ЗАОЧНИЙ ЦИКЛ / МЕТОДИЧКИ / 2 рік / онкологія / №1

9

“ЗАТВЕРДЖЕНО” на методичній нараді кафедри сімейної медицини протокол № 17б 11 березня 2013 р.
Зав.кафедри, д.мед.н., проф. С.В.Білецький

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття для лікарів-інтернів

по циклу “ Онкологія” зі спеціальності

“Загальна практика – сімейна медицина”

на тему: «Мастопатії: тактика ведення на амбулаторному етапі. Роль сімейного лікаря в проведенні заходів з профілактики, диспансеризації, реабілітації.»

(на заочному циклі)

ЧЕРНІВЦІ – 2013

І. Актуальність теми. Рак молочної залози посідає перше місце на Україні серед злоякісних пухлин у жінок. Захворюваність складає 46-49 на 100 тис. жіночого населення. Спостерігається постійне зростання частоти цього захворювання. Експериментальні дані свідчать, що при виникненню раку молочних залоз він обов’язково переходить через ряд стадійних змін. Подібні морфологічні зміни спостерігаються у жінок з різними проліферативними змінами в молочних залозах. Ті зміни відомі в клініці під назвою мастопатії або дисгормональних гіперплазії молочних залоз. Особливою формою дисгормональної гіперплазії є фіброаденома молочної залози. Мастопатії і фіброаденоми молочної залози є передраковими станами. Тому знання факторів ризику виникнення передраку і раку молочної залози (а вони мають спільну основу) є важливим для ранньої діагностики і попередженням розвитку раку молочної залози. Лікування мастопатії і фіброаденоми є профілактикою раку. Великого значення в даному аспекті набуває роз’яснювальна робота лікаря любої спеціальності серед населення.

Незважаючи на певні успіхи досягнуті в лікуванні місцево-поширеного раку молочної залози це захворювання продовжує залишатись однією з найбільш гострих і актуальних проблем сучасної медицини.

Необхідність подальшого вдосконалення лікувальної тактики при цьому захворюванні диктується значною розповсюдженістю даної патології, недостатньою ефективністю існуючих методів лікування і високим ступенем інвалідизації хворих.

Рак молочної залози в структурі онкологічних захворювань у жінок посідає перше місце і має тенденцію до збільшення захворюваності.

ІІ. Навчальна мета: Розібрати передракові захворювання, етіологію і механізм їх виникнення, клінічні прояви, засоби діагностики і лікування а також факторів ризику раку молочної залози (РМЗ), етіологію РМЗ, шляхи метастазування і клініку раннього РМЗ.

2.1. Знати:

1. Етіологію мастопатій і фіброаденом молочної залози.

2. Етіологію, епідеміологію, патогенез і патологічну анатомію РМЗ.

3. Класифікацію РМЗ за стадіями і по TNM.

4. Клінічну картину РМЗ.

5. Хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне лікування РМЗ і сучасні схеми комбінованого і комплексного лікування.

2.2. Вміти:

1. Зібрати і правильно інтерпретувати анамнез хворої із передраковим захворюванням молочної залози.

2. Проводити пальпацію молочної залози, пахвових і надключичних лімфовузлів.

3. При пальпації розрізняти доброякісні захворювання молочної залози.

4. Опрацювати план обстеження хворого і, грунтуючись на даних обстеження хворого, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування у разі мастопатії та фіброаденоми молочної залози.

ІІІ. Виховна мета: виховувати у інтернів принципи деонтології в онкології з урахуванням індивідуальних особливостей хворого. Підкреслювати роль вітчизняних вчених-онкологів.

Основний етап:

При опитуванні хворих увага інтернів звертається на збір анамнезу захворювання, вивчення факторів які спричиняють виникнення раку молочної залози, кількість вагітностей і лактацій.

Мастопатії – це дисгормональні гіперплазії молочних залоз. Мастопатії пов’язані з дією естрогенних гормонів. Гіперестрогенемія може бути викликана впливом цілого ряду факторів: порушення регуляторного впливу кори головного мозку, гіпоталамуса, гіпофізу, щитовидної залози, кори наднирників.

Клінічні прояви: набухання (нагрубання) молочних залоз, болючість перед менструацією. Пальпаторно визначається дифузне (частіше), або вузлове ущільнення в молочних залозах. Різновиди мастопатії: мастологія, фіброзна і фіброзно-абстозна мастопатія (хвороба Шіммельбума), аденоз молочних залоз (хвороба Рекмо), кровоточивий сосок (хвороба Міцца, внутрішньо протокова папілома). Лікування дифузної мастопатії – консервативне, вузлової – хірургічне. В залежності від гістологічної картини мастопатію розділяють на просту і проліферуючу (вимагає оперативного лікування).

Консервативне лікування мастопатії: седативні препарати (валеріана, пустирнік), монтодінон (гомеопатичний препарат), нормалізація гормонального фону в організмі (в т.ч. статевого життя; вагітність, лактація).

Фіброаденома молочної залози – особлива форма дисгормональної гіперплазії. Це доброякісна пухлина молочної залози. Клінічно фіброаденоми являють собою обмеженні ущільнення з чіткими краями, неболючі, з гладкою або горбистою поверхнею. Фіброаденоми бувають поодинокі та множинні. Розміри коливаються від мікроскопічних до значних, коли пухлина займає більшу частину молочної залози. За гістологічною картиною розрізняють інтраканалікулярні, периканалікулярні та листовидні (філоїдні) форми фіброаденом. Останні швидко ростуть і часто досягають гігантських розмірів.

Діагностика фіброаденом: мастопатії – пальпація молочної залози і мамографія.

Секторальна резекція молочної залози: – видалення сектора залози, в якому розташовано патологічне вогнище. Розріз – напівовальний. Видаляється ділянка молочної залози з пухлиною в межах здорової тканини.

Гормональна терапія – це застосування андрогенних препаратів (тестостерона пропіонат та ін.) після визначення вмісту естрогенів в організмі жінки (в крові або при мікроскопічному дослідженні епітелію піхви (т.з. “гормональне дзеркало”)).

Серед етіологічних факторів виникнення раку молочної залози виділяють порушення ендокринних взаємозв’язків. Серед етнічних груп населення, які вступають до шлюбу в ранньому віці, народжують 3-4 дітей і тривало годують грудю, пухлини молочної залози трапляються рідше.

Виділяють 4 патогенетичні форми раку молочної залози:

1) гіпотереоїдна форма (5%);

2) яєчникова – у осіб з вираженими порушеннями функції яєчників, з менструальними розладами і зі схильністю до дисгормональних гіперплазій молочних залоз;

3) наднирникова – пухлини ростуть інфільтративно і схильні до ранньої гіпералізації процесу;

4) стареча – (10%хворих) розвивається у віці понад 60 років.

Фактори ризику молочної залози;

1) відхилення в часі настання перших менструацій;

2) пізня перша вагітність

3) відсутність вагітності;

4) рак молочної залоз у близьких родичів;

5) наявність анамнезі доброякісних пухлин молочної залози;

6) паління тютюну;

7) вживання гормональних препаратів (особливо естрогенів).

8) Хірургічна (променева) менопауза;

9) Настання ранньої або пізньої менопауз;

10) Наявність дисфункції щитовидної залози (гіпотиреоз);

11) Дисфункція гіпофізу;

12) Дисфункція наднирників;

13) Дисфункція яєчників, підшлункової залози з розвитком діабету, дисгормональне захворювання молочної залози;

14) Сексуальні розлади (відсутність статевого життя);

15) Гіпертонічна хвороба;

16) Маса тіла понад 80 кг.

17) Ріст понад 170 см;

18) Маса при народженні понад 5 кг.

Шляхи регіонарного метастазування:

1) аксилярні і міжпекторальні лімфовузли 3-х рівнів. Рівень І – лімфовузли, розташовані назовні від зовнішнього краю малого грудного м’язу; ІІ – між зовнішнім і внутріш-нім краями малого грудного м’яза, а також міжпекто-ральні лімфовузли; ІІІ – лімфовузли, розташовані досередини від внутрішнього краю малого грудного м’яза, включно з підключичними і верхівковими (апікальними) лімфовузлами;

2) внутрішні лімфовузли молочної залози, розташовані вздовж краю грудини на боці ураження.

Надключичні шийні і контралатеральні внутрішні лімфовузли – це віддалені метастази.

До розповсюджених форм раку молочної залози можна віднести дифузні форми, первинно-множинний рак і запальні пухлини (бешихоподібний, панцирний і маститоподібний рак).

Дифузна або набряково-інфільтративна форма відрізняється збільшенням молочної залози, інфільтрацією шкіри з утворенням “лимонної кірки”. Інфіьтрат не має чітких меж. Метастазування в регіонарні лімфотичні вузли спостерігається часто і настає доволі швидко.

Маститоподібна форма поєднує ознаки інфільтративної з симптомами запалення – гіперемією шкіри, підвищенням місцевої температури, швидким ростом пухлини та інфільтрацією як шкіри, так і підлеглих тканин. Це несприятлива форма РМЗ. Швидко метастазує.

Бешихоподібна (еризипелоїдна) форма характеризується внутрішньо­шкірним поширенням пухлин по лімфатичних судинах шкіри і проявляється вогнищевою гіперемією, подібна на бешиху.

Панцирний рак – це фактично пізня стадія місцевого поширення інфільтративного РМЗ. При цьому домінує інфільтрація молочної залози, шкіри і підлеглих тканин. Поступово зморщується молочна залоза, а інфільтрат простягається на грудну стінку, заковуючи хвору ніби у панцир.

Необхідно підкреслити, що пункційна біопсія є основним методом, який дає можливість провести морфологічну оцінку пухлини молочної залози. Обговорення додаткових методів обстеження, обгрунтування попереднього та клінічного діагнозів у курованих хворих проводиться в навчальних кімнатах. Складається алгоритм диференційної діагностики між передраковими захворюваннями і раком молочної залози. Стосовно обстежених хворих визначаються особливості етіології та патогенезу клінічного перебігу захворювання. Проводиться обговорення питань лікування хворих з передраковими захворюваннями і раннім раком молочної залози які спостерігаися інтернами. При складанні плану лікування хворого наголосити на тому, що воно повинно бути диференційованим. Тактика лікування залежить від особливостей перебігу передракових захворювань і раку молочної залози, стадії процесу, наявності супутніх захворювань та віку хворих.

Вибір методу лікування місцево-поширених форм РМЗ повинен бути індивідуальним, переважно лікування є комплексним.

При “запальних” формах РМЗ радикальне хірургічне лікування майже не використовують, перевагу надають хіміо-променевій і гормонотерапії. Після проведення неоад’ювантної хіміотерапії при місцево-поширених формах РМЗ інколи можливо проведення радикальної мастектомії за Холстедом-Майєром або простої ампутації молочної залози.

Променеву терапію проводять дрібними фракціями (1,5-2 Гр), щоденно опромінюють молочну залозу і регіонарні лімфатичні вузли. Сумарна доза до операції 40-50 Гр, за радикальною програмою 60-70 Гр.

Монохіміотерапію майже не застосовують, перевагу надають комбінації препаратів із різними механізмами дії (тіофосфамід, циклофосфамід, 5-фторурацил, метотрексат, фторафур, адріабластин тощо).

Гормональне лікування визначається гормонозалежністю пухлини молочної залози. З цією метою застосовують хірургічну оваріектомію, рідше променеву, або призначають андрогени, естрогени, кортикостероїди чи антиестрогени (тамоксифен, зітазоніум, фарестон).

Контрольнi питання до теми заняття:

1. Мастопатії. Етіопатогенез.

2. Класифікація мастопатій. Поділ на локалізовані та дифузні форми.

3. Клінічна картина мастопатій.

4. Лікувальна тактика при локалізованих формах мастопатії.

5. Техніка секторальної резекції.

6. Принципи негормональної та гормональної терапії дифузних мастопатій. Диспансерне спостереження.

7. Фіброаденоми молочної залози. класифікація.

8. Клініка фіброаденом.

9. Методи діагностики фіброаденом.

10. Диференційний діагноз фіброаденоми і раку молочної залози.

11.Принципи хірургічного лікування фіброаденом.

12. Клінічні форми РМЗ. Класифікація за системою ТNМ.

13. Особливості пребігу “запальних” форм РМЗ.

14. Три рівні метастазування РМЗ в лімфатичні вузли.

15. Додаткові методи діагностики місцево-поширених форм РМЗ.

16. Покази до комбінованого та комплексного лікування.

17. Особливості лікування місцево-поширеного РМЗ.

18. Сучасні схеми хіміо-гормонотерапії РМЗ.

Матеріали контролю базисної підготовки інтернів: тестові завдання.

1. Мастопатія це:

1. дисгормональна гіперплазія;

2. дисплазія;

3. метаплазія;

4. малігнізація.

2. Дисгормональні порушення, що призводять до мастопатії, можуть бути викликані впливом наступних порушень:

1. регуляторного впливу кори головного мозку;

2. гіпотоламуса;

3. гіпофіза;

4. щитовидної залози;

5. кори наднирників;

6. яєчників;

7. епіфізу;

8. мигдаликів.

3. Клініку мастопатій складають:

1. нагрубання молочних залоз;

2. болючість молочних залоз перед менструацією;

3. дифузні ущільнення молочних залозах;

4. вузлові ущільнення;

5. неболючі ущільнення;

6. постійні болі в молочних залозах без зв’язку з менструацією.

4. Лікування мастопатії вимогає застосування:

1. седативних препаратів;

1. мастодінону;

2. гормональних препаратів;

3. нормалізації статевого життя.

5. Фіброаденома клінічно це:

1. обмеженне ущільнення з чіткими краями;

2. неболючі ущільнення з гладкою або горбистою поверхнею;

3. болючі множинні ущільнення;

4. поодиноке болюче ущільнення з чіткими краями.

6. Лікування фіброаденом вимагає:

1. застосування гормонів;

2. введення прогестерону;

3. секторальну резекцію;

4. прийом мастодінону;

5. видалення пухлини.

7. Серед етіологічних факторів розвитку раку молочної залози виділяють:

1. вступ до шлюбу в ранньому віці;

2. народження 3-4 і більше дітей;

3. тривала лактація;

4. відсутність статевого життя;

5. відсутність вагітностей;

6. відсутність лактації

8. Фактори ризику раку молочної залози це:

1. гіпоестрогенемія;

2. рання перша вагітність;

3. наявність в анамнезі доброякісних пухлин в молочній залози;

4. настання ранньої або пізньої менопаузи;

5. вживання гормональних препаратів (особливо естрогенів);

9. До місцево-розповсюджених форм РМЗ відносять.

1. -початкова форма раку;

2. -вузлова форма раку;

3. +-набрякова інфільтративна форма раку.

10. До “запальних” форм РМЗ відносять.

1. -панцирний рак;

2. -маститоподібний рак;

3. -бешихоподібний рак;

4. -хвороба Педжета;

5. +- вірними є 1, 2, 3.

11. Вкажіть 2-й рівень метастазування РМЗ в лімфатичні вузли.

1. -Лімфатичні вузли, розміщенні до середини від внутрішнього краю малого грудного м’яза;

2. -Лімфатичні вузли, розміщенні назовні від зовнішнього краю малого грудного м’яза;

3. +-Лімфатичні вузли між зовнішнім і внутрішнім краями малого грудного м’яза.

12. П’ятирічне виживання хворих з місцево-поширеним РМЗ складає

1. -44%

2. -56%

3. +-31%

4. -68%

13. Основний метод лікування місцево-поширеного РМЗ

1. -Хірургічний;

2. +-Хіміо-променевий;

3. -Променевий.

14. Радикальні дози променевої терапії РМЗ.

1. -40-50 Гр;

2. +-70-80 Гр;

3. -30-40 Гр;

4. -80-90 Гр.

15. До антиестрогенних препаратів відносять

1. +-Томаксифен;

2. -Тестостерон;

3. -Дексаметазон;

4. -Провера;

5. -Синестрол.

16. Який відсоток пухлин МЗ чутливі до гормонотерапії

1. -50%;

2. -40%;

3. +-80%;

4. -60%.

17. Після опромінення великими фракціями операцію проводять

1. -через 2-3 тижні;

2. +-негайно;

3. -через 1 місяць.

18. Яка форма РМЗ трапляється найчастіше

1. +-Вузлова;

2. -Дифузна;

3. -Хвороба Педжета.

Література

1. Алгоритмы современной онкологии. /Под редакцией Щепотина И.Б., Бондаря Г.В., Ганула В.Л. – К.: Книга плюс.- 2006.

2. Бондар Г.В. Лекції з клінічної онкології. - Т.1. Пухлини травного тракту. - Донецьк: Донеччина, 2006. - 256 с.

3. Бондар Г.В., Вітенко І.С., Попович О.Ю. Паліативна медична допомога. Донецьк, Донеччина. - 2004. –150с.

4. Бондар Г.В., Попович О.Ю., Думанський Ю.В., Яковець Ю.І. та ін. Лекцiї з клiнiчної онкологiї.Том 1-2. – Донецьк, 2006-7.- 442 с.

5. Брюс Э. Чебнэр, Томас Дж. Линч, Ден Л. Лонго. Руководство по онкологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 644 с.

6. Вибрані лекції з клінічної онкології: навч. посіб. / Г.В. Бондар, Ю.В. Думанський, В. Антипова, О.Ю. Попович та ін. - Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. - 560 с.

7. Гріневич Ю.А., Каменець Л.Я. Основи клінічної імунології пухлин. -К.: Здоров'я. 1986. -180с.

8. Ефетов В.М. Избранные лекции по клинической онкологии.1997. – 260с.

9. Лекции по фундаментальной и клинической онкологии / Под ред. В.М. Моисеенко, А.Ф. Урманчеевой, К.П. Хансона - СПб.: Изд. Н-Л., 2004. - 703 с.

10. Онкологія / І.Б. Щепотін, B.J1. Ганул, І.О. Клименко та ін. - K.: Книга плюс, 2006. - 496 с.

11. Онкологія. /За ред. В.П.Баштана, А.Л.Одабашьяна, П.В.Шелешка – Тернопіль; Укрмедкнига, 2003.- 316с.

12. Онкологія. Вибрані лекції для студентів і лікарів / За ред. В.Ф. Чехуна. - K.: Здоров’я України, 2010. - 768 с.

13. Онкологія: Підручник – 3-те видання, перероб. і доп./Б.Т.Білинський, Н.А.Володько, А.І.Гнатишак, О.О.Галай та ін.; За ред. Б.Т.Білинського – К. Здоров,я, 2004. – 528с.

14. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. - 2-е изд., доп.- М.: Практическая медицина, 2005.-С.195 – 209.

15. Рак в Україні, 2008-2009. Бюлетень Національного канцер-реєстру № 11 / За ред

16. Стариков В.И. Общая онкология: Учебное пособие.- Харьков: ХГМУ, 2001.- 72с.

17. Химиотерапия злокачественных новообразований / Под ред. Э. Чу и В.Т. де Вита: Пер. с англ. - М.: Практика, 2008. - 447 с.

18. Шевченко А.І. Онкологія. Електр. підручник для студентів вищих медичних закладів., Запоріжжя.-2006.

19. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія.- К.:Книга плюс. –2006. – 496с.

20. Энциклопедия клинической онкологии / М.И. Давыдов, Г.Л. Вышковский и др.; Под общ. ред. М.И. Давыдова, Г.Л. Вышковского. - М.: РЛС, 2004, 2005. - 1536 с.