Страхова медицина в Україні
Україна на сьогодні перебуває на стадії впровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування.
В Україні необхідно створити систему комплексного медичного страхування – бюджетно-страхову медицину. Яка ж роль при цьому відводиться бюджету? Він повинен забезпечити обов’язковий мінімум медичного страхування.
Усучасних умовах найбільш прийнятною для України буде централізована модель з окремим страховиком – Фондом медичного страхування, який на початку свого функціонування має підпорядковуватися державі. У подальшому (після відпрацювання усіх функціональних та організаційних елементів) стане можливим перехід до управління Фондом на паритетних засадах сторонами соціального партнерства, а саме – державою, роботодавцями та представниками застрахованих. Упровадження медичного страхування змінить порядок фінансування закладів охорони здоров’я, бо якщо в умовах бюджетного фінансування кошти виділяються на утримання самих закладів охорони здоров’я, то при медичному страхуванні вони будуть адресовані пацієнтам і надходитимуть до закладів охорони здоров’я у вигляді плати за надану медичну допомогу.
Держаний бюджет повинен взяти на себе фінансування соціально значущих медико-санітарних закладів охорони здоров’я, зокрема, фінансування психіатричної, протитуберкульозної служб, санаторно-курортних, санітарно-епідеміологічних закладів, пільгове забезпечення громадян лікарськими засобами і виробами медичного призначення, державних цільових програм, державних капіталовкладень тощо.
Діяльність сімейного лікаря в умовах страхової медицини.
Запровадження страхової медицини - це не тільки і не стільки зміна кількості джерел фінансування (державний бюджет + відрахування підприємств, організацій + оплата медичних послуг приватними особами у формі додаткових послуг чи страхування здоров’я), скільки перехід на нові форми організації та управління в системі охорони здоров’я (колективний підряд, бригадна форма, оренда, приватна практика), оплата праці (згідно зі стандартами надання медичної допомоги та оцінкою якості проведеного лікувально-діагностичного процесу) за обсяг виконаної роботи, зміни пріоритетів у наданні медичної допомоги (зі стаціонарної допомоги на амбулаторно-поліклінічну) і високу якість медичних послуг та їх відповідності соціальним гарантіям страхового поліса, вільного вибору лікаря і лікувально-профілактичного закладу пацієнтом, боротьби за пацієнта та ін.
Тому система страхової медицини вимагає нових форм управління закладами охорни здоровя та організації роботи лікаря.
При розгляді співвідношення між первинною амбулаторно–поліклінічною і стаціонарною допомогою віддаються безумовні переваги первинній ланці і в її особі, лікарю загальної практики (сімейному лікарю).
Перехід від утримання медичних закладів до оплати за об’ємом і якістю їх роботи примушує керівників аналізувати ефективність використання існуючої потужності та кадрового потенціалу, впроваджувати сучасні, ресурсозберігаючі технології. Оплата регулюється тарифною згодою, яка підписується в результаті переговорів між фондом ОМС і тими, хто надає медичні послуги (медичні заклади, органи ООЗ). При цьому найбільший розвиток отримують ті види допомоги, які реально мають запит у пацієнтів.
Право пацієнта вибирати заклад і лікуючого лікаря ставить у більш вигідне положення ті лікарні і поліклініки, де допомога здійснюється найкращим чином і з найкращими результатами.
Головні лікарі можуть стати повноцінними розпорядниками кредитів, отримавши право самостійно приймати рішення про порядок і напрямок використання зароблених коштів ОМС.
Представляє інтерес досвід розвитку сімейної медицини в м. Комсомольськ Полтавської області (Комсомольська модель СМ). Створені амбулаторії сімейної медицини «з частковим фондовим фінансуванням». На основі договірних взаємовідносин влада через органи управління охорони здоров’я визначає, який об’єм і рівень медичної допомоги повинен надаватися приватною медичною діяльністю лікаря. Якщо він виконує умови угоди – отримує виділені кошти, а саме: суму, яка закладена у місцевий бюджет для ПМСД на одного жителя, помножену на кількість пацієнтів, що обслуговується. У такому поосібному нормативі були передбачені кошти на проведення часткових взаєморозрахунків за консультації спеціалістів і стаціонарне лікування в центральній міській лікарні при плановій госпіталізації. Сімейний лікар реєструється як підприємець і вже сам повинен вирішувати, як раціонально використовувати ці кошти. Місцева влада виділила безкоштовно приміщення для амбулаторії, провела ремонт и забезпечила медичним обладнанням, надала матеріальну допомогу при оформленні ліцензії (створила стартові умови для роботи сімейного лікаря).
Контрольні питання
Що таке медичне страхування?
Яка мета медичного страхування?
В яких видах здійснюється медичне страхування?
Що забезпечує обов'язкове медичне страхування?
Яким чином формуються кошти на обов’язкове медичне страхування?
Що включає поняття "соціальне страхування" ?
Яким чином і в якому об'ємі формуються кошти на соціальне страхування?
Що забезпечує добровільне медичне страхування?
Ким і залежно від яких фактів визначаються розміри страхових внесків при добровільному медичному страхуванні?
Хто відноситься до суб'єктів медичного страхування?
Які права матимуть громадяни України в системі обов'язкового медичного страхування?
Які обов'язки покладаються на страхувальника?
Чи вся система охорони здоров'я фінансується за рахунок засобів обов'язкового медичного стрхування?
Між якими суб'єктами медичного страхування укладається договір?
Що являє собою договір між страховою медичною організацією і страхувальником?
Що повинен включати в себе договір між страховою медичною організацією і страхувальником?
Якими є взаємовідносини страхувальника і страхової медичної організації при обов'язковому медичному страхуванні?
Що представляє собою договір між страховою медичною організацією і медичною установою?
Що повинен включати договір між страховою медичною організацією і медичною установою?
Які основні зобов'язання сторін визначає договір між страховою медичною організацією і територіальним фондом обов'язкового медичного страхування?
Що повинен містити договір між страховою медичною організацією і фондом обов'язкового медичного страхування?
Що таке страхова медична організація?
Яке основне завдання страхової медичної організації при здійсненні обов'язкового медичного страхування?
Якими правами володіє страхова медична організація?
Які обов'язки страхової медичної організації?
Що включають витрати страхової медичної організації по обов'язковому медичному страхуванню?
Які медичні установи можуть бути суб'єктами медичного страхування?
Що таке фонд обов'язкового медичного страхування?
Для яких цілей створюються фонди обов'язкового медичного страхування?
Що таке страховий медичний поліс?
Які обов'язки покладаються на громадянина відносно страхового медичного полісу?
Які обов'язки покладаються на страхувальника при звільненні працівника?
Яка відповідальність покладається на суб'єкти медичного страхування?
Фінансування яких закладів охорони здоров’я повинен взяти на себе державний бюджет?
Чим відрізняється сімейний лікар від дільничного?
Особливості роботи сімейного лікаря в умовах функціонування страхової медицини?
Література
Єрмілов В. Питання медичного страхування в сучасній Україні: пройдені шляхи і перспективи // Соціальне страхування. – 2008. – №1 – С. 18 - 21.
Історія страхування: Підручник / С. К. Реверчук, Т. В. Сива, С. І. Кубів, О. Д. Вовчак; За ред. С. К. Реверчука. – К.: Знання, 2005. – 213 с.
Лівак П. Перспективи впровадження загальнообов’язкового медичного страхування в Україні / П.Лівак, О.Рогова // Підприємництво, господарство і право. – 2008. – №1. – С.62-66.
Медичне страхування в Австрії, Фінляндії, Швеції, Італії, Ізраїлі, США. Режим доступу: http: // www.likar.info/profi/articles/405.html
Мних М. В. Страхування в Україні: сучасна теорія і практика: Підручник. – К.: Знання України, 2006. – 284 с.
Організація медичного страхування в Японії. Режим доступу: http: // forinsurer.com/public/03/04/17/1058
Поліщук Є. Медичне соціальне страхування: проблема системи потребує системного вирішення // Соціальне страхування. – 2008. – №2 – С.13-16.
Стеценко В. Організаційно-правові засади медичного страхування: зарубіжний досвід і пропозиції для Ураїни/ В.Стеценко // Підприємництво, господарство і право. – 2009. – №1. – С.10-13.
Яковлева Т. Соціально-правові передумови запровадження обов’язкового медичного страхування / Т.Яковлева // Підприємництво, господарство і право. – 2008. – №11. – С.71-74.