Виховна мета.

• сформувати у лікарів основні уявлення про важливість дотримання принципів деонтології та лікарської етики при обстеженні та проведенні діагностично-лікувальних маніпуляцій у хворих з пошкодженнями верхньої та нижньої кінцівки, хребта і таза;

• протягом всього заняття керівник зобов’язаний виховувати інтернів на власному прикладі (своїм зовнішнім виглядом, культурою мови та спілкування з хворими, медперсоналом), підтверджуючи, що деонтологія є невід’ємною частиною морально-етичних норм професії лікаря.

При обстеженні хворих увага звертається на детальне вивчення обставин, що призвели до травми, характер і об’єм допомоги на догоспітальному етапі.

Інтернам необхідно уважно зупинятись на скаргах потерпілого. Хворі з переломами кісток верхньої кінцівки та хребта відмічають значний біль в ділянці пошкодження, обмеженість активних рухів. При об’єктивному обстеженні слід звернути увагу на положення кінцівки (активне, пасивне, вимушене), наявність деформації пошкодженого сегмента кінцівки, припухлість, вкорочення кінцівки, наявність крепітації.

При переломах хребта перевіряють неврологічну симптоматику (порушення чутливості і паралічі нижче місця ушкодження, наявність патологічних рефлексів). Для встановлення остаточного діагнозу необхідно детально описати рентгенівські знімки при поступленні хворих та в процесі їх лікування консервативними або оперативними методами. Під час курації лікарі повинні визначити, який метод лікування є найбільш адекватним для курованої ним дитини. Це можливо лише при умові чітких знань стосовно показань до того чи іншого методу, його переваг та недоліків. Лікарі повинні також знати, які ускладнення можуть виникнути при застосуванні консервативних та оперативних методів лікування, намітити шляхи їх попередження.

Частота – 16%. Механізм травм: прямий і нерямий (удар, падіння з висоти). Класифікація. Переломи проксимального метаепіфіза, діафіза і дистального метаепіфіза.

Перелом проксимального метаепіфіза. Епіфізеоліз і остеоепіфізеоліз головки стегна, перелом шийки – медіальний, середній і латеральний. Міжвертлюговий і черезвертлюговий перелом, перелом великого і малого вертлюгів.

Перелом діафіза. Розрізняють переломи верхньої, середньої і нижньої третини. Без зміщення, із зміщенням. Поперечні, гвинтоподібні, скалкові, підокісні. Закриті, відкриті.

Перелом дистального метаепіфіза. Епіфізеоліз і остеоепіфізеоліз дистального метаепіфіза. Перелом медіального і латерального виростків. Надвиростковий перелом.

Клінічні симптоми: біль, виражена деформація, гематома, рухливість відламків, вимушене положення кінцівки, порушення функції.

Медична допомога на догоспітальному етапі: знеболюючі (анальгін, дімедрол, промедол), іммобілізація стандартною шиною Крамера, Дітеріхса, підручними засобами.

Діагностика – рентгенографія пошкодженого сегмента стегна в 2-х проекціях.

Лікування – консервативне і оперативне. Консервативне – при переломах без зміщення – кокситна гіпсова пов’язка. При зміщенні уламків під загальним знечуленням виконується закрита репозиція уламків, кокситна гіпсова пов’язка, рентгенконтроль. При значному зміщенні відламків показано скелетне витягання за надвиростки стегна, при переломах нижньої третини – за горбистість великогомілкової кістки (спиця, скоба, шина Белера, вантажі). Під час витягання досягають репозиції і утворення первинної кісткової мозолі (3-6 тижнів). Після чого накладають кокситну гіпсову пов’язку до повної консолідації. У дітей до 2 - 2,5 років застосовують лейкопластирне витягання у вертикальній площині по Шаде. Розрахунок вантажу – 1 кг на 1 рік. Оперативне лікування – показане при безуспішності консервативних методів, інтерпозиції м’яких тканин, множинних переломах, поєднаних травмах, при відмові батьків від скелетного витягання. Застосовуються різні способи остеосинтезу. При переломах шийки остеосинтез виконується гвинтами, Г-подібною пластиною, пучком спиць. Для остеосинтезу діафізарних переломів застосовують інтрамедулярний остеосинтез стержнями Богданова, ЦІТО, Кюнчера, металополімерними фіксаторами, накістковий остеосинтез – пластинами АО, черезкістковий остеосинтез (апаратами Ілізарова і стержньовими). Техніка операції: розріз над переломом, виділити відламки. Через проксимальний відламок проводять фіксатор до рівня перелома. При цьому кінець фіксатора пробивають через вертлюгову ділянку, відламки співставляють, фіксатор пробивають в дистальний відламок. При накістковому остеосинтезі відламки співставляють і фіксують пластиною, гвинтами. Шви, випускники або активний промивний дренаж, інфільтрація тканин антибіотиками, ас. пов’язка. При стабільному остеосинезі гіпсова пов’язка не застосовується. При переломах дистального метаепіфіза відламки синтезуються спицями, гвинтами. Після загоєння рани хворий виписується на амбулаторне лікування. Гіпсову пов’язку знімають через 8-12 тижнів, призначають фізіофункціональне лікування. Фіксатори видаляють після повної консолідації і відновлення функції кінцівки.

Пошкодження колінного суглобу. Серед закритих пошкоджень колінного суглобу розрізняють: забій, гемартроз, травматичний синовіїт, пошкодження менісків, схрещених і колатеральних зв’язок, перелом міжвиросткового підвищення великогомілкової кістки, хвороба Гоффа (травматичне пошкодження жирового тіла і крилоподібних складок колінного суглобу). Механізм травми прямий – удар, непрямий – різкий поворот тулуба при фіксованій кінцівці (футболісти, лижники).

Клінічні симптоми: біль, обмеження рухів, збільшення суглоба в об’ємі, наявність рідини, симптом балотування надколінка.

Медична допомога на догоспітальному етапі: знеболюючі (анальгін, дімедрол, промедол), транспорнта іммобілізація до верхньої третини стегна.

Діагностика – рентгенографія колінного суглобу в двох проекціях (симптом відшарування міжвиросткового підвищення), пункція колінного суглобу (наявність крові при гемартрозі та синовіальної рідини при синовіїті). Симптоми висувної і засувної шухляди (при пошкодженні схрещених зв’язок), симптом блокади суглобу, характерний для пошкодження менісків. Наявність парапателярного больового явища буває при гіпертрофії крилоподібної складки (хвороба Гофа). Артроскопія суглоба дає можливість одержати цінну діагностичну інформацію про стан суглобу при його пошкодженні.

Консервативне лікування: в гострий період травми імобілізація кінцівки гіпсовою шиною, знеболюючі, пункція колінного суглобу. При гемартрозі показані гемостатичні препарати (вікасол, етамзилат натрія, глюконат кальцію, пункція суглобу з введенням лінкоміцину). При синовіїті – протизапальна терапія (аспірин, бутадіон, месулід, діклоберл), пункція суглоба з видаленням рідини і введенням кеналога, лінкоміцина

Оперативне лікування: меніскектомія при пошкодженні меніска. Пластика бокових і схрещених зв’язок при їх пошкодженнях (висічення аутотрансплантата сухожилка напівперетинкового та напівсухожильного м’язів). Резекція криловидної складки при хворобі Гоффа. Відкрита репозиція і остеосинтез міжвиросткового підвищення при його зміщенні.

Переломи кісток гомілки. Частота – 25%. Механізм травми –прямий (удар), непрямий (падіння на ноги з висоти). Класифікація. Переломи проксимального метаепіфіза, діафіза, дистального метаепіфіза. Переломи проксимального метаепіфіза. Зустрічаються рідко, як правило на рівні горбистості великогомілкової кістки, рідко переломи медіального та латерального виростків. Переломи діафізу. В верхній, середній та нижній третині. Поперечні, гвинтоподібні, скалкові. Закриті, часто відкриті. Без зміщення та з зміщенням. Підокісні переломи. Переломи дистального кінця. Перелом (епіфізеоліз) медіальної і латеральної кісточок, остеоепіфізеоліз дистального епіфіза великогомілкової кістки, двох- і трикісточкові переломи. Перелом Дюпюітрена (епіфізеоліз медіальної кісточки, розрив міжгомілкового синдесмозу, перелом нижньої третини малогомілкової кістки).

Клінічні симптоми: біль, припухлість, порушення функції, деформація, гематома. Діагностика: Рентгенографія гомілки в двох проекціях.

Перша медична допомога: знеболення, транспортна іммобілізація стандартними і підручними засобами до верхньої третини стегна.

Лікування. Консервативне, оперативне. Консервативне. При переломах без зміщення іммобілізація задньою гіпсовою шиною до верхньої третини стегна. При переломах зі зміщенням – закрита репозиція відламків, гіпсова пов’язка, рентгенконтроль. При гвинтоподібних, скалкових, відкритих переломах після безуспішної закритої репозиції показано скелетне витягання за надкісточкову ділянку, п’яткову кістку. Після досягнення репозиції та утворення первинної кісткової мозолі через 3-6 тижнів накладають гіпсову пов’язку до повної консолідації відламків.

Оперативне. Відкрита репозиція відламків, остеосинтез, показано при безуспішності консервативних методів і інтерпозиції м’яких тканин, множинних, поєднаних і відкритих переломах. Остеосинтез виконують щадячими способами: діафіксація спицями, фіксація гвинтами при метаепіфізарних переломах, накістковий остесинтез пластинами. Черезкістковий остеосинтез при відкритих переломах. Випускники, активний промивний дренаж, інфільтрація м’яких тканин антибіотиками, асептична пов’язка. При нестабільному остеосинтезі накладають гіпсову пов’язку. В післяопераційному періоді антибіотики, знеболюючі, профілактика набряку (підвищене положення кінцівки, холод, діуретики), шви знімають на 12-й день, хворий виписується на амбулаторне лікування (термін іммобілізації до 3 міс.). Фіксатор видаляють після повної консолідації відламків, призначають фізіофункціональне лікування. Функція відновлюється через 3-6 міс після травми.

Переломи кісток стопи. Частота 10%. Механізм травми: частіше прямий (падіння важкого предмета, удар), непрямий (падіння з висоти на стопу). Класифікація: перелом кісток передплесна (надп’яткової, п’яткової, човноподібної), плесна і фаланг пальців. Відкритий, закритий, без зміщення, зі зміщенням.

Клінічні симптоми: біль, виражений набряк, порушення функції, болі посилюються при осьовому навантаженні на пальці.

Перша медична допомога: знеболення, транспортна іммобілізація до колінного суглоба.

Лікування. Консервативне, оперативне. При переломах кісток заплесна без зміщення накладається гіпсова лонгета до колінного суглоба на 2-2,5 міс.

При переломах кісток плесна і фаланг пальців зі зміщенням робиться спроба закритої репозиції, яка рідко досягає своєї мети через сильний набряк. В таких випадках виконується відкрита репозиція відламків, остеосинтез спицями. Шви, випускники, пов’язка, лонгета на 3-4 тижні. Фіксатори видаляються після повної консолідації відламків. Призначають фізіофункціональне лікування. Функція кінцівки відновлюється через 8-12 тижнів після травми.

Переломи кісток таза. Частота – 3%. Механізм травми, як правило, прямий: падіння з висоти, ДТП. Класифікація: переломи кісток таза без порушення тазового кільця (перелом крила клубової кістки, передньо-верхьої ості, однієї гілки клубової або сідничої кістки). Переломи з порушенням тазового кільця (перелом обох гілок лонної і сідничої кісток, розрив лонного зрощення). Перелом Мальгеня (перелом лонної, сідничної і клубової кістки на одному боці). Переломи без зміщення, зі зміщенням відламків.

Клінічні симптоми: болі посилюються при натисканні на таз, спробі підняти кінцівку, симптом «прилиплої п’ятки» – хворий не може відірвати ногу від ліжка. Порушення функції, хворий не може самостійно пересуватись. Наявність набряку, гематоми в ділянці перелому.

Перша медична допомога: знеболення, транспортна імобілізація на щиті в положенні Волковича з валиком під ногами.

Лікування. Переважно консервативне. При переломах без зміщення постільний режим на щиті в положенні Волковича з валиком під ногами на протязі 2-3 тижнів. При переломах зі зміщенням по ширині – положення в гамаку. При зміщенні по довжині і ширині спочатку потрібно усунути зміщення по довжині, а потім по ширині. Термін витягання і перебування в гамаку 3-4 тижні. Після закінчення постільного режиму призначається відновлююче фізіофункціональне лікування. Функція відновлюється через 6-8 тижнів після травми.

Під час курації необхідно розглянути питання експертизи працездатності (звільнення від школи, фізичної праці, дитячого садочка), терміни консолідації переломів і повного відновлення функції, методики комплексного реабілітаційного лікування в стаціонарі, поліклініці, реабілітаційному закладі.