“ЗАТВЕРДЖЕНО” на методичній нараді кафедри сімейної медицини протокол № 17а 09 березня 2013 р.
Зав.кафедри, д.мед.н., проф. С.В.Білецький

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття з лікарями-інтернами

по циклу “Урологія” зі спеціальності

“Загальна практика – сімейна медицина”

на тему: «Діагностика та лікування сечокам'яної хвороби.»

(на заочному циклі)

Чернівці – 2013

1. НАУКОВО-МЕТОДИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ТЕМИ: визначити, закріпити і поглибити рівень знань лікарів з питань сечокам’яної хвороби та її проявів а також методик обстеження урологічних хворих.

2. НАВЧАЛЬНА МЕТА: знати етіологію, діагностику, лікування та профілактику виникнення СКХ.

Лікар-інтерн повинен: - знати:

1. Головні етіологічні фактори виникнення СКХ:

- тубулопатіі;

- гормональні порушення;

- гіперкальциурія-есенціальна, внаслідок гіперпаратіреоідизму;

- інфекція сечових шляхів;

- вади розвитку сечової системи (зрощення та подвоєння нирки, додаткові ниркові судини, полікістоз, дивертикул сечового міхура, тощо).

2. Теоріі СКХ-катару нирковоі миски, антагоністичних іонів, протеолізно-іонна теорія, та інші.

3. Класифікація каменів:

- по рівню рН сечі, за яких вони випадають: лужні та кислі;

- за складом: органічні та неорганічні;

- за проникністю рентгенівських променів: рентгено-позитивні та негативні.

4. Клініка СКХ: біль, гематурія, каменевиділення.

5. Ниркова колька: характерні ознаки, диференційний діагноз із гострою урологічною та гінекологічною патологією.

6. Діагностика СКХ: рентгенологічні методи, хромоцистоскопія. Рентгенонегативні та хибні камені. УЗД.

7. Лікування СКХ:

- лікування ниркової кольки;

- екстракорпоральна мікрохвильова літотрипсія: переваги, принцип методу, ускладнення;

- літоліз: види, покази, методика;

- літоекстракція: покази, протипокази, ускладнення;

- медикаментозна літотрипсія: покази, техніка проведення, ускладнення;

- літотомія: покази, види ,недоліки;

- метафілактика: методика, залежність від виду каменю.

Головні положення теми:

1. Протеолізно-іонна теорія виникнення СКХ. 2. Види каменів, їх особливості. 3. Діагностика та диференційна діагностика ниркової кольки. 4. Рентгенологічні методи діагностики СКХ. 5. Характеристика: покази та протипокази для застосування різних методів лікування СКХ.

Лікар повинен вміти:

1. Визначати фактори ризику виникнення СКХ.

2. Провести диференційну діагностику ниркової кольки.

3. Призначити схему метафілактики СКХ в залежності від виду каменю.

Опанувати практичні навички:

1. Отримати вичерпну інформацію про захворювання від хворого, або оточуючих його родичів, чи на основі аналізу медичної документації, що є в розпорядженні

2. Оцінити важкість стану хворого, причину цього стану

3. Призначити необхідний об'єм обстеження

4. Оцінити дані рентгенологічного обстеження

5. Призначити лікування хворому

ВИХОВНА МЕТА:

Виховати у лікарів почуття відповідальності за життя хворого, за надання невідкладної допомоги хворому.

Вимагати у лікарів дотримання принципів лікарської деонтології в процесі обстеження та спілкування з хворим та колегами.

Формування у лікарів професійних вмінь та практичних навичок шляхом курації хворих, проведення функціональних методів обстеження хворих. Наголошується на проведенні диференційного діагнозу, обґрунтуванні діагнозу, обговорюються питання лікування, виникнення ускладнень та надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі.

Поради:

Проблема уролітіазу настільки стара, наскільки старе людство. Перші камені були знайдені ще у єгипетських мумій, вік яких сягає 7000 років. Гіпократ у своїх зверненнях до лікарів вказував на те, що камені сечових шляхів є важливою проблемою, що вимагає комплексного лікування.

Практично кожна людина виділяє кристали солей, до 10% населення мають певні прояви цього процесу. Власне сечокам'яна хвороба уражає до 1-2% людей частіше у середньому віці. Чоловіки страждають у 2-3 рази частіше жінок.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

Причини виникнення СКХ множинні і часто неможливо чітко визначити причину виникнення СКХ у того чи іншого пацієнта.

Існують кілька загальноприйнятих теорій утворення каменів.

1. Теорія ядроутворення стверджує, що необхідним компонентом виникнення каменів є формування центру кристалізації, з подальшим осіданням солей (за умови відповідної насиченості ними сечі).

2. Матрична теорія є розвитком попередньої. Відповідно з нею на першому етапі необхідно формування матриці із білкових фракцій (альбуміни, глобуліни, мукопротеїни), на якій у подальшому відбувається седиментація кристалів - вона стає центром кристалізації.

3. Теорія інгібіції стверджує, що головна роль належить порушенню системи стабілізації сечі, яка не дозволяє солям утворювати нерозчинні фракції. Ця функція виконується такими речовинами як магній, пірофосфати, цитрати. Відповідно зменшення їх вмісту у сечі призводить до кристалізації солей.

Крім зазначених теорій існують певні внутрішні та зовнішні фактори, які напевне впливають на можливість утворення каменя. Серед них найважливішими є:

• Інфекція сечових шляхів. Вплив її на виникнення каменів у сечових шляхах залежить від кількох факторів. По-перше, за інфекційного ураження у сечі значно збільшується вміст білкових фракцій, які сприяють утворенню матриці. По-друге, більшість інфекційних агентів призводить до зміщення рН сечі у лужний бік, що за умови присутності підвищеної кількості фосфатів чи карбонатів веде до каменеутворення. З іншого боку, присутність каменя у сечових шляхах підтримує запалення і робить практично неможливим його елімінацію. Таким чином замикається хибне коло і часто буває неможливо визначити чітко, що є первинним.

• Порушення уродинаміки - анатомічні та функціональні. До перших можна віднести різноманітні вроджені чи надбані процеси, які зменшують просвіт сечових шляхів та перешкоджають вільному відтоку сечі (додаткові судини нирки, нефроптоз, звуження сечоводу запального генезу тощо). До функціональних належать ті чи інші порушення скорочення сечових шляхів, найчастіше на рівні сечового міхура (нейрогенний чи дисфункціональний сечовий міхур). В останньому випадку діагностика їх вимагає спеціальної апаратури, використання рутинних методів недостатньо. Якщо у хворого на СКХ діагностуються перешкоди відтоку сечі, то без їх ліквідації видалення каменя необхідно вважати симтпоматичною процедурою.

• Метаболічні порушення (вроджені чи набуті), які призводять до змін у перетворенні відповідних речовин. Найчастіше до них належать різні тубуло- та ферментопатії, системні ендокринні захворювання.

• Фактори оточуючого середовища (збільшення мінералізації води, сухий клімат тощо).

• Особливості харчування (його надмірність, велика кількість м'ясних та консервованих продуктів, міцного чаю чи кави, тощо).

• Кількість рідини, що вживається. Статистичне вірогідно доведено, що одним з найважливіших факторів, який впливає на утворення каменя, є кількість сечі, яка виділяється нирками. В свою чергу, це залежить від адекватного прийому рідини - якщо її кількість в умовах помірного клімату не менше 2 л, то можливість виникнення СКХ значно зменшується.

Головним місцем початкового утворення каркаса каменів є паренхіма нирки (збиральні трубочки) або поверхня ниркових сосочків. Вважається можливим також виникнення кальцинатів каменів у лімфатичній системі нирки, що може призвести до руйнування мембрани між лімфатичною системою та канальцевим апаратом.

На сьогодні загальноприйнято, що сеча являє собою складний розчин, який містить органічну та неорганічну фракції. Кількість неорганічних речовин у сечі більше, ніж їх може бути розчинено у такій же кількості води - тобто сеча є пересиченим розчином. Його стабілізацію забезпечують спеціальна складна система низькомолекулярних білків, яка утримує солі у дрібнодисперсному стані (золь), перешкоджаючи утворенню конгломератів солей. Висомолекулярні білкові фракції, навпаки, самі мають виражену схильність до формування згустків, і тому сприяють випадінню солей в осад. Рівновага цієї системи може бути порушена у багатьох ланках, які частково розглянуті вище. Солі можуть седиментуватися за:

• Збільшення їх концентрації (якщо їх більше виводиться чи зменшується кількість сечі);

• Змін рН сечі, що призводить до зменшення розчинності тих чи інших солей;

• Змін у неорганічній фракції (збільшення кількості високомолекулярних білків, що не встигають розщеплюватись та утворюють матрицю каменя).

Усі камені залежно від значення рН сечі, при якому вони утворюються, поділяються на органічні та неорганічні. До перших належать білкові, холестеринові, цистинові. Неорганічні камені, в свою чергу, поділяють на кислі (урати та оксалати) та лужні (фосфати та карбонати). Солі, що утворюють кислі камені, мають більшу розчинність у лужному середовищі. Якщо, приміром, сеча насичена уратами, але рН лужне, то каменеутворення не буде спостерігатись. Але зміна рН у кислу сторону за того ж вмісту солей призведе до їх випадіння в осад. Лужні камені, навпаки, значно краще розчинні у кислому середовищі.

За кордоном застосовується інша класифікація каменів сечової системи, згідно з якою розрізняють кальцієві, уратні, струвітні, цистинові та інфекційні камені.

1. Кальцієві камені (КК) зустрічаються у 80% хворих на СКХ. Частіше конкременти містять фосфат чи оксалат кальцію. Ці речовини мають дуже погану розчинність у сечі і головною причино'! їх утворення слід вважати саме її пересиченість цими солями.

Причиною утворення КК часто є ті чи інші метаболічні порушення, серед яких найбільш частим є збільшення виділення кальцію сечею, або гіперкальциурія. Вона може бути кількох типів:

• Аліментарна (абсорбційна) виникає, як правило, при дефіциті вітаміну Д, що веде до збільшеного всмоктування Са у кишечнику та гіперкальціємії. Спостерігається у 50-60% хворих на гіперкальціурію. Діагностувати її можна за допомогою моніторингу концентрації Са у крові та сечі після орального прийому його препаратів.

• Ренальна гіперкальціурія виникає при "протіканні" Са через стінку проксимальних ниркових трубок, що веде до зменшення його рівня у крові. Останнє сприяє активації виділення паратгормону та ще більш активному всмоктуванню Са з кишечнику.

• Внаслідок посиленої функції паращитовидних залоз - гіперпаратіреозу, що веде до підсилення виділення паратгормону та, відповідно, посиленного вимивання Са з кісток та більш активної його адсорбції з кишечнику.

Іншою важливою причиною КК є гіпероксалурія, особливо враховуючи, що оксалат Са є найбільш частим видом каменів. Остання може бути первинною (вродженою, найбільш рідкий тип), ентеральною (при запальних захворюваннях кишечнику) та токсичною (при ураженні слизової оболонки кишки).

2. Уратні камені зустрічаються у 5-10% хворих із СКХ. Сечова кислота є головним кінцевим продуктом метаболізму пуринів. Головними причинами їх утворення вважаються зміни рН сечі у кислу сторону (при зменшенні секреції амонію у нирках), подагра. При останній до 25% хворих мають ознаки СКХ. Тривале вживання тіазидних діуретиків та саліцилатів також веде до гіперурікурії та збільшує ризик виникнення цього типу камінців.

3. Струвітні камені складаються із струвіту (геологічна назва амонійного фосфату магнію, або трипль-фосфату). Зустрічаються у 15% хворих. Належать до лужних каменів та, як правило, виникають при інфекції сечових шляхів. Часто викликають утворення коралоподібних каменів.

4. Цистинові камені є наслідком цистинурії - вродженої аномалії, що веде до порушення реадсорбції цистину, орнітину, лізину та аргініну. Зустрічається у 1-3% хворих на СКХ. Часто виникає у молодому віці.

5. Інфекційні камені виникають за хронічного запального процесу у нирках. З розвитком його, як вказувалось вище, значно зростає можливість каменеутворення.

КЛІНІКА

Слід пам'ятати, що не залежно від складу каменя клінічні прояви захворювання однакові з наступними головними синдромами: 1. Больовий. Типовим проявом СКХ є ниркова колька. Вона виникає частіше усього за

наявності невеликих конкрементів (до 5-6 мм у діаметрі), які можуть просуватись у сечовід. Спазм останнього навколо каменя, підсилення перістальтики та збільшення тиску у порожнинній системі внаслідок порушення відтоку сечі від нирки і призводять до виникнення цього симптомокомплексу. Для нього характерним є:

• Болі - локалізуються у попереку, виникають несподівано, часто після аліментарної провокації; є гострими, нестерпними, приступоподібними, не залежать під положення тіла. Типова іррадіація - по ходу сечоводу, у стегно, зовнішні статеві органи. Тому поведінка таких хворих досить типова - вони неспокійні, ходять по кімнаті, тримаючись за поперек.

• Дизуричні розлади - полакіурія, болі при сечовипусканні, імперативні позиви. Частіше виникають при локалізації каменя у нижньому відділі сечоводу, що є достатньо частою картиною.

• Диспептичні розлади - нудота, блювота, що залежить від спільної іннервації сечових шляхів та кишечнику.

• Зміни у сечі - перш за все макрогематурія.

Тупі болі при СКХ виникають частіше при великих каменях, що не мають тенденції до просування, або таких, що фіксовані у сечових шляхах та не спричиняють значної обструкції. У такому разі ці болі незначні, періодичні, локалізуються у попереку, як правило не мають певної іррадіації.

2. Каменевиділення - патогномонічна ознака СКХ. Як правило, супроводжується больовим синдромом за типом ниркової кольки.

3. Зміни у сечі - типовими є гематурія, рідше протеїнурія та лейкоцитурія. Мікрогематурія зустрічається у 80-90% хворих з СКХ.

Зовсім інша клінічна картина спостерігається при локалізації каменя у сечовому міхурі, що можливо тільки за наявності вираженого порушення відтоку сечі. У таких хворих на перший план виступають виражені дизуричні розлади, прояви сечової інфекції. Типовими скаргами у цих випадках є полакіурія, що підсилюється при активних рухах вдень; болі при сечовипусканні та поза ним, переривання струменя сечі, зміни у сечі (макрогематурія, піурія). Більшість хворих вімічають послаблення симптоматики за мінімально активного режиму дня.

Як уже вказувалося, камені сечового міхура є виключно вторинною патологією внаслідок нейрогенних чи анатомічних порушень сечовипускання, досить часто в основі їх виникнення лежать сторонні предмети - шовний матеріал при порушенні правил ушивання стінки сечового міхура (особливо цим страждають гінекологи). Були випадки сторонніх тіл у сечовому міхурі (свічки, ручки тощо) як побічні ефекти активної мастурбації у жінок.