ЗАОЧНИЙ ЦИКЛ / МЕТОДИЧКИ / 2 рік / онкологія / №2

7

“ЗАТВЕРДЖЕНО” на методичній нараді кафедри сімейної медицини протокол № 17б 11 березня 2013 р.
Зав.кафедри, д.мед.н., проф. С.В.Білецький

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

семінарського заняття для лікарів-інтернів

по циклу “Онкологія” зі спеціальності

“Загальна практика – сімейна медицина”

на тему: «Пухлини голови: тактика ведення хворого на амбулаторному етапі. Роль сімейного лікаря в проведенні заходів з профілактики, диспансеризації, реабілітації. Участь у вирішенні питань медичної експертизи.»

(на заочному циклі)

ЧЕРНІВЦІ – 2013

І. Актуальність теми.

Пухлини щелепно-ліцевої ділянки посідають чільне місце у структурі злоякісних пухлин. Рак нижньої губи частіше виникає у чоловіків, які зазнають тривалого впливу зовнішніх факторів, таких як зміни вологості, температури, тривала інсоляція, паління тютюну, хронічна травматизація губ. Виникненню раку язика сприяють хронічна травматизація гострими уламками зубів, невдало пристосованими протезами, хронічні опіки етиловим алкоголем, гострою та гарячою їжею, паління. Усвідомлення цих етіологічних чинників повинно спрямовувати студента на недопустимість шкідливих звичок і проведення бесід серед населення. Необхідне також знання можливостей оперативного втручання, променевої терапії у вилікуванні пухлин щелепно-ліцевої ділянки.

ІІ. Навчальна мета: Розібрати із інтернами доброякісні пухлини нижньої губи, слизової оболонки порожнини рота, язика, слинних залоз, порожнини носа та додаткових пазух, а також патологічну анатомію, клініку і сучасне спеціальне лікування раку щелепно-лицевої ділянки.

Інтерн повинен знати:

1. Клінічну картину доброякісних пухлин губи, слизової оболонки порожнини рота, язика, слинних залоз, порожнини носа і додаткових пазух.

2. Класифікацію, клінічні прояви, ускладнення, діагностику раку нижньої губи, слизової оболонки порожнини рота, язика, слинних залоз, порожнини носа і додаткових пазух.

3. Методи комбінованого лікування раку нижньої губи, слизової оболонки порожнини рота, язика, слинних залоз, порожнини носа і додаткових пазух.

Вміти:

1. Зібрати анамнез у хворого на рак щелепно-лицевої ділянки і зробити його аналіз.

2. Пропальпувати периферійні лімфовузли у хворого на рак щелепно-лицевої ділянки.

3. Узяти зскоблення з пухлини нижньої губи і язика.

4. Опрацювати план обстеження хворого і, ґрунтуючись на даних обстеження хворого, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування у разі раку щелепно-лицевої ділянки.

Виховна мета: виховувати у інтернів принципи деонтології в онкології з урахуванням індивідуальних особливостей хворого. Підкреслювати роль вітчизняних вчених-онкологів.

При опитуванні хворих увага інтернів звертається на збір анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань, професійні шкідливості, паління.

Доброякісні пухлини губи: папілома і кератоакантома. Папілома – розрастання сполучної тканини вкриті гіперпластичним епітелієм з явищами гіпер- та паракератозу. Поява ущільнення, болючість, свідчать про можливу малігнізацію. Кератоакантома – пухлина щільноеластичної консистенції, у центрі якої – кратер. Лікування – хірургічне.

Захворюваність на рак нижньої губи – 4,8 на 100 тис. населення. Облігатий передрак – вогнищеві дискератози і папіломи. Продуктивна форма дискератозу – лейкоплакія і шкірний ріг. Деструктивна форма – еритроплакія (ерозії, тріщини, виразки по червоній облямівці губ). Інші захворювання: дифузний дискератоз червоної облямівки, кератоакантома, хронічний хейліт, виразка, тріщини, ерозивна і гіперкератотична форми червоного вовчака і плоского лишая можуть перетворюватися у рак. 90% – плоскоклітинний роговіючий рак з екзо-, ендо-, мезофітною формами росту.

Регіонарні лімфовузли: підборідні, підщелепні, глибокі шийні, задньошийні, надключичні, передгортанні, паратрахеальні, в товщі привушної слинної залози, щічні, завушні та потиличні.

Tіs – внутрішньоепітеліальний рак;

Т1 - до 2 см;

Т2 - до 4 см;

Т3 - понад 4 см;

Т4 - поширюється на кістку, шкіру шиї та ін.

N1- Mt в одному гамолатеральному лімфовузлі до 3 см;

N2-Mt в одному гомолатеральному лімфовузлі до 6 см або множинні mt до 6 см, або білатеральні, або контралатеральні метастатичні лімфовузли до 6 см;

N3-Mt понад 6 см у найбільшому вимірі.

Діагностика: мазки-відбитки, пункція пухлини.

Клініка. Екзофітні форми – папілярна і бородавчаста. Ендофітні – виразкова і інфільтративна.

Лікування. І ст. – резекція нижньої губи або близькофокусна рентгенотерапія; ІІ ст. – комбіноване: опромінення первинної пухлини, а через 2-3 тижні після його закінчення верхня футлярно-фасціальна лімфаденектомія шиї. Операція Крайля – видалення метастатичного конгломерату шиї разом з резекцією кивального м`яза, внутрішньої яремної вени та додаткового нерва. ІІІ ст. – опромінення пухлини і лімфавузлів, а через 2-3 тижні - верхня фасціально-футлярна лімфаденектомія шиї. ІV ст. – план лікування визначається індивідуально.

Передрак лицевої порожнини рота: хвороба Боуена (облігатний передрак), лейкоплакія, лейкокератоз, папіломатоз, червоний плоский лишай, хронічні тріщини, виразки, фіброми, ліпоми, гемангіоми та ін.

Лікування: висічення, кріодиструкція, електрокоагуляція

Рак слизової оболонки порожнини рота становить 3,8 на 100 тис. населення. Передрак: лейкоплакія, лейкокератоз, еритроплакія, хронічні виразки та тріщини. 52% – рак язика, 20% – рак дна порожнини рота. Вік – 60-70 раків.

Плоскоклітинний рак з папілярного, виразковою та інфільтративною формами росту. Класифікація ТNМ – як і при раку губи.

Клініка. У початкових стадіях – вигляд щільної папіломи, невеликої виразки або інфільтрату. Проростання у м`язи язика спричиняє біль, утруд­нюється мова, виникає слинотеча, швидко наростає виснаження. Відбувається швидкий перехід пухлини з язика на дно ротової порожнини і навпаки.

Діагностика. Мазки-відбитки, біопсія пухлини, пункційна біопсія лімфовузлів.

Лікування проводиться в два етапи: 1 – передопераційне опромінення і через 2-3 тижні при І-ІІ ст. – половинна резекція язика), при ІІІ ст. – розширена операція з видаленням слизової дна порожнини рота, піднебінних дужок, мигдалика. 2 етап – операція Крайля.

Пухлини сальних залоз.

Доброякісні – поліморфна аденома: добре рухома, має гладку вузлувату поверхню, шкіра не змінена, консистенція щільна, є капсула.

Діагностика: сіалографія, де визначається відтиснення і розсування незмінених проток залози. Морфологічна діагностика – пункційна біопсія.

Лікування – резекція привушної слинної залози, субтотальна резекція в площині гілок лицевого нерву, паротитектомія.

Місцево-деструююча пухлина – ацинозоклітинна пухлина, для якої характерний інфільтративний ріст без метастазування.

Злоякісні пухлини слинних залоз: мукоепідермоїдна, аденокістозна, епідермоїдна і недиференційована карцинома.

Клініка: болі, швидкі темпи росту, проростання в навколишні тканини та гілки лицевого нерва, що спричиняє парез мімічної мускулатури обличчя, метастазування в лімфовузли шиї, легені, хребет.

Лікування. Комбіноване: 1) передопераційне опромінення пухлини в дозі 45-50 Гр, при необхідності – і шийних лімфовузлів; 2) широка паротитектомія з футлярно-фасціальним висіченням клітковини шиї з боку ураження.

Доброякісні пухлини порожнини носа та додаткових пазух: епітеліальні – перехідно-клітинна папілома та аденома; сполучнотканинна – ангіома, фіброма, остеома, хондрома, кровоточивий поліп.

Клініка: утруднення носового дихання, відчуття стороннього тіла в носі, болі.

Діагностика: огляд, передня та задня риноскопія, комп’ютерна томографія.

Лікування: хірургічне, електроножем, кріодеструкція. Видаленню пухлин із гайморових пазух передують гайморотомія та етмоїдотомія.

Рак гайморової пазухи – найчастіша локалізація.

Клініка: при проростанні в решітчастий синус і порожнину носа – гнійно-кров’янисті виділення, сльозотеча, припухлість в ділянці внутрішнього кута ока; розростання пухлини у напрямі піднебіння і альвеолярних паростків спричиняє біль у зубах та їх патологічну рухливість, деформацію піднебіння; проростання у напрямі ока викликає екзофтальм, руйнування зовнішньої і задньої стінок займорової порожнини, спричинює невралгію трійчастого нерва.

Діагностика: комп’ютерна томографія, аспіраційна біопсія.

Лікування: комбіноване – передопераційне опромінення в дозі 50 Гр та електровисічення пухлини через 2-3 тижні після закінчення опромінення. При метастазах в лімфовузли операція Крайля.

Контрольні питання до теми заняття:

1. Доброякісні пухлини губи.

2. Етіологія, патогенез, патанатомія раку нижньої губи.

3. Класифікація раку нижньої губи за стадіями.

4. Клініка і лікування раку нижньої губи.

5. Доброякісні пухлини слизової оболонки порожнини рота, язика.

6. Епідеміологія, етіологія, передрак, патанатомія раку слизової оболонки порожнини рота, язика.

7. Класифікація клініка раку слизової оболонки порожнини рота, язика.

8. Лікування раку слизової оболонки порожнини рота, язика.

9. Доброякісні та місцеводеструюючі пухлини слинних залоз.

10. Злоякісні пухлини слинних залоз – клініка, діагностика, лікування.

11. Доброякісні пухлини порожнини носа та додаткових пазух.

12. Злоякісні пухлини порожнини носа та додаткових пазух – патанатомія, клініка і лікування.

Матеріали контролю базисної підготовки інтернів:

1. На рак нижньої губи частіше хворіють:

1. чоловіки 40-60-річного віку;

2. жінки 40-50-річного віку;

3. однаково часто чоловіки і жінки.

2. Етіологічні чинники раку нижньої губи, це переважно:

1. вживання в їжу білків, жирів у надмірній кількості;

2. тривала інсоляція;

3. паління тютюну;

4. травматизація губи.

3. Т2 для раку нижньої губи це:

1. пухлина до 3 см;

2. пухлина більше 3 см;

3. пухлина що поширюється на сусідні структури;

4. пухлина до 4 см;

5. метастатичне ураження лімфовузлів шиї.

4. N3 для раку нижньої губи це:

1. метастаз в 1 гомолатеральному л/в до 3 см;

2. білатеральні метастатичні лімфовузли до 6 см;

3. метастаз в лімфовузлах розміром понад 6 см.

5. Лікування І ст. раку нижньої губи це:

1. операція;

2. дистанційна гаматерапія;

3. близькофокусна рентгенотерапія;

4. комбіноване.

6. Лікування ІІ та ІІІ стадії це:

1. операція видалення первинної пухлини;

2. близькофокусна рентгенотерапія;

3. операція Крайля;

4. комбіноване: променеве + висічення первинної пухлини та операція Крайля.

7. Рак бокової поверхні язика зустрічається у:

1. 60% випадків;

2. 20%;

3. 80%;

4. 10%.

8. Лікування раку язика в І-ІІІ стадіях:

1. опромінення первинної пухлини;

2. половинна резекція язика;

3. комбіноване: опромінення + операція, хіміотерапія + операція, операція + хіміотерапія.

9. Лікування аденоми привушної слинної залози включає:

1. хіміотерапію;

2. променеву терапію;

3. масаж;

4. УВЧ;

5. резекцію залози або паротитектомію.

10. При резекції привушної слинної залози необхідно:

1. резекувати лицевий нерв;

2. зберегти лицевий нерв;

3. зберегти трійчастий нерв;

4. зберегти зворотній нерв.

11. Рак гайморової пазухи супроводжується:

1. гнійно-кров’яниситими виділеннями;

2. сльозотечею;

3. припухлістю ока;

4. болем у зубах;

5. екзофтальмом;

6. невралгією трійчастого нерва;

7. клінічні симптоми залежать від проростання пухлини.

Література

1. Бондар Г.В., Вітенко І.С., Попович О.Ю. Паліативна медична допомога. Донецьк, Донеччина. - 2004. –150с.

2. Бондар Г.В., Попович О.Ю., Думанський Ю.В., Яковець Ю.І. та ін. Лекції з клінічної онкології.Том 1-2. – Донецьк, 2006-7.- 442 с.

3. Вибрані лекції з клінічної онкології: навч. посіб. / Г.В. Бондар, Ю.В. Думанський, В. Антипова, О.Ю. Попович та ін. - Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. - 560 с.

4. Ефетов В.М. Избранные лекции по клинической онкологии.1997. – 260с.

5. Лазар Д.А., Мечев Д.С., Розуменко В.Д., Чеботарьова Т.І. Променева терапія пухлин головного мозку. - K.: Медицина, 2010. - 190 с.

6. Онкологія / І.Б. Щепотін, B.J1. Ганул, І.О. Клименко та ін. - K.: Книга плюс, 2006. - 496 с.

7. Онкологія. Вибрані лекції для студентів і лікарів / За ред. В.Ф.Чехуна. - K.: Здоров’я України, 2010. - 768 с.

8. Онкологія: Підручник – 3-те видання, перероб. і доп. / Б.Т.Білинський, Н.А.Володько, А.І.Гнатишак, О.О.Галай та ін.; За ред. Б.Т.Білинського – К. Здоров,я, 2004. – 528с.

9. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. - 2-е изд., доп.- М.: Практическая медицина, 2005.-С.195 – 209.

10. Стариков В.И. Общая онкология: Учебное пособие.- Харьков: ХГМУ, 2001.- 72с.

11. Химиотерапия злокачественных новообразований / Под ред. Э. Чу и В.Т. де Вита: Пер. с англ. - М.: Практика, 2008. - 447 с.

12. Шевченко А.І. Онкологія. Електр. підручник для студентів вищих медичних закладів., Запоріжжя.-2006.

13. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія.- К.:Книга плюс. –2006. – 496с.

14. Энциклопедия клинической онкологии / М.И. Давыдов, Г.Л. Вышковский и др.; Под общ. ред. М.И. Давыдова, Г.Л. Вышковского. - М.: РЛС, 2004, 2005. - 1536 с.