6

“ЗАТВЕРДЖЕНО” на методичній нараді кафедри сімейної медицини протокол № 17б 11 березня 2013 р.
Зав.кафедри, д.мед.н., проф. С.В.Білецький

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

семінарського заняття для лікарів-інтернів

по циклу “ Онкологія” зі спеціальності

“Загальна практика – сімейна медицина”

на тему: «Рак стравоходу: діагностика, групи ризику. Тактика ведення хворого на амбулаторному етапі. Роль сімейного лікаря в проведенні заходів з профілактики, диспансеризації, реабілітації.»

(на заочному циклі)

ЧЕРНІВЦІ – 2013

І. Актуальність теми. серед усіх захворювань стравоходу близько 90% припадає на рак. У структурі всіх злоякісних захворювань рак стравоходу становить 3% і займає шосте місце, а серед злоякісних пухлин органів травлення – третє місце після раку шлунка і прямої кишки. Максимальні показники захворюваності спостерігають у Гренландії, Ісландії, Франції, Швейцарії, Монголії (до 10 на 100 тис. населення). Високі показникі її реєструються в Туркменистані, Узбекистані та Казахстані (від 11 до 27 на 100 тис. населення), низькі – в Молдові та Білорусії (1,9 на 100 тис. населення). Для України характерна низька захворюваність на рак стравоходу (4,4 на 100 тис. населення). Ним хворіють головним чином люди похилого віку (80% - старші 60 років). Враховуючи поширеність захворювання, його клінічний перебіг, прогноз, лікування цієї патології є досить актуальною проблемою сучасної медицини.

ІІ. Навчальна мета: Поглиблення знань інтернів з питань епідеміології, причин виникнення передракових захворювань стравоходу, симптоматика раку стравоходу (РС) і сучасних методів діагностики і лікування.

Повинен знати:

1. Етіологію РС, передрак.

2. Патанатомічну класифікацію РС, шляхи регіонарного метастазування.

3. Класифікацію РС за стадіями.

4. Клініку і діагностику РС.

5. Лікування РС в залежності від локалізації пухлини і прогноз.

Вміти:

1. Зібрати і проаналізувати анамнез у хворого на РС.

2. Опрацювати план обстеження хворого і, ґрунтуючись на даних обстеження хворого, сформулювати клінічний діагноз і призначити план лікування хворому на РС.

ІІІ. Виховна мета: виховувати в інтернів принципи деонтології в онкології з урахуванням індивідуальних особливостей хворого. Підкреслювати роль вітчизняних вчених-онкологів.

При опитуванні хворих увага інтернів звертається на збор анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань стравохода, порушення режиму харчування, куріння, вживання міцних алкогольних напоїв. Відмітити патогенетичну роль професійних шкідливостей.

Зупинитись на скаргах хворого, зазначивши, що основними клінічними синдромами при раку стравохода єдисфагія (органічна і функціональна) – порушення проходження їжі при ковтанні. У деяких хворих з’являються загрудинні болі, а також болі при проходжені їжі через стравохід, слинатеча.

У обстежених хворих необхідно виділити основні симптоми, на основі яких виставляється попередній діагноз. Потім інтерни самостійно складають план обстеження хворого. Після цього з історії хвороби приводяться результати додаткових методів обстеження що оглядалися інтернами. Пді час розгляду додаткових методів обстеження звернути увагу на рентгенологічному ендоскопічному і патгістологічному дослідженні.

Слід відмітити що правильно зібраний анамнез відіграє значну роль в обстеженні хворих з раком стравохода і поряд з інструментальними і рентгенологічними дослідженнями є основою діагностичного процесу.

Необхідно підкреслити, що езофагогастофіброскопія з прицільною біопсією є основним методом, який дає можливість провести не тільки візуально, але і морфологічну оцінку слизової оболонки стравохода, визначити розповсюдженість морфологічного процесу.

Обговорення додаткових методів обстеження, обгрунтування попереднього та клінічного діагнозів проводиться в навчаьній кімнаті за відсутності хворого.

Макроскопічно розрізняють три форми росту пухлини:

1. Екзофітна форма – поліподібний рак, вузловий, бляшкоподібний;

2. Ендофітна форма – дифузний рак, інфільтративний рак (скір);

3. Мезофітна форма – поєднує ознаки обмеженого та інфільтративного росту (виразковий рак).

Гістологічно виділяють:

1. Плоскоклітинний рак (близько 30% усіх випадків);

2. Аденокарцинома (65%): а – папілярна, б – тубулярна, в – муцинозна, г – перстневидноклітинний рак;

3. Недиференційований рак (5%).

При обгрунтуванні діагнозу звертається увага на стадію захворювання, клінічну групу, локалізацію і розповсюдженість пухлинного процесу.

Проводиться диференційний діагноз з доброякісними пухлинами і передраковими захворювання стравохода. Формулюється заключний діагноз.

При раку нижнього відділу стравоходу основний метод лікування – хірургічний. Здійснюється резекція стравоходу, малої кривизни шлунка з малим сальником і формується стравохідно-шлунковий анастомоз. При раку верхньої третини грудного відділу використовується як хірургічний, так і променевий метод лікування. Проводиться операція Торека. При раку середньої та нижньої третини грудного відділу стравоходу вибирають операцію Льюіса, при якій роблять резекцію стравоходу з пухлиною і накладають стравохідно-шлунковий анастомоз у грудній порожнині. Променеве лікування раку грудного відділу стравоходу застосовується часто. Разова доза опромінення 2Гр, сумарна – 50-60 Гр.

П’ятирічне виживання хворих за хірургічного лікування становить близько 30%, за променевого – лише 5%.

Контрольнi питання до теми заняття:

1. Особливості розповсюдження раку стравоходу;

2. Заходи профілактики при раку стравоходу;

3. Анатомічні частини стравоходу, форми росту і гістологічна будова пухлин;

4. Метастазування;

5. Класифікація раку стравоходу;

6. Клінічна картина;

7. Патогенез клінічних симптомів раку стравоходу;

8. Рентгенологічна, ендоскопічна і морфологічна діагностика;

9. Диференційна діагностика;

10 Лікування. Роль вітчизняних вчених в хірургії стравоходу.

Перерелік тестів для визначення рівня знань

1. До епітеліальних доброякісних пухлин стравоходу належать:

1. +поліки і аденоми;

2. фіброми і лейоміоми;

3. невриноми і гемангіоми;

2. У структурі всіх злоякісних захворювань рак стравоходу займає:

п’яте місце;

друге місце;

+шосте місце;

сьоме місце;

3. Макроскопічні форми росту пухлин стравоходу:

1. екзофітна;

2. мезофітна;

3. ендофітна;

4. 1+2;

5. всі відповіді вірні.

4. Регіонарними лімфавузлами для грудного відділу стравоходу є:

1. шийні лімфатичні вузли;

2. +лімфатичні вузли середостіння;

3. піддіафрагмальні і паракардіальні лімфатичні вузли.

5. Плоскоклітинний рак стравоходу становить:

1. 60%;

2. +2. 30%;

3. 45%.

6. Основні методи діагностики раку стравоходу:

1. рентгенологічний;

2. ендоскопічний;

3. лабораторний;

4. +1+2;

5. адіоізотопний.

7. При раку середньої та нижньої третини грудного відділу стравоходу проводять операцію:

1. +Льюіса;

2. Торека;

3. всі відповіді вірні.

8. П’ятирічне виживання хворих на рак стравоходу після хірургічного лікування становить:

1. 5%;

2. 40%;

3. 25%;

4. 30%;

5. 10%.

Література

1. Бондар Г.В. Лекції з клінічної онкології. - Т.1. Пухлини травного тракту. - Донецьк: Донеччина, 2006. - 256 с.

2. Бондар Г.В., Вітенко І.С., Попович О.Ю. Паліативна медична допомога. Донецьк, Донеччина. - 2004. –150с.

3. Бондар Г.В., Попович О.Ю., Думанський Ю.В., Яковець Ю.І. та ін. Лекцiї з клiнiчної онкологiї. Том 1-2. – Донецьк, 2006-7.- 442 с.

4. Вибрані лекції з клінічної онкології: навч. посіб. / Г.В. Бондар, Ю.В. Думанський, В. Антипова, О.Ю. Попович та ін. - Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. - 560 с.

5. Ганул.В.Л., Киркилевский С.И. Рак пищевода: руководство для онкологов и хирургов. К.: Книга плюс. – 2003. – 200с.

6. Ефетов В.М. Избранные лекции по клинической онкологии.1997. – 260с.

7. Онкологія. Вибрані лекції для інтернів і лікарів / За ред. В.Ф.Чехуна. - K.: Здоров’я України, 2010. - 768 с.

8. Онкологія: Підручник – 3-те видання, перероб. і доп./Б.Т.Білинський, Н.А.Володько, А.І.Гнатишак, О.О.Галай та ін.; За ред. Б.Т.Білинського – К. Здоров,я, 2004. – 528с.

9. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. - 2-е изд., доп.- М.: Практическая медицина, 2005.-С.195 – 209.

10. Химиотерапия злокачественных новообразований / Под ред. Э.Чу и В.Т. де Вита: Пер. с англ. - М.: Практика, 2008. - 447 с.

11. Шалімов О.О. Саєнко В.Ф. Хірургія травного тракту - К. Здоров'я 1987 -568с.

12. Шевченко А.І. Онкологія. Електр. підручник для студентів вищих медичних закладів., Запоріжжя.-2006.

13. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія.- К.:Книга плюс. –2006. – 496с.

14. Энциклопедия клинической онкологии / М.И. Давыдов, Г.Л. Вышковский и др.; Под общ. ред. М.И. Давыдова, Г.Л. Вышковского. - М.: РЛС, 2004, 2005. - 1536 с.