Кровотечі іі половини вагітності

Передлежання плаценти. Під передлежанням плаценти (placenta praevia) розуміють аномалію прикріплення, при якій плацента розташована в ділянці нижнього сегменту і частково або повністю перекриває внутрішнє маткове вічко.

Варіанти передлежання:

1. Повне передлежання (placenta praevia centralis seu totalis) – плацента, що розташована в нижньому сегменті і повністю перекриває внутрішнє маткове вічко.

2. Часткове передлежання плаценти (placenta praevia partialis) – плацента, що розташована в нижньому сегменті і частково перекриває внутрішнє маткове вічко.

• Бокове передлежання плаценти (placenta praevia lateralis) – плацента займає 2/3 поверхні маткового вічка.

• Крайове передлежання (placenta praevia marginalis) – 1/8 поверхні внутрішнього маткового вічка зайнята плацентарною тканиною.

3. Шийково-перешийкове передлежання плаценти (placenta praevia isthmicocervicalis) – плацента захоплює не тільки нижній сегмент, але й канал шийки матки.

4. Низьке розміщення плаценти - край плаценти не вище 5 см від внутрішнього вічка.

Рис.1. Передлежання плаценти: а — крайове; б — бокове; в — повне (центральне)

Клініка 1. Для передлежання плаценти характерні раптові, повторні (без больових відчуттів) кров’янисті виділення в терміні вагітності 28-32 тижні. Кровотечі можуть провокувати: фізичне навантаження, статевий акт, дефекація, дослідження піхви. Нерідко вони з’являються і в більш ранні терміни вагітності – 16-18 тижнів, що визначає розвиток анемії у вагітних.

2. В останні тижні вагітності, коли з’являються передвісники пологів, кровотеча відновлюється або посилюється. З початком пологової діяльності починається велика маткова кровотеча, тому що перейми завжди викликають відшарування плаценти.

3. Патогномонічним симптомом є зовнішня кровотеча на фоні нормального тонусу матки, зв’язана з відшаруванням плаценти. При цьому ретроплацентарна гематома не утворюється. Тяжкість стану жінки визначається об’ємом і темпом зовнішньої крововтрати. Гостра анемія розвивається швидко, особливо якщо під час вагітності були повторні кров’янисті виділення. Сила кровотечі залежить від величини передлеглої частини плаценти – чим більше передлежить плацентарної тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча. Звідси дуже велика і найбільш рання кровотеча виникає при повному передлежанні плаценти і, навпаки, незначна і пізня (кінець періоду розкриття шийки матки) при низькому її прикріпленні.

4. При передлежанні плаценти вагітність і пологи часто ускладнюються косим і поперечним положенням плода, тазовим передлежанням, недоношуванням, слабкістю пологової діяльності, емболією навколоплідними водами і тромбоемболією, висхідною інфекцією.

5. У зв’язку з повторною кровотечею до пологів спостерігається низький вміст гемоглобіну (100 г/л) і еритроцитів (2,7 - 1,7 х 10¹²/л і менше).

6. У третьому періоді пологів кровотеча може відновитись, тому що плацентарна ділянка розміщується в нижньому сегменті, а його скоротлива здатність знижена. Ситуацію посилюють вторинні порушення гемостазу і вихідна анемізація роділь. Синдром ДВЗ при геморагічному шоці розвивається у 20-30 % породіль і виявляється у кожної другої, яка померла від кровотечі, пов’язаної з передлежаням плаценти.

Діагностика. Для встановлення діагнозу слід провести:

1. Детальне опитування вагітної з метою виявлення факторів ризику, що могли б призвести до аномалії прикріплення плаценти.

2. Обережне зовнішнє акушерське обстеження – виявляється поперечне, косе розташування плода, або тазове передлежання, високе розташування передлеглої частини. Симптоми подразнення очеревини відсутні, серцебиття плода не страждає.

3. Огляд шийки матки і піхви в дзеркалах дозволяє виключити інші джерела кровотечі (розрив варикозних вузлів піхви, псевдоерозію і ракові ураження шийки матки, шийкову вагітність).

4. Піхвове дослідження в умовах розгорнутої операційної:

• при закритому шийковому каналі через склепіння пальпується м’яка маса плаценти;

• при прохідності каналу шийки матки виявляють:

а) плацентарну тканину – повне передлежання;

б) плодові оболонки і дольки плаценти – бокове передлежання;

в) плодові оболонки і край плаценти – крайове передлежання;

г) жорсткість плодових оболонок – низьке прикріплення плаценти.

5. УЗД з метою визначення виду передлежання та вибору методів пологорозрішення.

6. Диференційна діагностика із захворюваннями, які супроводжуються кровотечами:

а) самовільний викидень – кров’янисті виділення супроводжуються переймоподібними болями;

б) шийково-перешийкова вагітність – кров’янисті виділення помітні протягом всієї вагітності;

в) ПВНРП – кровотеча внутрішня на фоні сильних болів та захворювань, що супроводжуються ангіопатіями;

г) при розриві матки кровотеча частіше внутрішня, розвивається в пологах чи після їх закінчення на фоні значного больового синдрому;

д) при травмуванні варикозних вузлів в ділянці вульви і піхви кровотеча виникає після завершення пологів;

е) при раку шийки матки кров’янисті виділення контактні.

При появі кров’янистих виділень, пов’язаних із передлежанням плаценти тактика лікаря залежить від:

1. Характеру кровотечі.

2. Виду передлежання плаценти.

3. Стану пологових шляхів.

4. Стану жінки та внутрішньоутробного плода.

5. Терміну вагітності.

6. Супутньої та соматичної патології.

Тактика лікаря під час вагітності. При появі кров’янистих виділень в ІІ половині вагітності - термінова госпіталізація. Режим – ліжковий. При невеликих кров’янистих виділеннях допускається стаціонарний нагляд з проведенням наступної терапії:

1. З 16 по 36 тиждень вагітності – накласти на шийку матки лавсановий шов на рівні внутрішнього вічка, що забезпечує фіксацію істміко-цервікального відділу, припинення кровотечі і подальшу міграцію плаценти догори. Призначається токолітична терапія протягом 10 днів.

2. Зменшення скоротливої діяльності матки (25 % розчин сульфату магнію по 10 мл в/м, 0,005 % розчин алупента по 1 мл в/м 1-2 рази на добу, метацин 0,002 г – 2-3 рази на добу, папаверину гідрохлорид 2 % - 2,0 в/м або в свічках по 0,002 х 2 рази на добу і блокатори кальцієвих каналів - верапаміл 0,04 в драже 3 рази на день).

3. Профілактика синдрому дихальних розладів у плода глюкокортикоїдами: дексаметазон 8 мг на добу, курсова доза 36 мг, з 22 по 34 тиждень вагітності під контролем стану внутрішньоутробного плода (УЗД, КТГ).

4. Лікування фетоплацентарної недостатності та в/утробної гіпоксії плода: кокарбоксилаза – 100 мг в/в, глюкоза – 200 мл в/в, аскорбінова кислота – 25 мг на добу, амінокислоти: метіонін 0,25 х 3 рази на добу, ліпоєва кислота 0,026 х 3 рази на добу і трентал 100 мг на реополіглюкіні 400,0 почергово з В-адреноміметиками, курантіл 0,025 по 2 мг х 3 рази на день, есенціале по 10 мл в/в, ферум-лек по 10 мл в/в, феррокаль по 1 мл х 3 рази на день.

Після 36 тижнів вагітності, при появі кров’яних виділень – показане дострокове пологорозрішення.

Тактика лікаря під час пологів. При крововтраті не більше 250 мл, при неповному передлежанні плаценти, при активній пологовій діяльності і достатньому ступеню відкриття шийки матки (3-4 см) – провести амніотомію. Голівка швидко опускається, притискає ділянку відшарованої плаценти, до плацентарного майданчика, кровотеча, переважно зупиняється, пологи завершуються через природні пологові шляхи. При неефективності амніотомії застосувати вакуум-екстракцію маленькою чашечкою.

Рис.2. Бокове передлежання плаценти: а) кровотеча з відшарованої плаценти;

б) після вскриття плідного міхура голівка плода притискує відшаровану плаценту

При тазовому передлежанні допускається низведення ніжки плода і підвішування вантажу у 300 г. ІІІ період пологів слід вести активно. Обов’язкове ручне відділення плаценти допомагає своєчасно виявити прирощення її, а ретельне обстеження стінок порожнини матки – діагностувати гіпотонію або розрив нижнього сегменту.

Покази до термінового кесарського розтину:

1. Повне передлежання плаценти.

2. Об’єм кровотечі більше 250 мл під час вагітності при неповному передлежанні плаценти та відсутності умов до швидкого пологорозрішення.

3. Кровотеча, що продовжується, при неповному передлежанні плаценти, незважаючи на проведену амніотомію.

4. Неповне передлежання плаценти в поєднанні з поперечним, косим положенням плода, сідничним передлежанням, появою ознак внутрішньоутробної гіпоксії.

До пологів або операції, після їх закінчення проводяться заходи, що компенсують крововтрату, і коригують показники гемостазу.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) – відшарування плаценти під час вагітності, в тому чи іншому періодах пологів з утворенням базальної гематоми.

Частота цієї патології складає 0,3-0,5 %. В структурі масивних акушерських кровотеч ПВНРП займає 1 місце і дорівнює 30 %.

Причини відшарування плаценти під час вагітності:

1. Мембранна патологія:

• патологічні процеси в спіральних артеріях, які викликають втрату їх еластичності. При незначних змінах внутрішньоматкового тиску, змінах тиску в маткових судинах відбувається відшарування нормально розташованої плаценти;

• акушерського характеру: пізній гестоз;

• екстрагенітальна патологія: гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, інфузійно-алергічний васкуліт.

2. Тупа травма живота.

3. Імуноконфліктна вагітність.

4. Хронічний ендометрит.

У 38 % випадків дана патологія супроводжується розвитком ДВЗ-синдрому за рахунок:

1. Дефібринації крові (фібриноген відкладається у ретроплацентарній гематомі).

2. Проникнення в кров’яне русло тромбопластину (з пошкодженої ділянки міометрія, з плаценти).

3. Проникнення в кров навколоплідних вод.

Класифікація. Розрізняють ПВНРП:

1. Повне і часткове.

2. Бокове (зовнішня кровотеча).

3. Центральне (ретроплацентарна гематома).

Клінічні симптоми: піхвова кровотеча (у 80 % випадків), сильний постійний біль в животі: шкіра і слизові оболонки бліді, пульс прискорений, АТ знижується, асиметрія та гіпертонус матки серцебиття порушується або припиняється, рухи плода відсутні, плодовий міхур стає значно напруженим під час перейм, та в паузах між ними, ознаки кровотечі і прогресуюча анемізація жінки. Больовий синдром виникає внаслідок розтягнення серозної оболонки матки і виникає зненацька. Загальний стан погіршується, порушується пульс, дихання прискорюється, падає АТ, бліді шкірні покриви, може виникнути непритомність, дзвін у вухах. Тяжкість патологічного стану залежить від величини крововтрати та її швидкості. Кровотеча може бути в декількох варіантах: внутрішня, зовнішня, комбінована. Зростання ретроплацентарної гематоми призводить до підвищення внутрішньоматкового тиску, розтягнення стінки матки, просякнення її кров’ю - матково-плацентарна апоплексія (матка Кувелера), болючі перейми на фоні гіпертонуса матки. Це призводить до розвитку ДВЗ синдрому, коагулопатичної кровотечі, наростання ознак геморагічного шоку, анте- чи інтранатальної загибелі плода.

При огляді живота: збільшення його об’єму, матка в гіпертонусі, асиметрична, болюча при пальпації та між переймами. Швидко розвивається клініка геморагічного шоку, внутрішня кровотеча.

Стан плода залежить від швидкості відшарування. Лікування засноване на слідуючих основних принципах:

1. Обережне і швидке пологорозрішення.

2. Боротьба з гострою анемією, шоком.

Профілактика відшарування плаценти включає: раннє виявлення і своєчасне лікування гестозів II половини вагітності, гіпертонічної хвороби, захворювань печінки, нирок, цукрового діабету, уражень серця, правильної лікарської тактики.

Тактика. І. Відшарування плаценти під час вагітності: оперативне пологорозрішення незалежно від терміну вагітності:

1. Амніотомія для зменшення внутрішньоматкового тиску.

2. Кесарський розтин. При наявності матки Кувелера - виконати екстирпацію.

ІІ. Відшарування плаценти в І періоді пологів:

1. Амніотомія.

2. Кесарський розтин.

3. Екстирпація матки (за показами - при наявності матки Кувелера).

IІІ. Середньотяжка, тяжка форми відшарування плаценти наприкінці І, в ІІ періоді пологів.

1. Акушерські щипці (екстракція плода за тазовий кінець). При мертвому плоді краніотомія.

2. Ручне відділення та видалення посліду.

3. Ревізія стінок порожнини матки.

Однією з причин кровотечі може бути порушення процесу згортання крові внаслідок гіпо- та афібриногенемії, що нерідко призводить до смерті матері. За наявності гіпотонічної кровотечі застосовують 1—2 найефективніші консервативні методи її зупинки; якщо ж вони виявилися неефективними і крововтрата становить понад 500-700 мл, виконують лапаротомію і екстирпацію матки, проводять корекцію порушень коагуляції.

Лікувально - тактичні заходи при ПВНРП

1. Визначити ступінь тяжкості загального стану вагітної (роділлі): частота пульсу, дихання, АТ, шоковий індекс Алговера. Слід відмітити, що АТ на фоні гестозів ІІ половини вагітності може бути зниженим до нормальних цифр, що маскує справжній характер крововтрати.

2. З’ясувати акушерську ситуацію – термін вагітності, наявність або відсутність регулярної пологової діяльності, характер появи болей в матці, їх локалізацію.

3. Необхідно виявити зміну форми матки, визначити її тонус, при пальпації визначити наявність (або відсутність) локальної болючості, симптомів подразнення очеревини, ступінь та характер кровотечі з пологових шляхів.

4. Визначити стан внутрішньоутробного плода.

5. На догоспітальному етапі вагітній (роділлі) ПВНРП необхідно провести терапію, спрямовану на підтримку функції життєво важливих органів та ЦНС: інгаляція киснем та повітрям за допомогою апарата; в/в ввести рефортан (реополіглюкін) 400 мл; желатиноль 400 мл в/в; 3 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, 5 мл 5 % розчину унітіолу в 20 мл 40 % розчину глюкози в/в; діцинон або етамзилат натрію – 2-4 мл в/в. Транспортування хворої проводять в горизонтальному положенні з припіднятою головною частиною.