“ЗАТВЕРДЖЕНО” на методичній нараді кафедри сімейної медицини протокол № 17а 09 березня 2013 р.
Зав.кафедри, д.мед.н., проф. С.В.Білецький

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття з лікарями-інтернами

по циклу “Урологія” зі спеціальності

“Загальна практика – сімейна медицина”

на тему: «Діагностика та лікування пухлин нирок, сечового міхура»

(на заочному циклі)

Чернівці – 2013

1. Актуальність теми.

Злоякісні пухлини сечостатевої системи одна із серйозних проблем онкології. У структурі онкозахворювань рак нирки становить 2-3%. У дітей пухлини нирки спостерігаються частіше (25-30%). Пухлини сечового міхура займають 4%, а злоякісні пухлини простати в структурі онкологічних захворювань у чоловіків – 8-12%; пухлини яєчка становлять 3%. Занедбаність процесу обмежує можливість ефективного лікування. Прогноз при розповсюджених стадіях несприятливий. Необхідна належна онкологічна насторога і ретельне онкоспостереження за хворими з передраковими захворюваннями сечостатевої системи. Проблема раку простати залишається важливою і невивченою до кінця.

2. Навчальні цілі.

Знати:

1. Епідеміологічні, етіологічні чинники раку нирок, сечового міхура, яєчка і простати.

2. Патологічну анатомію, класифікацію за стадіями раку нирок, сечового міхура, яєчка, простати.

3. Клінічні прояви діагностики раку нирок, сечового міхура, яєчка, простати.

4. Методи сучасного спеціалізованого лікування раку сечостатевої системи.

Вміти:

1. Провести огляд хворого з пухлиною сечостатевої системи.

2. Зібрати і проаналізувати анамнез хворого.

3. Пропальпувати нирки, ділянку сечового міхура, яєчка; провести пальцеве дослідження простати.

4. Опрацювати план обстеження хворого і на його основі сформулювати клінічний діагноз та призначити лікування органів сечостатевої системи.

3. Зміст теми:

Розрізняють пухлини ниркової паренхіми та ниркової миски.

Класифікація:

А. Доброякісні: аденома, ліпома, фіброма, лейоміома, гемангіома, дермої пухлини.

Б. Злоякісні пухлини: аденокарцінома, саркома, змішана пухлина Вільмса.

В. Метостатичні пухлини нирок.

ІІ. Пухлини ниркової миски.

А. Доброякісні пухлини: папілома, ендометріома.

Б. Злоякісні пухлини: папілярний рак, плоскоклітинний рак, саркома.

Епідеміологія. Захворюваність пухлинами нирки становить 2-3%. Чоловіки хворіють удвічі частіше від жінок. Серед злоякісних пухлин паренхіми нирки домінує аденокарцинома.

Причини виникнення пухлин нирки вивчені недостатньо. Вважають, що баланс естрогенів призводить до розвитку пухлини нирки, а також впливом променевої енергії.

Патанатомія. Злоякісні пухлини нирок мають округлу форму, м’якоеластичну консистенцію розмірами до 15-20 см. Характерно для гіпернефроми проростання ниркової та нижньої порожнистої вени у вигляді “язика”, метастази у легені, печінку, головний мозок, кістки, лімфогенні метастази - в паранефральні вузли.

Класифікація раку нирки за стадіями:

Т1 – пухлина до 2,5 см, обмежена ниркою

Т2 – пухлина понад 2,5 см, обмежена ниркою

Т3 – пухлина поширюється на великі вени або наднирник, або навколо ниркової тканини

Т4 – пухлина поширюється за межі фасції Герота

N1 – метастази раку в одному л/вузлі до 2 см

N2 – метастази в одному або в декількох л/вузлах до 5 см

N3 – метастази в л/вузлах понад 5 см

М0 – метастазів немає

М1 – наявні віддалені метастази

Клініка. Скарги на підвищену температуру, біль, інтоксикацію, кровотечі через розпад пухлини, анемія, підвищення ШОЕ, поява варикоцелє від обтурації ниркової і нижньої порожнистої вени.

Діагностика: виражений симптомокомплекс, який притаманний пізнім стадіям – анемія, підвищення ШОЕ, гематурія, симптом Штауффера (гіпоальбумінемія, гіпоглобулінемія, підвищення рівня лужної фосфатази крові і активності лактатдегідрогенази в сечі).

Оглядова рентгенографія, екскреторна урографія та ретроградна пієлографія, артеріовенографія.

Патогномонічними артеріографічними ознаками гіпернефроми є хаотичне скупчення контрасту в ділянці нирки, яке має вигляд “озер та калюж”.

Диференціальна діагностика пухлин нирки здійснюється з кістою та полікістозом, гідронефрозом, абсцесом, туберкульозом та заочеревинними пухлинами, карбункулом нирки.

Лікування: радикальна нефректомія є основним методом лікування. Призначається 5-фторурацил; антиестрогени (тамоксифен, зітазоніум) Променева терапія не ефективна. Тривалість життя не оперованих хворих до 3 років, після хірургічного лікування від 1 – до декількох років.

Нефробластома – пухлина Вільмса – становить 30% захворюваності у дітей, частіше від 2 до 5 років. Лікується вона комплексно – хірургічне, променеве і лікування цитостатиками.

Пухлини сечового міхура складають близько 4% в структурі пухлин сечового міхура.

Доброякісні пухлини – папілома, фіброма, фіброміома, лейоміома лікуються хірургічно.

Причини виникнення раку сечового міхура: хімічні канцерогени: синтетичні барвники альфа – нафаталамін, бета – нафталамін, бензидин, у – амінодефеніл. Частіше рак виникає в працівників анілінофарбових виробництв.

Найчастіше трапляється рак сечового міхура, який проявляється на фоні папілом.

Перехідноклітинний рак має вигляд “паляниці” з виразкою, плоскоклітинний рак макроскопічно подібний до бляшки або блюдечка.

Аденокарцинома (колоїдний рак, слизовий рак трапляється рідко).

У клініці раку сечового міхура домінують гематурія та дизурія. Кровотеча може бути згустками, постійною або періодичні, болі, дизуричні болі, утруднене сечовипускання, несправжні та імперативні позиви.

Цитоскопія – основний метод дослідження раку сечового міхура з біопсією і гістологічним дослідженням.

Цистографія – дає дефект наповнення при вузловому ракові, спотворення контуру сечового міхура і його асиметрія свідчать про інфільтративний ріст пухлини.

Трансуретральна резекція з висіченням пухлини, великі розміри пухлини і її інфільтративний ріст вимагають цистоектомії. Сечоводи пересаджують в товсту кишку. При неоперабельних раках – паліативні курси дистанційної променевої терапії. Цитостатики – циклофосан, адріабластин; внутрішньоміхурові інстиляції дибунолу.

Прогноз несприятливий, 5-ти річне виживання – 36%, а 10-ти річне – 20%.

Пухлини яєчка становлять 3% серед злоякісних пухлин. Найчастіше вони бувають в 20-45 річному віці. До них призводять гормональні порушення, крипторхізм, гіпоплазія яєчка, травми, запальні процеси; у дітей матері яких під час вагітності приймали естерогени.

Розрізняють семіномні (3 сперматогенних клітини епітелію у звитих сім’яних канальцях) і несіменомні (ембріональний рак, тератобластома, хоріокарцінома).

Семіноми трапляються у 40% випадків, а несеміномні – у 60% пухлин яєчка. Праве яєчко уражається частіше лівого.

Метастазують пухлини в пахвинні л/вузли і в заочеревинні.

Основний симптом – це збільшення яєчка або ущільнення в ньому, іноді у вигляді вузлика в яєчку нормальних розмірів. При поширенні на придаток спостерігається водянка. У деяких випадках поява пухлини супроводжуються гінекомастією.

Визначення в сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГТ) і альфацистопротеїну вони спостерігаються в 70% випадків із ембріональним раком.

Лікування починається з орхофонікулоектомії. При семіномі ТГТ – 20-24 Гр. Після орхофонікулоектомії проводять опромінення зон регіонарного метастазування, або курси профілактичної ПХТ (сарколіцин, циклофосфан, платідіам, вінкристин). При ІІІ – IV ст. семіном проводиться комбінована цитостатична і ТРТ.

Пухлини простати.

Серед злоякісних захворювань у чоловіків рак простати займає 8-12%. Найбільша захворюваність у Північній Європі та Північній Америці (30-50 на 100000 населення). Етіологія – повністю не вивчена. Виникнення захворювання пов’язують з підвищеним вмістом андрогенів. Макроскопічно рак простати має вигляд дрібних вузлів розміром 1-1,5 см, розміщених під капсулою у периферичних відділах простати. При рості може займати всю залозу і переходити в навколишні тканини.

Розрізняють такі гістологічні форми раку простати:

Аденокарцінома – близько 70%

а) тубулярна (світлоклітинна, темноклітинна).

б) слизоутворююча – 2%, криброзний рак – 10%, недиференційований рак – 16%, плоскоклітинний рак – 2% і інші.

Тубулярна аденокарцінома характеризується більш сприятливим перебігом, слизоутворююча та криброзний рак - несприятливим перебігом.

Ранніх симптомів при раку простати немає, виявляється тільки пальцьовим дослідженням при профоглядах. У 80% випадків спостерігаються розлади сечовиділення подібні при аденомі простати. Болі в ділянці промежини, в задньому проході, та в крижах можуть бути спричинені проростанням капсули залози. Метастазування лімфогенно в л/вузли та гематогенно в кістки тазу, хребта.

Пальпується залоза, яка спочатку може бути нормальних розмірів, потім може збільшуватися. Вузол простати щільної консистенції, має вигляд конуса, зверненого верхівкою в просвіт прямої кишки. При подальшому рості пухлини - простата у вигляді нерухомого інфільтрату.

Пункційна біопсія проводиться трансректальним або промежинним доступом. УЗД проводять трансректальним дослідженням. КТ застосовується при 3-4 стадіях. Лімфографія виявляє в 70-80% випадків метастатичні лімфовузли. 90-95% хворих з’являються в пізніх стадіях і є неоперабельними. Застосовують хірургічне, променеве лікування, гормоно- та хіміотерапію.

При Т_1-2 виконують радикальну простатектомію з сім’яними пухирцями, клітковиною і шийкою сечового міхура (операція можлива у 5-8% хворих). При N₁ – кастрацію та естрогенотерапію, частіше застосовують ТГТ. При Т₃ проводять дистанційну ТГТ на простату, кастрацію та естрогенотерапію. При Т₄ або М₁ – таке ж лікування. Естрогенотерапію розпочинають з великих доз протягом 1-1,5 міс. Потім проводиться підтримуюча терапія. Синестрол внутрішньом’язево 80 мг або 500 мг хонвану (фосфестролу) в/в кожний день.

У гормонорезистентних – 10-20% пухлин простати – застосовують метотрексат, цисплатин, 5-фторурацил, цикло-фосфан, адріаміцин, вінбластин, ДТІК. Результати від монохіміотерапії майже такі як і від поліхіміотерапії.

Прогноз. 5-річне виживання на ранніх стадіях після радикальної операції – 80%, після ТГТ – 80%, гормонотерапії – 45-65%, в пізніхстадіях 5-річне виживання – 10-30%.

Питання для самоконтролю:

1. Епідеміологія, етіологія і патологічна анатомія раку нирки, шляхи метастазування.

2. Класифікація раку нирки за стадіями.

3. Клініка і діагностика раку нирки.

4. Лікування раку нирки.

5. Доброякісні пухлини сечового міхура. Етіологія, епідеміологія і патанатомія раку сечового міхура.

6. Класифікація раку сечового міхура за стадіями.

7. Клініка, діагностика і лікування раку сечового міхура.

8. Етіологія, патанатомія і класифікація злоякісних пухлин яєчка за стадіями.

9. Клініка і діагностика злоякісних пухлин яєчка.

10. Лікування пухлин яєчка.

11. Етіологія і патанатомія раку простати.

12. Класифікація раку простати за стадіями, клініка.

13. Діагностика і лікування раку простати.

14. Прогноз при пухлинах сечостатевої системи.

Перелік практичних завдань, які необхідно виконувати:

– оволодіти технікою пункційної біопсії пухлин яєчка і лімфовузлів;

– проводити пальпацію пухлини та лімфовузлів втягнених в процес;

– провести курацію хворих з пухлинами сечостатевої системи;

– провести диференційну діагностику між доброякісними і злоякісними пухлинами та запальними захворюваннями сечостатевої системи;

– визначити методи лікування хворих з пухлинами сечостатевої системи;

Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями та навичками:

№	Завдання	Вказівки	Примітки
1.	Оволодіти методикою обстеження хворих з пухлинами сечостатевої системи.	Виконувати в наступній послідовності: - пальпація ураженої пухлиною ділянки; - порівняльна пальпація аналогічної здорової ділянки; - визначити особливості патологічного процесу на рентгенограмах.	Звернути увагу на пальпацію регіонарних лімфовузлів.
2.	Провести курацію хворих з пухлинами сечостатевої системи.	Виявити: Локалізацію пухлини. Розміри пухлини. Відношення пухлини до оточуючих тканин. Консистенцію пухлини.	Звернути увагу на контури і рухомість пухлини.
3.	Призначити лікування хворим з пухлинами сечостатевої системи.	Визначити: При ПХТ разові і сумарні дози хіміопрепаратів. Покази і протипокази до операції та променевої терапії.	Призначення цитостатиків на м2 поверхні тіла, а променеву терапії в Гр (разову та сумарну дози.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Белый Л.Е. Неотложная урология: руководство для врачей / Л.Е. Белый. – М.: МИА, 2011. – 472 с.: ил.

2. Білинський Б.Т. Онкологія. Львів, 1998.

3. Возианов А.Ф., Майданник В.Г. и др. Основы нефрологии детского возраста. - К.: Книга плюс, 2002. – 348 с.

4. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія. – К.: Вища шк., 1993.- 712 с.

5. Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания: руководство / З.К. Гаджиева. – М.: ГЄОТАР-МЕДИА, 2010. – 176 с.

6. Гидронефроз / Под ред. проф. П.В. Глыбочко. – М.: Изд. группа «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 208 с.: ил.

7. Давьщов М.И. „Почечная колика”, Пермь, 1993.

8. Даниэль-Бек К.В. Основы онкологии. М.: Медицина, 1973.– 215 с.

9. Диагностика и лечение болезней почек: руководство для врачей / Авт.: Н.А. Мухин и др. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 384 с.

10. Іванов Д.Д., Кушніренко С.В., Мехатішвілі Н.П., Резнік Т.К. Інфекції сечових шляхів і нирок в практиці сімейного лікаря. Методичні рекомендації. – Київ - Дніпропетровськ. – 2006. - 20с.

11. Клепиков Ф.А. Неотложная помощь в урологии.- К.: Здоров’я, 1988.- 157 с.

12. Клінічні дослідження сечі. Навчальний посібник / [Тюлько В.В., Сакун Т.Л., Заїка І.М. та ін.]. – К., 2007. – 161 с.

13. Кузменко Л.И. „Мочекаменная болезнь”, К., 1973.

14. Лопаткин Н.А. Урология. – М.: Медицина, 1995.- 512 с.

15. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология. - М.: Медицина, 1986.- 496 с.

16. Маринбах Е.Б. Злокачественные опухоли предстательной железы. М.: Медицина, 1967.

17. Маринбах Е.Б. Опухоли мочеполовой системы в клинической онкологии. Т.2.– С. 340-468.

18. Онкология. Словарь-справочник. Касьяненко И.В., Пинчук В.Г., Мясоедов Д.В. и др. К.: Наукова думка, 1992.

19. Променева діагностика: У 2-х т. Підручник / За ред. Коваль Г.Ю. – Донецьк, 2009. – Т.1. – 832с. Т.2. – 760 с.

20. Протоколи лікування дітей за спеціальністю «Дитяча урологія» // Наказ МОЗ України № 624 від 29.12.2003.

21. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека: мочевые пути.- М., 1986.- 270 с.

22. Разин М.П. Детская урология-андрология: учеб. пособие / М.П. Разин, В.Н. Галкин, Н.К. Сухих. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 128 с.

23. Руководство по урологии в 3-х томах /под редакцией Н.А. Лопаткина/. – М.: Медицина, 1998.

24. Слинчак С.М. Онкология. Киев, 1989.

25. Трапезников Н.Н. Онкология. М.: Медицина, 1981.

26. Someren A. Urologic pathology with clinical and radiologic correlatons.- New York: Macmillian Publishing, 1989.- 756 p.