Злоякісні пухлини носа та приносових пазух

Злоякісні пухлини носа та приносових пазух — рак, саркома, меланома, нейроестезіобластома (рак із клітин нюхового епітелію), як правило, бувають первинними, зустрічаються частіше в чоловіків середнього та похилого віку. Ці пухлини бувають ізольо­ваними тільки на початковій стадії розвитку, потім вони порівняно швидко проростають у сусідні органи і тканини: орбіту, порожнину черепа, крилопіднебінну ямку, ротову і носову порожнини, сусідні приносові пазухи. Метастазування настає пізно, спочатку в глибоко розміщені загорлові та підщелепні лімфовузли, малодоступні для клінічного обстеження, а потім у поверхнево розміщені — шийні, які легко пальпаторно визначаються. Найчастіше (65-75%) ура­жується верхньощелепна пазуха, рідше (15-25%) — клітини решітчастого лабіринту, носова порожнина (5-10%), лобова та клиноподібна пазухи (1-2%).

Відповідно до клініко-анатомічної класифікації поширення пух­лини носа розподіляється на 4 стадії:

І — пухлина обмежена одним анатомічним відділом без кісткової деструкції, регіонарні метаста­зи не визначаються; II стадія — а) уражуються 2 анатомічних відділи з вогнищевою кістковою деструкцією, за межі носової порожнини пухлина не виходить, регіонарні метастази не визначаю­ться; б) є поодинокий метастаз на боці ураження, який легко зміщується; III стадія — а) пухли­на виходить за межі носової порожнини, регіонарні метастази не визначаються; б) є однобічний, який обмежено зміщується або багато метастазів, які зміщуються; IV стадія — а) є проростання в носову частину горла, основу черепа або шкіру обличчя з великою кістковою деструкцією, регіонарні та віддалені метастази не визначаються; б) пухлина носової порожнини будь-якого ступеня з нерухомими регіонарними або віддаленими метастазами.

На початкових стадіях розвитку пухлини носової порожнини хворі скаржаться на постійне однобічне утруднення носового ди­хання, що посилюється, слизові виділення з носа, які в подальшому стають кров'янистими і смердючими. Потім виникають носові кро­вотечі, закладання вух, оталгія. Під час риноскопії пухлина визна­чається у вигляді горбистого утворення рожевого кольору. Нерідко вона буває поліпоподібною, що є причиною помилкового діагнозу поліпозу носа. Видалення таких поліпів супроводжується значною кровотечею, що має насторожити хірурга. Пізніше пухлина пророс­тає крізь решітчастий лабіринт в орбіту, лобові, верхньощелепні па­зухи, основу черепа з розвитком відповідної симптоматики.

Перебіг злоякісних новоутворень верхньощелепної пазухи три­валий час безсимптомний, і лише в разі поширення на прилеглі тка­нини з'являються клінічні ознаки вторинного синуїту. Клінічні про­яви пухлини визначаються локалізацією та напрямком її росту. За умови розвитку пухлини на нижній стінці верхньощелепної пазухи хворі скаржаться на біль у зубах та їх патологічне розхи­тування, деформацію твердого піднебіння. Ріст пухлини на медіальній стінці пазухи призводить до виникнення сльозотечі, припухлості біля медіального кута ока, закладання відповідної полови­ни носа та гнійно-кров'янистих виділень з нього. Ураження задньої та зовнішньої стінок верхньощелепної пазухи супроводжується невралгією трійчастого нерва. У разі проростання пухлини в орбіту виникає обмежена рухливість очного яблу­ка, його зміщення, екзофтальм. За ступенем поширення пухлини та мета­стазів виділяють 4 стадії, як і при пухли­нах носової порожнини.

Первинне ураження злоякісною пух­линою лобових та клиноподібних пазух зустрічається рідко. У разі новоутворень лобових пазух відзначається головний біль у ділянці ураження. З ростом пухли­ни виникає деформація обличчя. Якщо пухлина проростає в орбіту, спос­терігається зміщення очного яблука до­низу та назовні, набряк верхньої повіки.

Для пухлин клиноподібної пазухи ха­рактерні прояви больових явищ. У разі проростання пухлини в порожнину черепа спостерігаються ознаки ураження черепних нервів (II, III, IV, V, VI), що спричиняє зниження зору, диплопію, невралгічний біль у надорбітальній ділянці, відсутність рогівкового рефлексу тощо.

Діагностика злоякісних новоутворень носової порожнини та приносових пазух на ранніх стадіях має значні труднощі. Нерідко пухлини цієї локалізації проявляються симптомами риніту та синуїту. Окрім ендоскопічних методів, у діагностиці застосовуються пункція та зонду­вання пазух, звичайна та контрастна рентгенографія в різних про­екціях, томографія, КТ, МРТ, ультразвукове, цитологічне та гістологічне дослідження.

На ранніх стадіях лікування злоякісних новоутворень носової по­рожнини та приносових пазух, як правило, хірургічне. За умови поши­рених пухлинних процесів ефективне комбіноване (променеве та хірургічне) лікування. Використовується методика розщепленого опромінення у 2 етапи: після першої половини курсу променевого лікування оцінюють його результати. У разі зменшення пухлини більше як наполовину опромінення продовжують. Якщо опромінення ефекту не дає, пухлину радикально видаляють. Доступ та обсяг хірургічного втручання визначають локалізацією ураження та пере­важним напрямком росту. Для широкого висічення новоутворення но­сової порожнини та клітин решітчастого лабіринту використовують доступ за Муром, у разі пухлин верхньощелепних пазух — за Денкером, лобових пазух — за Прайсінгом. Утягування в пухлинний процес тканин орбіти чи твердого піднебіння та альвеолярного відростка верхньої щелепи допускає можливість ши­рокого хірургічного втручання з резекцією верхньої щелепи та екзентерацією орбіти. Як правило, за таких об'ємних оперативних втручань попередньо проводять двобічну перев'язку зовнішніх сонних артерій. Грубі косметичні дефекти обличчя усуваються шляхом пластичних операцій, використання індивідуальних протезів.

Хіміотерапія частіше застосовується з опроміненням та операцією. Хіміопрепарати (метотрексат, тіофосфамід, 5-фторурацил, циклофосфан) використовуються в різних поєднаннях, дозах, режимах уведення (регіонарно — внутрішньоартеріально або системно — внутрішньо­венно або всередину).

Вибір адекватного методу лікування злоякісних пухлин носової по­рожнини та приносових пазух здійснюється залежно від локалізації та поширення ураження, морфологічної структури пухлини, загального стану хворого.