Остеохондроз хребта.

Під час розбору хворого з остеохондрозом хребта (ОХ) викладач також повинен вияснити знання інтернів з питань етіопатогенезу, клініки, діагностики, консервативного і оперативного лікування та медико-соціальної експертизи остеохондрозу. Тільки при цій умові стає можливим вибір оптимальної тактики лікування кожного конкретного хворого.

Серед дегенеративно-дистрофічних захворювань опорно-рухового апарату остеохондроз хребта займає перше місце. В основі захворювання лежать дегенеративні зміни в міжхребцевих дисках, які приводять до вторинних радикулітів, церебральних і вегетативних синдромів з боку внутрішніх органів і, як наслідок, до порушення працездатності і навіть інвалідності.

Остеохондрозом починають хворіти люди в найбільш працездатному віці, тобто в 30-40 років.

По частоті ураження перше місце приходиться на поперековий відділ, друге – на шийний, третє – на грудний. Таким чином, найбільш часто уражаються відділи, на які приходиться найбільше навантаження.

Етіологія і патогенез. Дегенеративно-дистрофічний процес при остеохондрозі хребта може бути обумовлений різними причинами. Перше місце відводиться травматичним моментам, перш за все хронічній мікротравмі. Не дивно в зв’язку з цим, що остеохондроз хребта спостерігається частіше у чоловіків, які займаються фізичною працею, у спортсменів-важкоатлетів, гімнастів (напр. – Б.Шахлін), а також як наслідок переломів тіл хребців (страждають пошкоджені диски).

Перевантаження хребта може мати місце також у пацієнтів з надмірною вагою, в зв’язку з сидячою роботою. Нерівномірне навантаження – при сколіозі, укороченні нижньої кінцівки, вроджених аномаліях хребта, як наслідок, остеохондропатії апофізів тіл хребців (хвороба Шоермана-Мау).

Існує точка зору, що причиною остеохондрозу є передчасне старіння міжхребцевого диска в зв’язку з недостатнім його живленням і значним навантаженням. До 50 років наступає його обезвожування , що приводить до зниження тургору ядра і втрати еластичності фіброзного кільця. При певних умовах і генетичній схильності процеси старіння міжхребцевого диска можуть коливатися і зустрічаються в більш молодому віці.

Патогенез остеохондрозу. Визначається особливостями будови і функції хребта і перш за все міжхребцевих дисків.

Міжхребцевий диск є складним анатомічним утворенням, яке виконує своєрідний комплекс функцій: з’єднує хребці, забезпечує рухомість хребта і, як буфер, оберігає хребет від постійної травматизації. Міжхребцевий диск складається з 2-х гіалінових пластинок, фіброзного кільця і пульпозного ядра. Останнє є залишком хорди, складається з хондріна, невеликої кількості хрящевих клітин і колагенових волокон, що утворюють своєрідну капсулу ядра. В центрі його є порожнина, яка містить у собі невелику кількість рідини, що нагадує синовіальну.

Фіброзне кільце складається з щільних пучків сполучно-тканинних волокон, що переплітаються між собою в різних напрямках. Периферійні пучки укріплюються в кістковий край хребця і складають досить міцний край диска. Центральні пучки фіброзного кільця більш пухкі і поступово переходять в капсулу желатинозного ядра.

Крім дисків і поздовжніх зв’язок хребці з’єднані двома міжхребцевими суглобами. Суглобові відростки обмежують міжхребцеві отвори, через які з спинномозкового каналу виходять нервові корінці.

Як уже згадувалось, міжхребцевий диск виконує статичну і динамічну функцію.

Статична функція диску зв’язана з амортизацією. Диски забезпечують гнучкість і плавність рухів хребта. Джерелом еластичної сили диску є пульпозне ядро, яке має значний тургор і еластичність.

Високий гідростатичний тиск в пульпозному ядрі урівноважується напруженням фіброзного кільця, вагою тіла людини і тонусом м’язів тулуба.

Динамічна функція диску зводиться до ролі шаровидного з’єднання, навкруг якого здійснюються рухи хребта. При згинанні желатинозне ядро зміщується назад, при розгинанні – вперед, при бокових вигинах – в сторону випуклості. Ряд авторів (Виноградова, Шморль, Рохлін) розглядають міжхребцевий диск як півсуглоб. При цьому пульпозне ядро, яке вміщує синовіально-подібну рідину зрівнюють з порожниною суглоба, а суглобова капсула і зв’язки являють собою фіброзне кільце. Ця аналогія підтверджується при дегенеративно-дистрофічному ураженні диска, яке має перебіг, як типовий остеоартроз.

ОХ починається з дегенерації пульпозного ядра: воно обезвожується, втрачає свій тургор, поступово зменшується, а часом зовсім зникає. При зниженні тургора пульпозного ядра підвищується навантаження на фіброзне кільце, що призводить до виникнення в ньому дегенеративних змін. Воно стає крихким, виникають радіальні розриви і відшарування від гіалінових пластинок, вичавлювання його в сторону. Тіла суміжних хребців поступово зближуються, висота диску зменшується, також знижуються його амортизаційні властивості. Розпушена тканина диска втрачає також і фіксуючі властивості, що призводить до ненормальної рухомості тіл і так званого "псевдоспонділолістезу".

Поряд з "розхитаністю" уражених сегментів, відмічається значне обмеження загальної рухомості хребта, особливо розгинання.

Одночасно з дегенерацією диска виникає репаративний процес кісткової тканини суміжних хребців у вигляді крайових кісткових валиків на рівні замикаючих пластинок, що компенсаторно зменшує тиск на одиницю площі тіла хребця.

ОХ поєднується з остеоартрозом міжхребцевих суглобів, що призводить до характерного порушення фізіологічних вигинів хребетного стовпа: випрямленню шийного і поперекового лордозу, збільшенню грудного кіфозу і появі ішалгічного сколіозу, що трактується (Г.С. Юмашев) як компенсаторний механізм.

Сколіоз при люмбоішалгії є рефлекторною реакцією, направленою на послаблення болю і механічного тиску на спинно-мозковий корінець. Хоч на початку він носить функціональний характер, з бігом часу можуть виникнути стійкі зміни в м’язевому, зв’язковому і суглобовому апараті хребтового стовпа і це більше поглибити дегенеративно-дистрофічні процеси в міжхребцевих дисках.

Клініка і діагностика ОХ. В перебігу остеохондрозу Шморль виділив 2 стадії хвороби: І стадія хондрозу і ІІ стадія остеохондрозу, що характеризується змінами тіл хребців.

Перша стадія хвороби, як правило, протікає безсимптомно. Клінічні прояви починаються лише після того, як в патологічний процес залучаються зв’язки, в яких багато нервових закінчень, або коли виникають вторинні зміни з боку корінців, гангліїв чи спинно-мозкових нервів.

Клінічні симптоми обумовлені характером зміщення ураженого диску. При випучуванні його в напрямку спинно-мозкового каналу відбувається деформація передньої стінки останнього. В залежності від розмірів деформації і наявності вторинних порушень венозного відтоку та циркуляції ліквора з’являються ті чи інші неврологічні зміни.

При задньо-бічному випучуванні диску стискаються корінці. Пролабування диску вперед тривалий час не викликає ніякої симптоматики. Клінічні прояви ОХ дуже різноманітні в залежності від локалізації процесу.

Шийний ОХ. При ньому часто уражуються декілька дисків, але найбільш типовим є ОХ дисків С5-6, які знаходяться на висоті лордозу. Клінічна картина захворювання характеризується різноманітністю симптомів. Перш за все виражені компресійні (корінцеві, спінальні) і рецепторні (вегетативні) синдроми.

Ведучою і постійною ознакою корінцевого синдрому є біль, пов’язаний з боковою компресією кістковими розростаннями. Він розповсюджується на нижній відділ плеча, передпліччя, пальці. Нерідко, особливо після сну, хворі відмічають почуття "повзання мурашок" по всій руці, або в пальцях. Чутливі і рухові порушення, зниження рефлексів спостерігаються не постійно. Часто спостерігається гіпотрофія і гіпотонія м’язів.

Спінальні синдроми, обумовлені ОХ, називають дискогенними мієлопатіями. Вони можуть бути обмовлені випучуванням диску в сторону спинно-мозкового канала, кістковими розростаннями, а також епідуритом, що супроводжується венозним застоєм і порушенням циркуляції ліквора. Крім того, виникнення спінальних синдромів може розвинутись на грунті порушення кровопостачання спинного мозку (ішемічна мієлопатія), викликаного тиском остеофітів на передню спінальну або хребтову артерію. Основні симптоми спінальної дискогенної мієлопатії – рухові розлади в вигляді спастичних парезів нижніх кінцівок. Потім поступово наростає слабкість і атрофія м’язів рук. В запущених випадках може порушуватись функція тазових органів.

Найбільш типовим проявом шийного ОХ, який спостерігається у 88% хворих є цервікальна дискалгія, що проявляється постійним або у вигляді нападів болем в шиї, хрусті при рухаха головою.

За даними Я.Ю.Попелянського у 26,6% – синдром хребтової артерії, обумовлений її звуженням внаслідок тиску унко-вертебральних розростань. Клінічно синдром проявляється черепно-мозковими розладами: головний біль, нудота, блювота, головокружіння, короткочасна втрата свідомості при різкому повороті голови.

Патологічні зміни в симпатичних вузлах, що спостерігаються при ОХ, може викликати біль у серці, що іноді помилково трактують як ішемічну хворобу серця, можуть симулювати плече-лопаточний периартрит, епікондиліт, стилоідит.

Грудний ОХ менш багатий на клінічні прояви. Ведучим симптомом у цих хворих є біль, частіше в міжлопатковій ділянці, який підсилюється при фізичному навантаженні, тривалому вимушеному положенні.

При випаданні диска біль кірм хребтової локалізації часто носить характер міжреберної або абдомінальної невралгії ібо ірадіює в нижні кінцівки.

Нерідко має місце зниження чутливості і підвищення колінних та ахілових рефлексів.

При дискогенній торакальній мієлопатії у деяких хворих виявляються патологічні рефлекси Бабінського, клонус стоп та ін. Рухові порушення проявляються парезом однієї або обох ніг, м’язевими атрофіями.

Вісцеральні симптоми проявляються у вигляді болю в області серця, в животі, в правому підребір’ї, що нерідко може симулювати патологію органів живота і навіть спровокувати неоправдане хірургічне втручання.

Поперековий ОХ. Поперековий відділ хребта – найбільш часта локалізація ОХ. У більшості випадків (50%) в патологічний процес залучається один диск (L4-5 або L3-4), рідше два, зовсім рідко 3-4 диска.

Основний клінічний симптом – біль в попереку, що ірадіює в ногу (90%) або тільки в нозі. При різких рухах можливі простріли.

Постійний біль в попереково-крижовій ділянці, що ірадіює в одну або обидві кінцівки пов’язаний з грижею диска і вазомоторними змінами в корінці.

Чутливі порушення, як і корінцеві болі, є проекційними. Біль при поперековому остеохондрозі, зниження больової і тактильної чутливості.

Як правило, зони порушення чутливості локалізуються в сідничній ділянці, вздовж стегна, гомілки, часто поєднуються з парестезіями в виді "повзання мурашок", поколювання.

У всіх хворих, особливо в період загострення виявляються позитивні симптоми Ласега, Нері (підсилення люмбалгічних болей при піднятті голови), Мацкевича (при розгинанні в колінному суглобі в положенні на животі).

У людей, які тривалий час хворіють, як правило, відмічається атрофія м’язів, зниження їх тонусу, сухожилкових рефлексів на кінцівці, в яку ірадіює біль. Велику діагностичну цінність являють собою рухові розлади у вигляді парезів певних груп м’язів. Так, слабкість довгого розгинача великого пальця стопи характерна для стиснення корінця L5, а слабкість литкового м’яза – L1.

Поперековий остеохондроз супроводжується вегетативними розладами, які клінічно проявляються у вигляді ціанозу кінцівки, порушення потовиділення, сухості та лущення шкіри, мерзлякуватості кінцівок, м’язевих і судинних спазмів, т.з. постурального набряку стопи і ділянки зовнішньої кісточки.

Поступово розвиваються і статичні порушення, а саме: зменшення поперекового лордозу, виникнення рефлекторно-больового сколіозу.

У більшості хворих формуються антальгічні пози, тобто вимушене положення тулуба, нахил вперед і в сторону.

Хода скована, в сидячому положенні більшість хворих стараються розвантажити хребетний стовп, упираючись руками в площину, на якій сидять.

При вираженому поперековому остеохондрозі має місце значне обмеження рухів в попереково-крижовому відділі хребтового стовпа.

Рентгенологічна діагностика поперекового остеохондрозу не викликає утруднень, так як захворювання має характерні ознаки.

В першій стадії захворювання (хондроз) виявляється зниження висоти диска в порівнянні з сусідніми дисками. В сумнівних випадках слід зробити бокові рентгенограми в положенні максимального згинання і розгинання (т.з. функціональні знімки).

При розгинанні в нормі ширина міжхребцевої щілини і таким чином висота диску ззаду збільшується, а при остеохондрозі – не змінюється.

Пролабування диска і його випучування на початку патологічного процесу рентгенологічно не виявляється. В подальшому в замикальних пластинках хребців на бокових рентгенограмах видно заглиблення, ніші від грижових вузлів Шморля. Ранні грижі міжхребцевих дисків дозволяють виявити пневмо- або мієлографія, які роблять здебільшого перед операцією для уточнення остаточного діагнозу.

В стадії остеохондрозу спостерігається типова картина. Крім зниження висоти диску на рентгенограмах видно кісткові розростання, замикальні пластинки стають нерівними, з численними заглибленнями.

Рентгенологічна тінь замикальних пластинок інтенсивна, що свідчить про їх склероз. Це реакція губчастої речовини хребців у відповідь на постійну травматизацію.

Рентгенологічно виявляються також зміни фізіологічних вигинів бокове викривлення хребта, так званий псевдоспонділолістез – сповзання хребців, яке зібльшується на рентгенограмах, зроблених в положенні максимального розгинання (в нормі передньо-заднє зміщення не більше 2 мм). При остеохондрозі – до 5 мм і більше.

Лікування ОХ. В основному консервативне.

Загальні заходи – загальнозміцнююча гімнастика, дієта з метою нормалізації ваги, вітамінотерапія, застосування біостимуляторів (ФІБС, алое, АТФ та ін.), курс румалона (хондропротектор).

Місцеве лікування: витягання, лікувальна гімнастика, мануальна терапія, лікувальні блокади, фізіотерапевтичні, курортні і ортопедичні методи.

Витягання – один з важливих методів лікування при ОХ, ефективність якого полягає в тому, що:

1. Забезпечується спокій ураженого відділу хребта.

2. Досягається розвантаження хребта і зниження внутрішньодискового тиску.

3. Зменшуються м’язеві контрактури.

4. Збільшуються розміри міжхребцевих отворів і тим самим зменшується (хоча і тимчасово) компресія корінця, що призводить до зменшення його набряку.

5. Усувається підвивих в міжхребцевих суглобах.

При шийному ОХ витягання здійснюють за допомогою петлі Глісона, при грудному та поперековому – використовують підпахові кільця і тазовий пояс на нахиленій жорсткій площині.

Більш ефетивним є підводне вертикальне витягання в басейні з вантажем від 20 кг (початковий) до 40 кг (кінцевий) 10-12 процедур по 30 хв кожна. Після витягання хворий повинен на протязі 2 годин полежати на щиті.

Лікувальну гімнастику і масаж призначають всім хворим після стихання гострого болю. Ці процедури нормалізують тонус м’язів, покращують крово- та лімфопостачання.

Мануальна терапія має на меті відновлення анатомічних взаємовідношень в міжхребцевих суглобах, усунення пролапса дисків і в показаних випадках дає прекрасний результат, але, само собою, не виліковує від остеохондрозу, а сприяє ремісії захворювання.

Велике місце у лікуванні ОХ відводиться фізіотерапевтичним методам. Широко затстосовуються теплові процедури – озокерит, парафін, грязеві аплікації, електрофорез з розчином новокаїну, суміші Парфенова, йодистого калію, ДДТ, ампліімпульс з анальгіном, лазеротерапія та ін. Ефективна акупунктура. При акупунктурі в біоактивні точки організму виділяються особливі речовини – ендогенні опіати, які мають анальгезуючу дію. Крім того, при акупунктурі розширяються судини і нормалізуються обмінні процеси в ураженому відділі хребта.

При сильному і стійкому болі застосовується новокаїнова блокада 1-2% розчином 15-20 мл. А.І. Осна, А.І. Казмін у лікуванні ОХ застосовують літичний фермент папаїн, який розчиняє дегенеративно змінені тканини пульпозного ядра (вводиться безпосередньо в диск).

Ортопедичне лікування полягає у призначенні корсетів, головотримачів. Призначати їх треба тимчасово на період загострення, так як при постійному тривалому носінні розвивається атрофія м’язів. Для осіб, діяльність яких зв’язана з важкою працею можна рекомендувати пояс штангіста, гуцульський пояс.

Курортне лікування – бальнеологічне (сірководневі, родонові ванни) і грязеві курорти.

В останні роки у частини хворих (до 25-30%), у яких консервативне лікування виявилось безуспішним, застосовують хірургічне лікування.

Показання:

1. Грижі диска з неусуненим компресійним синдромом.

2. Стійкі цервікальні мієлопатії.

3. Нестабільність ураженого сегмента хребта.

4. Спонділолістез із стійким больовим синдромом.

Види оперативних втручань:

1. Видалення грижового випинання і кюртаж диска (роблять нейрохірурги – мала ефективність).

2. Видалення диску (розклинюючий корпородез Цив’ян). Поперековий відділ – операція Чакліна з кістковими трансплантатами. Застосування корундової кераміки – Харківський НДІ травматології та ортопедії.

3. Вікончастий спонділодез, видалення остеофітів (Юмашев, Фурман).

Враховуючи, що остеохондроз є важким і розповсюдженим захворюванням, обумовлює тимчасову, а часом і стійку втрату працездатності (5-6% хворих інваліди ІІ групи), велике соціальне значення має профілактика захворювання, особливо при наявності початкових його ознак.