ЗАОЧНИЙ ЦИКЛ / МЕТОДИЧКИ / 2 рік / онкологія / №6

6

“ЗАТВЕРДЖЕНО” на методичній нараді кафедри сімейної медицини протокол № 17б 11 березня 2013 р.
Зав.кафедри, д.мед.н., проф. С.В.Білецький

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

семінарського заняття для лікарів-інтернів

по циклу “ Онкологія” зі спеціальності

“Загальна практика – сімейна медицина”

на тему: «Рак шкіри. Тактика ведення хворого на амбулаторному етапі. Скерування до дерматолога, онколога. Роль сімейного лікаря в проведенні заходів з профілактики.»

(на заочному циклі)

ЧЕРНІВЦІ – 2013

І. Актуальність теми. Вивчення раку шкіри і меланоми зумовлено досить високою частотою зустрічаємості цих пухлин. Вони займають 10-15% всіх злоякісних новотворів. Медичний працівник любого профілю повинен знати про існування пігментних невусів, про ознаки, які вказують на можливу малігнізацію невусу: виразкування його поверхні, збільшення розмірів, зміну забарвлення та ін. При виявленні цих симптомів у хворого він повинен бути негайно скерований до онколога.

ІІ. Навчальна мета: Розібрати етіологічні чинники, епідеміологію, класифікацію раку шкіри (РШ) і меланоми, навчити інтернів клінічно мислити при урахуванні даних фізикального обстеження і додаткових методів при постановці діагнозу, сформувати поняття про сучасні методи лікування РШ і меланоми, засоби профілактики.

Інтерн повинен знати:

1. Причини виникнення РШ і меланоми.

2. Гістологічну і клінічну класифікації РШ і меланоми.

3. Клінічну характеристику базаліом, плоскоклітинного раку шкіри, пігментних невусів і меланом.

4. Методи спеціального обстеження при підозрі на РШ і меланому.

5. Сучасні підходи до лікування РШ і меланоми.

Вміти:

1. Зібрати анамнез у хворих на РШ та меланому і проаналізувати його.

2. Оглянути первинну пухлину і охарактеризувати її.

3. Пропальпувати регіонарні лімфатичні вузли.

4. Взяти зіскоблення з пухлини шкіри.

5. Опрацювати план обстеження хворого, сформулювати діагноз РШ і меланоми і призначити лікування.

Виховна мета: виховувати у інтернів принципи деонтології в онкології з урахуванням індивідуальних особливостей хворого. Підкреслювати роль вітчизняних вчених-онкологів.

Основний етап:

При опитуванні хворих увага інтернів звертається на збір анамнезу захворювання, наявність хронічних запальних процесів і передракових захворювань шкіри, професійні шкідливості, підвищена інсоляція.

Базаліома займає проміжне становище між злоякісними і доброякісними пухлинами. Для неї характерний інфільтративний ріст, але без метастазів. Це бляшка сіро-рожевого кольору, щільна, вкрита кіркою.

Лікування – хірургічне, близькофокусна рентгенотерапія, кріодеструкція. Профілактика раку шкіри – лікування доброякісних пухлини.

Інсоляція, тривалий контакт з хімічними канцерогенами, термічні опіки, радіація – етіологічні фактори.

Передрак - пігментна ксеродерма, хвороба Боуена (облігатний); процеси з атрофією і гіпертрофією епітелію (старечі гіперкератози, кератоакантоми та ін.) – факультативний передрак. Гістологічно рак шкіри – плоскоклітинний, рідше – аденонокарцинома. Регіонарні лімфовузли - в залежності від локалізації пухлини.

T₀ – пухлина не визначається; Т_іs – преінвазивна карцинома; Т₁ - пухлина до 2 см; Т₂ – до 5 см; Т₃ – понад 5 см у найбільшому вимірі; Т₄ – проростає суміжні структури (хрящ, кістки, м`язи); Т_х – не досить даних для оцінки пухлини.

N₀, N₁ – відсутність або наявність метастазів у регіонарних лімфавузлах;

М₀, М₁ – у віддалених органах.

Клініка. Розрізняють поверхневу, глибокопроникну і папілярну форму раку шкіри.

Діагностика: фізикальне обстеження, мазки-відбитки, аспіраційна, інцизійна та ексцизійна біопсія.

Диф. діагностика – з вовчаком, туберкульозом шкіри, сифілісом, грибковими ураженями і доброякісними пухлинами шкіри.

Лікування. Хірургічне, близькофокусна рентгенотерапія (на обличчі). При І, ІІ ст. – рентгенотерапія (разова доза 3-5 Гр, курсова 60-80 Гр), операція. При ІІІ ст.: променева терапія (опромінення пухлини і зон реґіонарного метастазування) + операція. При реґіонарних метастазах – лімфаденектомія. ІV ст. – санітарні операції.

Меланома – найбільш злоякісна пухлина людини. Захворюваність на Україні 3,0 на 100 тис. населення. Етіологія: інсоляція, гормональні зрушення, генетичний фактор, радіація. Розвивається з меланоцитів, бувають і безпігментні форми.

Основні гістологічні типи меланом: епітеліоїдно-клітинний, невоклітинний, змішаного типу, веретеноклітинний.

Розрізняють V рівнів інвазії за Кларком:

І - пухлина не проростає мембрану епідермісу;

ІІ - інфільтрує сосочковий шар;

ІІІ - досягає верхньої половини сітчастого шару (на рівні потових залоз);

ІV - проростає сітчастий шар;

V - проростає в підшкірний жировий шар.

pT_іs – атипова меланотична гіперплазія – рівень І;

pT₁ – пухлина товщиною до 0,75 мм, поширюється до папілярного шару – рівень ІІ;

рТ₂ – товщиною до 1,5 мм /або інфільтрація папілярного шару – рівень ІІІ;

рТ₃ – товщиною до 4,0 мм /або інфільтрація ретикулярного шару – рівень ІV;

рТ₄ – товщиною понад 4,0 мм /або інфільтрація підшкірної жирової клітковини – рівень V.

N₁ –Mts до 3 см;

N₂ – Mts понад 3 см, або проміжні Mts (Mts в шкіру або підшкірну жирову клітковину, які віддалені від первиної пухлини більш ніж на 2 см і розташовані у напрямку регіонарних лімфовузлів).

Передрак облігатний – меланоз Дюрея - "веснянка" гігантських розмірів; факультативний – пограничний невус, голубий невус, гігантський пігментний невус. Клініко-анатомічні форми невусів: горбистий, папіломатозний, вузлуватий, бородавчастий.

Клініка. Меланома може мати вигляд темної плями, утворювати легку випуклість, мати вигляд папіломи, грибовидну форму, розміщуватися на ніжці, широкій основі і т.ін. Консістенція – від м`якої до щільної. Забарвлення – від насичено-чорного через різні відтінки коричневого до безпігментного. У 1/4 хворих неможливо виявити первинну пухлину, а клініка зумовлена Mts.

Діагностика – мазки-відбитки; біопсія – заборонена.

Лікування. Хірургічне – широке і глибоке висічення (до фасції чи апоневрозу), висічення пухлини та видалення лімфавузлів (виконують у випадку явних Мts або при ІІІ-ІV рівнях інвазії). Цитостатична терапія – з профілактичкою і паліативною метою (циклофосфан, адріабластин, дакарбазин, ломустін). При ІІІ-ІV рівнях інвазії – післяопераційна хіміотерапія.

Контрольні питання до теми заняття:

1. Рак шкіри, захворюванність. Сприяючі фактори.

2. Передракові хвороби шкіри. Заходи профілактики раку.

3. Гістологічні форми раку шкіри (базаліома, плоскоклітинний рак).

4. Стадії раку шкіри. Клінічні різновиди базаліом і плоскоклітинного раку.

5. Методика обстеження хворих (огляд, пальпація, біопсія).

6. Лікування раку шкіри (променеве, кріогенне, хірургічне та ін.), безпосередні та віддалені результати.

7. Меланоми. Епідеміологія меланом, фактори, що спричиняють малігнізацію пігментних невусів, заходи профілактики.

8. Особливості зростання та метастазування меланом. Стадії.

9. Клінічна характеристика меланом. Ознаки малігнізації невусів.

10. Методи спеціального обстеження (радіоізотопна діагностика, термографія).

11. Покази, протипокази і методика взяття матеріалу для цитологічного і гістологічного дослідження.

12. Лікування меланом, результати.

Матеріали контролю базисної підготовки інтернів: тестові завдання.

1. Базаліома це:

1. рак шкіри;

2. доброякісна пухлина;

3. займає проміжне становище; дає метастази.

2. Для базоліоми характерний:

1. інфільтративний ріст;

2. деструюючий ріст;

3. доброякісний ріст.

3. Частота раку шкіри на Україні біля:

1. 35 на 100 тис. населення;

2. 23 на 100 тис населення;

3. 12 на 100 тис. населення.

4. Фактори що спричинюють розвиток раку шкіри:

1. інсоляція;

2. термічні опіки;

3. радіоактивне опрмінення;

4. пегментна ксеродерма;

5. все вищеперераховане.

5. Т3 для раку шкіри це пухлина:

1. до 2 см;

2. до 5 см;

3. більше 5 см;

4. проростає хрящ;

5. проростає кістку;

6. проростає м`язи.

6. І і ІІ ст. раку шкіри лікується:

1. операцією;

2. променевою терапією;

3. кріохірургією;

4. цитостатиками.

7. Лікування ІІІ ст. раку шкіри це:

1. передопераційне опромінення + операція;

2. операція + опромінення;

3. санітарна операція.

8. При ІІІ ст. раку шкіри видалення лімфавузлів:

1. обов`язкове;

2. тільки при їх збільшенні;

3. при їх доказаному метастатичному ураженні.

9. Меланома - це:

1. пігментна пухлина;

2. безпігментна пухлина;

3. все вищеперераховане.

10. Т3 для меланоми це пухлина товщиною:

1. до 4,0 мм;

2. до 1,5 мм;

3. до 0,75 мм;

4. понад 4,0 мм.

11. N2 для меланоми це метастази:

1. понад 3 см у найбільшому вимірі або проміжні метастази;

2. до 3 см;

3. до 2 см;

4. до 1 см.

12. Меланома має вигляд:

1. темної плями;

2. легкої випуклості;

3. папіломатозних розростань;

4. виразки.

13. Морфологічна діагностика меланом це:

1. аспіраційна біопсія;

2. інцизійна біопсія;

3. ексцизійна біопсія;

4. мазок-відбиток.

14. При ІІІ-ІV рівнях інвазії меланоми приводиться:

1. широке і глибоке висічення пухлини + регіонарна лімфаденектомія;

2. висічення пухлини без лімфаделектомії;

3. висічення пухлини + лімфаденектомія + хіміотерапія.

Література

1. Баринов В.В. Гинекология. Клинические лекции: учеб. пособие / В.В. Баринов, М. Здановская, О.Ю. Игнатченко и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 352 с.

2. Бондар Г.В. Лекції з клінічної онкології. - Т.1. Пухлини травного тракту. - Донецьк: Донеччина, 2006. - 256 с.

3. Бондар Г.В., Вітенко І.С., Попович О.Ю. Паліативна медична допомога. Донецьк, Донеччина. - 2004. –150с.

4. Бондар Г.В., Попович О.Ю., Думанський Ю.В., Яковець Ю.І. та ін. Лекції з клінічної онкології.Том 1-2. – Донецьк, 2006-7.- 442 с.

5. Вибрані лекції з клінічної онкології: навч. посіб. / Г.В. Бондар, Ю.В. Думанський, В. Антипова, О.Ю. Попович та ін. - Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. - 560 с.

6. Ефетов В.М. Избранные лекции по клинической онкологии.1997. – 260с.

7. Онкологія / І.Б. Щепотін, B.J1. Ганул, І.О. Клименко та ін. - K.: Книга плюс, 2006. - 496 с.

8. Онкологія. Вибрані лекції для студентів і лікарів / За ред. В.Ф. Чехуна. - K.: Здоров’я України, 2010. - 768 с.

9. Онкологія: Підручник – 3-те видання, перероб. і доп. / Б.Т.Білинський, Н.А.Володько, А.І.Гнатишак, О.О.Галай та ін.; За ред. Б.Т.Білинського – К. Здоров,я, 2004. – 528с.

10. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. - 2-е изд., доп.- М.: Практическая медицина, 2005.-С.195 – 209.

11. Стариков В.И. Общая онкология: Учебное пособие.- Харьков: ХГМУ, 2001.- 72с.

12. Химиотерапия злокачественных новообразований / Под ред. Э. Чу и В.Т. де Вита: Пер. с англ. - М.: Практика, 2008. - 447 с.

13. Шевченко А.І. Онкологія. Електр. підручник для студентів вищих медичних закладів., Запоріжжя.-2006.