ракового процесу є вестибулярний відділ гортані та перед-надгортанний простір — ділянка, найбагатша на рихлу клітковину та жирову тканину. У нижньому відділі гортані цієї тканини менше, а найменша її кількість — у ділянці голосових складок. Своєрідна будо­ва надгортанного хряща, велика кількість змішаних слизових залоз у рихлій клітковині підслизового шару, надзвичайно розвинені лімфачні зв'язки з горлом, коренем язика, переднадгортанниковим про­стором та лімфовузлами шиї сприяють швидкому перерозподілу пух­лини на протязі, частіше в бік горла та переднадгортанниковий простір. Ці особливості архітектоніки гортані та її лімфатичних шляхів зумовлюють значне та раннє метастазування ракової пухлини присінка гортані. За наявності раку нижнього відділу гортані метаста­зування спостерігається рідше і в пізніші терміни. За наявності раку го­лосових складок метастазування спостерігається лише в разі значного простору, ураженого патологічним процесом.

Ріст та метастазування пухлини перебувають у прямій залеж­ності від її диференціації. Більш диференційована пухлина росте повільніше, більш рідко і значно пізніше метастазує. Плоскоклітинний неороговілий малодиференційований рак поши­рюється швидко та рано метастазує, тоді як плоскоклітинний оро­говілий диференційований рак росте повільно і метастазує в пізній період. Слід зазначити, що метастазування залежить не тільки від диференціації злоякісної пухлини, екзоабо ендофітного росту та локалізації, але й від віку хворого, наявності вторин­ної інфекції, різних втручань (біопсія, діагностичні маніпуляції, неправильне харчування тощо).

У молодому віці ріст і метастазування пухлини відбуваються наба­гато швидше, ніж у похилому. Вторинна інфекція та запалення зумов­люють приплив крові, гіперемію, інфільтрацію, що прискорює ріст пухлини.

Поряд з такими характеристиками раку гортані, як локалізація по відділах, екзо- та ендофітність росту, поширення, гістологічна будова, існує клінічна міжнародна класифікація за стадіями по системі TMN, де Т (tumor — пухлина) — ступінь поширення первинного процесу, N (nodulus — вузол) — ступінь ураження метастазами регіонарних лімфовузлів, М (metastasis — метастаз) — віддалені метастази. Пер­винна пухлина характеризується таким чином: Т₁ — пухлина, обмежена однією анатомічною частиною гортані; Т₂ — пухлина повністю зай­має одну анатомічну частину і доходить до її меж; Т₃ — пухлина поширюється за межі однієї анатомічної частини; T₄ — пухлина поши­рюється (проростає) за межі гортані. Ураження регіонарних лімфо­вузлів раком має таку клінічну оцінку: N₀ — вузли не збільшені і не па­льпуються, N₁ — спостерігаються збільшені вузли з одного боку, мають схильність щодо зміщення; N₂ — пальпуються збільшені од­нобічні фіксовані або двобічні вузли, котрі зміщуються; N₃ — двобічні збільшені фіксовані лімфовузли або з одного боку великі пакети вузлів, які проростають у прилеглі тканини.

На основі таких критеріїв рак гортані розподіляється за стадіями: І — Т₁М₀М₀; II — Т₁М₁М₀ або Т₂М₀М₀; III — Т₁N₂М₀ або Т₂N_1-3М₀, або Т_3-4N₀М₀; IV — Т_1-3N₃M₀ або Т_1-3N_0-3М.

Клінічні прояви злоякісних новоутворень гортані різноманітні і за­лежать насамперед від локалізації та поширення ураження, а також від форми росту пухлини.

Перебіг новоутворень вестибулярного відділу гортані порівняно тривалий час безсимптомний і нерідко в разі значного поширення пухлинного процесу у хворих виникає відчуття незручності, захлинання та біль під час ковтання. Безсимптомність клінічного перебігу призводить до того, що в разі надскладкової локалізації ураження значно більша кількість хворих звертається до лікаря з уже пошире­ними процесами.

Якщо уражені голосові складки, головним і раннім симптомом є стійка прогресуюча хрипота, яка в міру збільшення пухлини поси­люється і переходить у афонію. За наявності інфільтрації передньої комісури хворих часто турбує постійний кашель. У разі поширення в товщу складки або в черпакуватий хрящ виникає виражена ох­риплість аж до афонії та захлинання під час вживання їжі, особливо рідкої.

Пухлини голосових складок діагностуються, як правило, досить рано, оскільки хрипота з'являється навіть у разі невеликих їх розмірів.

Для новоутворень, які локалізуються в підскладковому про­сторі, характерне прогресуюче утруднення дихання. У разі подаль­шого збільшення розмірів пухлини та переходу її на голосову склад­ку приєднується хрипота. Остання особливо помітна за умови глибокої інфільтрації тканин та нерухомості ураженої половини гортані.

За умови збільшення пухлини гортані виникають спільні для всіх локалізацій симптоми: кашель зі значним вмістом мокротиння, іноді з домішками крові в ньому, смердючий запах з рота за рахунок виразковості та інфікування пухлини, біль з однобічною іррадіацією у вухо. У разі значних пухлинних уражень змінюється конфігурація хрящів гортані.

Таким чином, стійка дисфонія, відчуття незручності та біль під час ковтання є головними клінічними проявами злоякісних пухлин гор­тані. Вони завжди мають насторожити лікаря, до котрого вперше звер­нувся пацієнт із подібними скаргами. Боротьба за раннє виявлення зло­якісних пухлин є, по суті, боротьба за життя хворого, тому що рак у ранніх стадіях добре піддається лікуванню. Розпізнавання злоякісних пухлин гортані полягає в правильній оцінці даних анамнезу, огляду та пальпації, інструментальних методів дослідження, а також рентгено­логічного та морфологічного досліджень.

Під час розмови з хворим важливо врахувати особливості скарг та клінічні прояви захворювання. Так, наявність незручності та болю під час ковтання, особливо з однобічною іррадіацією у вухо, дає мож­ливість передбачити наявність пухлини в надскладковому або середнь­ому відділах гортані з інфільтрацією прилеглих тканин. Постійна хрипота свідчить про ураження середнього відділу. Афонія та захлинан­ня —основні симптоми, які вказують нате, що одна половина гортані є нерухомою. Наростаюче утруднення дихання свідчить про наявність патології в підскладковому відділі гортані.

Важливе значення має визначення стану лімфовузлів шиї з метою виявлення їх метастатичного ураження.

Одним із головних етапів обстеження хворого є непряма ларинго­скопія, котра в більшості хворих дозволяє визначити наявність пухли­ни гортані. Остання може проявлятися або у вигляді дрібногорбистих екзофітних розростань, або інфільтратом без чітких меж, який часто буває виразковим. Тканини, що оточують пухлину, як правило, розрихлені. Слизова оболонка може бути пастозною чи набряклою, що залежить від поширення ураження та супутніх запальних явищ. У деяких хворих спостерігають набухання та асиметрію однієї або обох ямок надгортанника, можливе його відтиснення назад, яке утруднює огляд передніх відділів гортані.

Значне місце в обстеженні хворих на рак гортані займає мікрола-рингоскопія, котра є високоінформативним методом у дифе­ренціальній діагностиці та для уточнення меж ураження.

Рентгенологічна картина раку гортані зумовлена стадією захворю­вання та локалізацією пухлинного процесу. На рентгенограмі, яку ви­конано в бічній проекції, і на прямих томограмах пухлини надгортан­ника дають горбисту тінь. Якщо уражені шлуночкові складки, рентгенологічне визначають інтенсивну горбисту тінь, яка свідчить про їх збільшення та Деформацію. Ранньою рентгенологічною ознакою раку голосових складок є збільшення або стовщення їх тіні. У разі збільшення пухлини Можлива її виразковість із дефектом тканини, зву­ження, деформація чи повна відсутність одного з гортанних шлу­ночків, інфільтрація підскладкового відділу. Пухлини підскладкового відділу клінічно важко піддаються огляду, тому рентгенологічне дослідження посідає важливе місце у визначенні меж та поширення процесу.

Завершальним етапом комплексного обстеження хворого на рак є морфологічна верифікація діагнозу. Для цього використовують гісто­логічний та цитологічіний методи.

Лікування. Головними методами лікування раку гортані є хірургічний, променевий та комбінований. За наявності обмеженого раку вестибулярного відділу гортані І — II стадії застосовують проме­неву терапію, що зумовлено високою радіочутливістю пухлини. Хірургічний метод лікування на цих стадіях використовують в основ­ному за умови інфільтративних та змішаних форм росту пухлини в мо­лодих осіб. У хворих із поширеним раком вестибулярного відділу гор­тані (III стадія) головним методом є комбінований з використанням опромінення та операції.

У хворих на рак середнього відділу гортані виправданим є засто­сування як променевого, так і хірургічного методів лікування. Од­нак провідне місце в вікуванні раку І стадії та II стадії з екзофітною формою росту займає променеве лікування, котре дозволяє не тільки отримати тривалий регрес пухлини, але й зберегти всі функції гортані з мінімальним ризиком для хворого. У разі пошире­ного раку складкового відділу (III стадія) показане комбіноване лікування. Послідовність променевої терапії та операції може бути різною. При вираженій інфільтрації тканин з нерухомістю відповідної половини гортані, а також стенозі та явищах перихондриту на першому етапі; слід провести ларингектомію.

Пухлини, що локалізуються у підскладковому відділі гортані, ха­рактеризуються переважно інфільтративним ростом без чітких кор­донів та низькою радіочутливістю, через те у таких випадках слід застосовувати комбіноване лікування з операцією на першому етапі.

У IV стадії захворювання, коли можна виконати радикальну опе­рацію на первинному вогнищі, показане комбіноване лікування з використанням променевого та хірургічного методів. Якщо застосу­вання радикального лікування неможливе, рекомендується симпто­матична терапія, а як паліативний метод — променева чи хіміопроменева терапія.

Останніми роками в хірургії раку гортані значне місце посіли орга-нозберігаючі операції чи резекції гортані. Ці операції передбачають видалення частини гортані, ураженої пухлиною. Після цих операцій зберігається голос і дихання можливе через природні шляхи, а не через стійку трахеостому, як після ларингектомії.

Якщо уражена більша частина гортані, то вона видаляється повністю. Така операція називається екстирпацією гортані, чи ларин-гектомією. У тому разі, коли рак гортані супроводжується поодиноки­ми рухливими метастазами в регіонарні лімфовузли, то поряд з екстир­пацією гортані проводять фасціально-футлярне видалення шийної клітковини. За наявності численних малозміщуваних метастазів у регіонарні лімфовузли виконують операцію Крайля — єдиним блоком на боці ураження видаляють грудино-ключично-сосковий м'яз, додат­ковий нерв, внутрішню та зовнішню яремні вени, лопатково-під'язико­вий м'яз. Разом із цим блоком тканин видаляють уражені раковими клітинами регіонарні лімфовузли.