ЗАОЧНИЙ ЦИКЛ / МЕТОДИЧКИ / 2 рік / урологія / №2

“ЗАТВЕРДЖЕНО” на методичній нараді кафедри сімейної медицини протокол № 17а 09 березня 2013 р.
Зав.кафедри, д.мед.н., проф. С.В.Білецький

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття з лікарями-інтернами

по циклу “Урологія” зі спеціальності

“Загальна практика – сімейна медицина”

на тему: «Інструментальні методи в урології (показання та протипоказання, принципи виконання, ускладнення): оглядова рентгенографія; екскреторна рентгенографія; ретроградна рентгенографія; цистоуретрографія; скенування та нефросцинтиграфія; реографія, КТ, ЯМР.»

(на заочному циклі)

ЧЕРНІВЦІ – 2013

Тема:Інструментальні методи дослідження.

1. Науково-методичне обґрунтування теми. В урологічній практиці інструментальні Іобстеження сечових шляхів займають одне з основних місць. Інструментальні методи завершують діагностику багатьох урологічних захворювань. Ультразвукові методи зайняли провідне місце в діагностиці та лікування \рологічних хвороб.

ІІ. Навчальна мета: визначити, закріпити і поглибити рівень знань з питань уросеміотики (симптоматика, анамнез, об'єктивне обстеження), та лабораторних методів обстежень урологічних хворих.

- знати складові частини об'єму обстеження урологічного хворого:

I. Анамнез та об'єктивне обстеження (пальпація, перкусія, аускультація):

- пальпація нирок у трьох положеннях;

- пальпація по ходу сечовода - по краю прямих м'язів черева;

- пальпація, перкусія сечового міхура;

- пальпація зовнішніх статевих органів;

- ректальне пальцьове дослідження.

1. Урологічний інструментарій:

Види катетерiв, iх призначення та показання для використання:

а.жорсткi;

б.м'якi

(виконаннi катетерiзацii сечового мiхура).

2..Бужi, бужування. Шкала Шар'єра.

3. Види та призначення цистоскопiв:

-оглядовий;

-катетерiзацiйний;

-операцiйний-для бiопсii, електрокоагуляцii, микророзтинiв та iн.

-цистолiтотрiптор-для дроблення каменiв;

-унiверсальний.

4. .Методика проведення цистоскопii:

-технiка виконання;

-показання для виконання;

-протипоказання-стрiктури уретри, профузна макрогематурiя, мiкроцист.

5. Уретроскопи,уретроскопiя.

6. .Хромоцистоскопiя-правило 444.

7. Катетеризацiя сечоводiв-показання, протипоказання, технiка.

8. .Головнi ускладнення при проведеннi iнструментальних обстежень, iх запобiгання, дiагностика, лiкування.

- вміти:

1. Готувати інструментарій до роботи.

2. Проводити катетеризацію сечового міхура.

3. Виконувати цистоскопіюта інтерпретувати иистосг«)і іічіїІ картини (атлас).

4. Виконувати хромоцистоскопію.

5. Вміти інтерпретувати дані УЗД нирок, сечоїюіо міхура, передаліхурової

залози.

- опанувати практичні навички:

1. Отримати вичерпну інформацію про захворювання від хворого або оточуючих його родичів чи на основі аналізу медичної документації, що є в розпорядженні;

2. Застосувати об'єктивні методи обстеження хворого, що визначають загальні та специфічні ознаки урологічного захворювання;

3. Оцінювати результати інструментальних методів обстеження.

Виховна мета:

- виховувати високу відповідальність інтерна за хворого;

- необхідність високої професійності, глибоких знань та навичок проведенні рентгенологічного обстеження хворих.

Підготовчий етап:

провести контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок. Звернути увагу на методики проведення лабораторного обстеження.

Основний етап:

Слід звернути увагу на те, що лабораторні методи, крім загальноклінічних аналізів крові і мочи, функціональних ниркових проб /залишковий азот, сечовина і креатинін сироватки крові, клубочкова фільтрація, канальцева реабсорбція/, охоплюють бактеріологічне дослідження з визначенням виду бактерій, їх атипових форм, мікробного числа і чутливості до антибактеріальних препаратів. Якщо немає чітких даних, крім звичайного огляду мочи, визначають кількість клітинних елементів, у разі потреби використовують провокаційні проби, наприклад преднізолонову. На лабораторних методах дослідження ґрунтуються кліренс-тести функціональної здатності нирок.

Слід зауважити, що питання про необхідність застосування того чи іншого методу дослідження вирішується на підставі правильної інтерпретації даних, одержаних під час збирання анамнезу, фізичного огляду. Шаблонний підхід неприпустимий. Призначають методи обстеження цілеспрямовано.

Інструментальні методи та УЗ дослідження, як правило, завершують діагностику багатьох урологічних захворювань. ЦІ методи використовуються при більшості захворювань верхніх і нижніх сечових шляхів.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Катетеризація застосовується з діагностичною (визначення кількості залишкової сечі, ретроградна цистографія) і лікувальною метою. Катетери бувають м'якими (гумові), еластичними (полімерні) і твердими (металеві), мають різну форму. До катетерів належать і спеціальні дренажі, які встанов­люють після операції накладання надлобкової сечоміхурової фістули.

Усі види катетерів, призначених для проведення через сечівник, мають номер (за шкалою Шар'єра), який відображує їхній діаметр. Кожний номер відрізняється від інших на 1/3 мм, тобто №18 означає, що діаметр катетера становить 6 мм.

Катетер являє собою трубку з одним чи двома бічними отворами на міхуровому кінці. Широко застосовують такі катетери.

Гумовий катетер Нелатона (рис. 6, а) має один бічний отвір і заокру­глений сліпий міхуровий кінець.

Гумовий катетер Тімана (рис. 6, б) має один бічний отвір (поліетиленовий - два). Міхуровий кінець має вигляд дзьоба, дистальний - розширений у вигляді лійки з гребінцем на кінці, який вказує напрямок дзьоба.

Гумовий катетер Померанцева-Фолея (рис. 6, д) має балон на міхуровому кінці й бічний отвір.

Рис. 6. Катетери уретральні:

а — гумовий Нелатона; б — з конічним дзьобом Тімана; в — головчатий Пецера; г — головчастий Малеко; д — гумовий Померан-цева-Фолея; є — Кувлера; ж — металевий чоловічий; з — металевий жіночий.

Головчастий катетер Пеццера (рис. 6, в) та Малеко (рис. 6, г) мають головку на міхуровому кінці й бічні отвори.

Катетер Кувлера (рис. 6, є) не зігнутий, має два отвори - на кінці і на відстані 1 см від нього.

Чоловічий металевий катетер (рис. 6, ж) має круто загнутий міхуровий кінець з двома бічними отворами. Дистальний прямий кінець катетера осна­щений двома кільцями, дзьоб катетера міститься в площині, яка перпенди­кулярна розташуванню кілець.

Жіночий металевий катетер - коротка трубка із заокругленим дещо загнутим міхуровим кінцем, який має два бічних отвори. На дистальному пря­мому кінці катетера міститься кільце, яке вказує напрямок дзьоба (рис. 6, з).

Дитячі катетери менші, ніж катетери для дорослих.

Введення катетера вимагає суворого дотримання правил асептики і антисептики. Це означає надійну стерилізацію, обробку зовнішнього отвору сечівника (у чоловіків - усієї головки статевого члена, у жінок - зовнішніх статевих органів), рук хірурга. Катетер попередньо змащують стерильним гліцерином і вводять за допомогою пінцета, м'які гумові катетери та деякі види еластичних (поліетиленових) стерилізують кип'ятінням. Інші інструменти оброблюють у формалінових камерах або в розчині діациду. Перед використанням стерилізовані інструменти обмивають розчином фурациліну.

Катетери Нелатона використовують головним чином у хворих, у яких немає особливої перешкоди за ходом сечівника, тобто під час рефлекторної затримки сечі, початкових стадій доброякісної гіперплазії передміхурової залози та ін.

М'який катетер важко провести через сечівник при значних розмірах гіперплазії передміхурової залози. Щоб обійти виступ збільшеної залози, слід використовувати катетери з дзьобом, зігнутим під різними кутами. До таких належать катетери Тімана, Дюфура.

Катетер Дюфура відрізняється тим, що у нього обрізаний кінець і є надувна манжетка для фіксування в сечовому міхурі. Два отвори (бічний і кінцевий) поліпшують умови дренування сечового міхура.

Катетер Кувлера не зігнутий, має два отвори - на кінці і на відстані 1 см від нього.

Для постійного зрошення і дренування сечового міхура після операцій застосовують двоходові катетери з надувною манжеткою (рис. 7).

Введення м'якого (гумового) катетера в сечовий міхур у чоловіків, жінок і дітей має деякі особливості.

Методика введення гумового катетера у чоловіків. Хворий лежить на спині з дещо розведеними ногами. Між: його стегнами розташовують резервуар для збирання сечі. Лікар стоїть праворуч від хворого. Головку статевого члена і зовнішній отвір сечівника обробляють антисептичним розчином і витирають насухо. Головку статевого члена захоплюють з боків середнім і безіменним пальцями лівої руки і дещо витягують уперед і вгору, щоб розкрились складки слизової оболонки сечівника. Великим і вказівним пальцями тієї ж руки розсу­вають краї зовнішнього отвору сечівника. Катетер розміщують між IV і V пальцями правої руки і його проксимальний кінець, змащений стерильним гліцерином чи вазеліном-, повільно проводять пінцетом у сечівник. Поява сечі з катетера свідчить про те, що він міститься в порожнині сечового міхура.

Методика введення гумового катетера у жінок. Хвора лежить на спині з зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами і розведеними колінами або на гінекологічному кріслі. Після антисептичної обробки зовнішнього отвору сечівника і присінка піхви катетер плавно вводять по сечівнику у сечовий міхур. Уразі необхідності застосовують постійну катетеризацію.

Методика введення гумового катетера у дітей. Для катетеризації дітей частіше застосовують катетери № 10-12. У дівчаток використовують металеві катетери. Техніка введення катетера проста. Дитина лежить на спині. Ноги дещо розведені. Після ретельної обробки зовнішнього отвору сечівника катетер плавно, повільно без зусиль проводять по сечівнику в сечовий міхур. Маніпуляцію виконують без знеболення.

У хлопчиків техніка введення катетерів дещо складніша (як і у дорослих чоловіків).

Для катетеризації сечового міхура застосовують також металеві катете­ри: у чоловіків загнуті (відповідно до загину задньої частини сечівника), у жінок - прямі й короткі.

Введення металевого катетера у чоловіків вимагає певних навичок.

Хворий лежить на спині з трохи розведеними ногами. Стоячи зліва від хворого, трьома пальцями лівої руки беруть статевий член за головку, піднімають угору і злегка натягують паралельно пахвинній складці. Правою рукою вводять у сечівник металевий катетер дзьобом униз (рис. 8, а, б). Обережно натягують статевий член на інструмент до зовнішнього сфінктера сечового міхура, поки не з 'явиться відчуття перешкоди. Далі статевий член разом з катетером переводять до середньої лінії тулуба і поступово опускають донизу в бік калитки (рис. 8, в). Введення катетера в сечівник продовжують. Долаючи при цьому деякий опір, проходять катетером по задньому відділу сечівника в сечовий міхур (рис. 8, г). Доказом того, що внутрішній кінець кате­тера міститься в сечовому міхурі, є виділення з катетера сечі і можливість вільно повертати інструмент.

У результаті невмілого поводження з катетером можна пошкодити сечівник, травмувати передміхурову залозу, шийку сечового міхура, утворити хибний хід, зумовити септичні ускладнення.

У чоловіків катетеризація протипоказана при гострих запальних про­цесах у сечівнику, сечовому міхурі і передміхуровій залозі (уретриті, простатиті, каверніті, орхоепідидиміті), а також при свіжій травмі сечівника.

Застосування катетеризації у чоловіків з метою одержання сечі для аналізу - недоцільне. Введення металевого катетера у хлопчиків вимагає певних навичок і великої обережності.

Якщо при введені катетер зустрів перешкоду, його необхідно витягнути і замінити на менший за діаметром.

Бужування сечівника використовують з діагностичною (для виявлення звуження, каменів, стороннього тіла) і лікувальною (для розширення стриктури) метою. Для цього застосовують напівтверді (еластичні) і тверді (металеві) бужі.

Добре зарекомендували себе еластичні бужі з поліетилену. Це прямі стержні завдовжки 30 см з булавоподібним міхуровим кінцем. їх уводять у сечівник розігрітими, попередньо змастивши стерильним вазеліном. Техніка введення така ж, як і катетера Нелатона.

Для бужування сечівника використовують металеві головчасті бужі Розера і бужі Гуйона з круто загнутим міхуровим кінцем. З метою розширення важкопрохідних звужень (стриктур) застосовують спеціальні конічні металеві бужі Лефора з еластичними провідниками. Дзьоб цих бужів зменшується в діаметрі у напрямку до внутрішньої нарізки, оберненої до провідника. Спочатку по сечівнику проводять еластичний провідник. Потім його зовнішній кінець нагвинчують на металевий буж і поступово вводять за провідником у сечовий міхур, добре змастивши перед тим стерильним вазеліном.

Діагностичне бужування здійснюють товстими металевими бужами, оскільки тонкий буж через аналогічні особливості сечівника може впертись у складки слизової оболонки і створити враження непрохідності, звуження. Буж уводять у сечівник так, як і металевий катетер. Якщо буж зустрічає на шляху значну перешкоду в місці звуження, не слід намагатися проштовхнути його силою. У такому разі треба взяти буж меншого діаметра.

Протягом одного сеансу рекомендують вводити не більш ніж 3-4 бужі і тільки при звуженнях, які легко розтягуються. З лікувальною метою буж залишають у сечівнику не довше ніж 3-5 хв. Після видалення бужа хворий повинен випустити сечу. Сеанси бужування проводять з інтервалом 1-3 доби. Для профілактики гострих запальних процесів призначають антибактеріальну терапію. Бужування слід виконувати повільно, без зусиль, поступово збільшуючи калібр бужів. У разі звуження переднього відділу сечівника використовують прямі бужі.

Для дослідження прохідності і його розширення при стриктурах вико­ристовують еластичні і металеві бужі. Існують металеві бужі зі згином на значній відстані (беніковські) і на меншій - з голівкою на кінці. Еластичні бужі бувають різними за розміром. Для діагностики звужень сечівника, особливо клапанів, використовують головчасті бужі. Вони легше проникають у сечовий міхур (завдяки конусоподібній формі верхівки), а при потягуванні дозволяють визначити локалізацію клапана чи звуження. У тих випадках, коли не вдається провести металеві бужі найменшого діаметра, використовують бужі Лефора. Через сечівник проводять дуже тонкий еластичний буж, у якого на кінці міститься металевий стержень з гвинтоподібною нарізкою. На цей стержень нагвинчують металевий буж і проводять його через сечівник, тобто тонкий металевий буж - провідник для еластичного. Бужування є паліативним методом лікування.

Цистоскопія — при пухлинах сечового міхура дозволяє визначити локалізацію, взаємовідношення пухлини з вічками сечоводів. Цистоскопія є обов'язковим дослідженням при тотальній гематурії, що дозволяє встановити місце кровотечі. Біопсія пухлини та слизової сечового міхура під час цистоскопії допомагає в діагностиці. При специфічних ураженнях сечового міхура, дивертикулах, міхурово-піхвових норицях, лейкоплакії, цисталгіях та інших урологічних захворюваннях неможлива діагностика без застосування цистоскопа.

Хромоцистоскопія дозволяє визначити функцію кожної нирки, стан уродинаміки. Цей метод використовують для диференціальної діагностики урологічних захворювань І гострої хірургічної патології черевної порожнини.

Катетеризація сечоводу застосовується для визначення Його прохідності, рівня перешкоди, дренування ниркової миски під час порушення прохідності і сечоводу, а також для одержання сечі з кожної нирки окремо. Катетеризація застосовується для проведення ретроградної уретеропієлографії, встановлення рівня обструкції в сечоводі.

Трансуретральна електрорезекція застосовується для видалення тканини сечового міхура, пухлини передміхурової залози коагулюючим струмом за допомогою металевої петлі цисторезектоскопа.

Ультразвукове дослідження (УЗД) застосовується з метою отримання .міатомічної інформації і як засіб візуалізації при інтервенційних процедурах (біопсія нирки, передміхурової залози, пункційні метоли лікування).

Контрольні питання:

1. Коли використовують катетер Пецера? Померанцева-Фолi?

2. Коли неможливо проведення цистоскопii?

3. Що таке сечомiхурний трикутник?

4. Коли використовують хромоцистоскопiю?

5. Який катетер використовують для епiцистостомii?

6. Які ускладнення кететеризацii сечоводів?

7. Що таке резектоскоп?

8. Для чого використовують шкалу Шар'єра?

9. Коли виконують уретроскопiю?

Заключний етап: контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок (об'єктивний огляд хворого, пальпування та перкутування органів сечостатевої системи, оцінка аналізів крові та сечі).

Література:

1. Белый Л.Е. Неотложная урология: руководство для врачей / Л.Е. Белый. – М.: МИА, 2011. – 472 с.: ил.

2. Возианов А.Ф., Майданник В.Г. и др. Основы нефрологии детского возраста. - К.: Книга плюс, 2002. – 348 с.

3. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія. – К.: Вища шк., 1993.- 712 с.

4. Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания: руководство / З.К. Гаджиева. – М.: ГЄОТАР-МЕДИА, 2010. – 176 с.

5. Гидронефроз / Под ред. проф. П.В. Глыбочко. – М.: Изд. группа «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 208 с.: ил.

6. Диагностика и лечение болезней почек: руководство для врачей / Авт.: Н.А. Мухин и др. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 384 с.

7. Іванов Д.Д., Кушніренко С.В., Мехатішвілі Н.П., Резнік Т.К. Інфекції сечових шляхів і нирок в практиці сімейного лікаря. Методичні рекомендації. – Київ - Дніпропетровськ. – 2006. - 20с.

8. Клепиков Ф.А. Неотложная помощь в урологии.- К.: Здоров’я, 1988.- 157 с.

9. Клінічні дослідження сечі. Навчальний посібник / [Тюлько В.В., Сакун Т.Л., Заїка І.М. та ін.]. – К., 2007. – 161 с.

10. Лопаткин Н.А. Урология. – М.: Медицина, 1995.- 512 с.

11. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология. - М.: Медицина, 1986.- 496 с.

12. Променева діагностика: У 2-х т. Підручник / За ред. Коваль Г.Ю. – Донецьк, 2009. – Т.1. – 832с. Т.2. – 760 с.

13. Протокол лікування дітей з інфекціями сечової системи і туболоінтерстиціальним нефритом // Наказ МОЗ України № 627 від 03.11.2008.

14. Протоколи лікування дітей за спеціальністю «Дитяча урологія» // Наказ МОЗ України № 624 від 29.12.2003.

15. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека: мочевые пути.- М., 1986.- 270 с.

16. Разин М.П. Детская урология-андрология: учеб. пособие / М.П. Разин, В.Н. Галкин, Н.К. Сухих. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 128 с.

17. Руководство по урологии в 3-х томах /под редакцией Н.А. Лопаткина/. – М.: Медицина, 1998.

18. Трошин В.М., Радаева Т.М., Куркина С.А. Расстройства мочеиспускания у детей.- Нижний Новгород, 1998.- 22 с.

19. Урогенитальный трихомониаз. Пособие для врачей / Под ред. Д.Е.Ермоленко и др. - СПб: В.Новгород, 2007. - 96с.

20. Someren A. Urologic pathology with clinical and radiologic correlatons.- New York: Macmillian Publishing, 1989.- 756 p.