4

“ЗАТВЕРДЖЕНО” на методичній нараді кафедри сімейної медицини протокол № 17б 11 березня 2013 р.
Зав.кафедри, д.мед.н., проф. С.В.Білецький

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття для лікарів-інтернів

по циклу “ Онкологія” зі спеціальності

“Загальна практика – сімейна медицина”

на тему: «Рак печінки»

(на заочному циклі)

ЧЕРНІВЦІ – 2013

І. Актуальність теми.

Злоякісні пухлини печінки і підшлункової залози – одна із складних проблем онкології. Серед усіх злоякісних захворювань рак печінки становить 1-2%. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки (3:1), у віці 50-70 років. Найпоширеніша пухлина головки Pancreas є рак її у 60%, тіло залози – 10%, хвіст – 5%, тотальне ураження – близько 25%.

Важливою проблемою являється надзвичайно низька ефективність лікування хворих. Прогноз часто несприятливий. Онконасторога, правильна оцінка клінічних проявів, використання сучасних методів діагностики, своєчасне направлення у спеціалізовані стаціонари дозволить значно покращити результати лікування.

ІІ. Навчальна мета: Підвищити рівень теоретичних і практичних знань інтернів з етіології, патогенезу, патоморфології, клінічного перебігу, діагностики і сучасних методів спецлікування раку печінки (РП) і підшлункової залози (РПЗ).

Інтерн повинен знати:

1. Етіологію і патологічну анатомію РП.

2. Класифікацію РП за стадіями.

3. Клінічну картину РП.

4. Сучасну діагностику РП.

5. Методи лікування РП.

Вміти:

1. Зібрати анамнез у хворого на РП і зробити його аналіз.

2. Виконати поверхову та глибоку пальпацію органів черевної порожнини.

3. Опрацювати план обстеження хворого і, ґрунтуючись на даних обстеження хворого, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування.

ІІІ. Виховна мета: виховувати у інтернів принципи деонтології в онкології з урахуванням індивідуальних особливостей хворого. Підкреслювати роль вітчизняних вчених-онкологів.

При опитуванні хворих увага інтернів звертається на збор анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань РП та РПЗ, порушення режиму харчування, вживання міцних алкогольних напоїв. Відмітити патогенетичну роль спадковості.

Розрізняють первинний і вторинний (метастатичний) рак печінки. Метастатичний рак трапляється в 50 разів частіше від первинного. В розвитку раку печінки значну роль відіграють афлатоксини – продукти життєдіяльності плесеневого грибка, що вражає продукти харчування (зерно, муку). Виявлено пряму залежність між захворюваністю на рак печінки і поширенням опісторхозу печінки.

Розрізняють: вузлову, масивну у вигляді поодинокого вузла і дифузну форму раку печінки. Гістологічно розрізняють: рак, що розвивається із печінковиз клітин – гепатоцелюлярний (злоякісна гепатома) і холангіоцелюлярний – з печінкових жовчних протоків.

Хворі на рак печінки скаржаться на болі в правому підребер’ї, втрату апетиту, схуднення. Об’єктивно: найчастішим симптомом є гепатомегалія, інколи – горбистість печінки, підвищення температути, асцит, жовтяниця. Це пізні симптоми.

Діагностика: УЗД дозволяє виявити вогнищеві зміни у 85% хворих на рак печінки. Визначення альфа-фетопротеїну (АФТ) у сироватці крові хворих. При гепатоцелюлярному раку печінки АФП визначається у 70% хворих.

Лікування. Гепатектомія з аллотрансплантацією печінки. Хіміотерапія 5-фторурацилом і фторафуром – покращення у 20-25% хворих.

Контрольнi питання до теми заняття:

1. Первинний і метастатичний рак печінки. Захворюванність та смертність.

2. Форма росту та гістологічна будова. Етіопатогенез гепатоцелюлярного та холангіоцелюлярного раку. Заходи профілактики.

3. Симптоми раку печінки. Періоди розвитку і клінічні форми.

4. Методи діагностики: реакція Абелєва-Татаринова, радіоізотопне сканування. Ехографія, КТ, пункція печінки, лапароскопія.

5. Принципи лікування.

Матеріали контролю підготовки інтернів: тестові завдання.

Задача №1. Хворий А., 55 р., звернувся в ООД із скаргами на болі в правому підребер’ї та епігастрії, втрату апетиту, схуднення, підвищення температури, збільшення живота в об’ємі. В анамнезі: переніс гепатит В, страждає цирозом печінки. Об’єктивно: шкіра і видимі слизові іктеричні, пальпується збільшена, щільної консистенції печінка, яка виходить з підребер’я на 12 см. В ній пальпуються щільні вузли. Визначається наявність асцитичної рідини в черевній порожнині. При пункції живота асцитична рідина серозно-геморагічного характеру – 6 л. УЗД печінки: дифузне збільшення, виявлені множинні вузли. Дослідження на АФП виявило його присутність у сироватці крові. Поставте діагноз. Призначте лікування.

Задача №2. Хворий С., 60 років, звернувся в клініку із скаргами на болі в епігастрії, відсутність апетиту, схуднення, свербіння шкіри і жовтяницю. Вважає себе хворим на протязі 3-х місяців, не лікувався. Об’єктивно: іктеричність шкіри і склер, при пальпації живота виявлена резистентність в епігастральній ділянці, збільшений жовчний міхур. При рентгенографії шлунка і ДПК: розгорнута підкова ДПК, звуження кишки. КТ: виявлена пухлина в головці підшлункової залози до 9 см в діаметрі. Діагноз: рак головки підшлункової залози. механічна жовтяниця. Призначте лікування.

Відповіді на задачі:

Задача №1. Діагноз: Гепатоцелюлярний рак печінки T4N2M1. Асцит. Лікування: видалення асцитичної рідини. Поліхіміотерапія 5-фторурацилом, мітаміцином і адріабластином. Вводити в/в або через пупкову вену.

Задача №2. Хворому показана паліативна операція – накладання холецистоєюноанастомозу. Після покращення стану хворого інормалізації показників крові призначити хіміотерапію 5-фторурацилом, мітоміцином С і адріобластином.

Література

1. Баринов В.В. Гинекология. Клинические лекции: учеб. пособие / В.В. Баринов, М. Здановская, О.Ю. Игнатченко и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 352 с.

2. Бондар Г.В. Лекції з клінічної онкології. - Т.1. Пухлини травного тракту. - Донецьк: Донеччина, 2006. - 256 с.

3. Бондар Г.В., Вітенко І.С., Попович О.Ю. Паліативна медична допомога. Донецьк, Донеччина. - 2004. –150с.

4. Бондар Г.В., Попович О.Ю., Думанський Ю.В., Яковець Ю.І. та ін. Лекцiї з клiнiчної онкологiї.Том 1-2. – Донецьк, 2006-7.- 442 с.

5. Вибрані лекції з клінічної онкології: навч. посіб. / Г.В.Бондар, Ю.В.Думанський, В.Антипова, О.Ю.Попович та ін. - Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. - 560 с.

6. Ефетов В.М. Избранные лекции по клинической онкологии.1997. – 260с.

7. Онкологія / І.Б.Щепотін, B.Л.Ганул, І.О.Клименко та ін. - K.: Книга плюс, 2006. - 496 с.

8. Онкологія. Вибрані лекції для студентів і лікарів / За ред. В.Ф.Чехуна. - K.: Здоров’я України, 2010. - 768 с.

9. Онкологія: Підручник – 3-те видання, перероб. і доп. / Б.Т.Білинський, Н.А.Володько, А.І.Гнатишак, О.О.Галай та ін.; За ред. Б.Т.Білинського – К. Здоров,я, 2004. – 528с.