Добровільне медичне страхування.

Обов’язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування. Добровільне медичне страхування в умовах відсутності нормативно-правової бази, необхідної для запровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування, відіграє допоміжну роль у забезпеченні населення медичною допомогою.

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. Ним передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від:

• переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому);

• контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим);

• переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія для виконання програми добровільного медичного страхування;

• від вартості надаваних послуг.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова компанія здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування обмежені.

Джерела фінансування. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я. Розміри страхових внесків по добровільному медичному страхуванню встановлюються страховими медичними організаціями самостійно (на основі договорів) і залежать від якості страхованих ризиків, правил страхування, прийнятих конкретним страховиком, вартості медичних і інших послуг, числа застрахованих і т. п.

Хто відноситься до суб'єктів медичного страхування?

Громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медична установа, фонди обов'язкового медичного страхування (державний і територіальні).

Громадяни України в системі обов'язкового медичного страхування матимуть право на:

- обов'язкове і добровільне медичне страхування;

- вибір страхової медичної організації (при індивідуальному страхуванні);

- вибір медичної установи і лікаря у відповідності до угод обов'язкового і добровільного медичного страхування;

- отримання медичної допомоги на усій території України

- отримання медичних послуг, що відповідають за об'ємом і якістю умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску;

- пред'явлення позову страхувальникові, страховій медичній організації, медичній установі, у тому числі на матеріальне відшкодування заподіяного з їх вини збитку, незалежно від того, чи передбачено це в договорі медичного страхування;

- зворотність частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це визначено умовами договору.

На страхувальника покладаються наступні обов'язки:

- укладати договір на обов'язкове медичне страхування із страховою медичною організацією;

- вносити страхові внески в порядку, встановленому законодавством і умовам договору медичного страхування;

-в межах своєї компетенції, вживати заходи по усуненню несприятливих чинників дії на здоров'я громадян;

- надавати в страхову медичну організацію інформацію про стан здоров'я контингенту, який підлягає страхуванню.

У системі обов'язкового медичного страхування створюються фонди на державному і територіальному рівнях.

Слід відмітити, що ні вся система охорони здоров'я фінансується за рахунок засобів обов'язкового медичного стрхування, значна частина фінансується за рахунок засобів державної і муніципальної системи охорони здоров'я.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами. Договорів укладається:

- між страхувальником і страховою медичною організацією;

- між страховою медичною організацією і медичною установою.

- між страховою медичною організацією і територіальним фондом обов'язкового медичного страхувания.

Договір медичного страхування - угода, відповідно до якої страхова медична органи¬зация зобов'язується організувати і фінансувати надання застрахованому контингенту медичної допомоги певного об'єму і якості або інших послуг, передбачених програмами обов'язкового і добровільного медичного страхування.

Договір медичного страхування повинен містити:

- найменування сторін;

- терміни дії договору;

- чисельність застрахованих;

- розмір, терміни і порядок внесення страхових внесків;

- перелік медичних послуг, що відповідають територіальним програмам обов'язкового або добровільного медичного страхування;

- права, обов'язки, відповідальність і інші умови, що не суперечать законам України .

Взаємовідносини страхувальника і страхової медичної організації при обов'язковому медичному страхуванні:

- взаємини визначаються договором;

- договір укладається на термін не менше 1 року;

- договір передбачає зобов'язання страхової медичної організації при настанні страхового випадку;

- максимальна відповідальність страховика по індивідуальному ризику (вартість медичної допомоги, наданої конкретній особі впродовж терміну дії договору) не визначається;

- договір страхування може бути розірваний сторонами достроково на підставах і в терміни, передбачених в договорі, а також при розірванні договору між страховою медичною організацією і фондом обов’язкового медичного страхування;

- сторони попереджаються про намір розірвати договір страхування не менше, ніж за 30 днів до передбачуваного терміну розірвання договору, якщо договором не передбачене інше.

Що представляє собою договір між страховою медичною організацією і медичною установою?

Договір на надання лікувально- профілактичній допомоги ( медичних послуг) - це угода, за якою медична установа зобов'язується надавати застрахованому контингенту медичну допомогу визначеного об'єму і якості в конкретні терміни у рамках програм медичного страхування.

Договір між страховою медичною організацією і медичною установою повинен містити:

- найменування сторін;

- чисельність застрахованих;

- види лікувально- профілактичної допомоги (медичних послуг);

- вартість робіт і порядок розрахунків;

- порядок контролю якості медичної допомоги і використання страхових засобів;

- відповідальність сторін і що не інші умови, що не суперечать законодавству України.

Договір визначає основні зобов'язання сторін між страховою медичною організацією і територіальним фондом обов'язкового медичного страхування. Фонд обов'язкового медичного страхування перебирає на себе зобов'язання по фінансуванню діяльності страхової медичної організації, а остання зобов'язується використовувати отримувані грошові кошти відповідно до їх цільового призначення і умов договору.

Договір між страховою медичною організацією і фондом обов'язкового медичного страхування повинен містити:

- найменування сторін;

- предмет договору;

- відповідальність сторін;

- терміни дії договору;

- права, обов'язки і інші умови, що не суперечать законодавству України.

Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, які є самостійними суб'єктами господарювання, з будь-якими, передбаченими законодавством України формами власності, що мають необхідний для здійснення медичного страхування статутний фонд, ліцензію на цей вид страхування і організовують свою діяльність відповідно до законодавства України.

Ліцензія видається окремо на кожен вид медичного страхування (обов'язкового і добровільного).

Основним завданням страхової медичної організації, що здійснює обов'язкове медичне страхування, є проведення обов'язкового медичного страхування шляхом оплати медичної допомоги, що надається відповідно до територіальної програми обов'язкового медичного страхування і договорів обов'язкового медичного страхування, здійснення контролю за об'ємом, термінами і якістю медичних послуг.

Страхова медична організація має право :

а) вільно вибирати медичні установи для надання медичної допомоги і послуг з договорів медичного страхування;

б) брати участь в ліцензуванні і акредитації медичних установ;

в) встановлювати розмір страхових внесків по добровільному медичному страхуванню;

г) брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;

д) пред'являти в судовому порядку позов медичній установі або (і) медичному працівникові на матеріальне відшкодування фізичної чи (і) моральної шкоди, заподіяної застрахованому з їх вини.

е) здійснювати повернення частини страхових внесків страхувальникові або застрахованому, якщо це передбачено договором медичного страхування;

ж) контролювати об'єм, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору.

Страхова медична організація зобов'язана:

а) здійснювати діяльність по медичному страхуванню на некомерційній основі;

б) укладати договори з медичними установами про надання медичної допомоги застрахованим обов'язковим медичним страхуванням;

в) створювати в установленому порядку страхові резерви;

г) захищати інтереси застрахованих;

д) видавати усім застрахованим страхові медичні поліси.

Страхові резерви, що утворюються страховою медичною організацією, не підлягають вилученню в відповідні бюджети.

До витрат страхової медичної організаці по обов'язковому медичному страхуванню відносяться:

- оплата медичних послуг на основі пред’явлених медичною установою документів;

- відрахування в резерв фінансування попереджувальних заходів по обов'язковому медичному страхуванню;

- відрахування до фонду оплати праці працівників страхової медичної організації ( по нормативу, встановленному територіальним фондом обов'язкового медичного страхування);

- витрати на ведення справи по обов'язковому медичному страхуванню;

- інші витратив т.ч., пов'язані з інвестуванням засобів резервів.

Медичними установами в системі медичного страхування є: лікувально- профілактичні, що мають ліцензії і сертифікати установи, науково- дослідницькі і медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу населенню.

Фонди обов'язкового медичного страхування.

Фонди обов'язкового медичного страхування - самостійна державна некомерційна фінансово- кредитна установа – призначені для акумуляції фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування, забезпечення фінансової стабільності державної системи обов’язкового медичного страхування і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення.

Страховий медичний поліс – іменний документ, що видається страховою медичною організацією громадянину і що засвідчує узаключення між ними договору про обов'язкове або добровільне медичне стрхування. У полісі вказується номер договору страхування, термін його дії і амбулаторно-поліклінічні медичні установи, де громадянин отримуватиме медичну допомогу.

Обов'язки громадянина відносно страхового медичного полісу:

- при зверненні по медичну допомогу пред'являти поліс разом з документом, що засвідчує особу;

- при працевлаштуванні громадянин зобов'язаний отримати поліс у роботодавця або в страховій медичній організації;

- непрацюючі громадяни при зміні постійного місця проживання, повинні повернути отриманий ними поліс і отримати інший по новому місцю постійного проживання;

-у випадку втрати страхового медичного полісу застрахований зобов'язаний особисто або через представника страхувальника сповістити про це страхову медичну організацію в письмовій або усній формі з вказівкою обставин втрати полісу.

При звільненні працюючого громадянина з постійного місця роботи адміністрація підприємства, установи, організації зобов'язана отримати у нього страховий медичний поліс і повернути в страхову медичну організацію, що видала цей поліс.

Відповідальність суб'єктів медичного страхування:

а) За відмову підприємств, установ і організацій і інших господарюючих суб'єктів незалежно від форм власності від реєстрації в якості платників страхових внесків, за приховання або заниження сум, з яких повинні начислятися страхові внески, за порушення встановлених термінів їх сплати до платників страхових внесків застосовуються фінансові санкції.

Сплата штрафу і (чи) позову не звільняє страхувальника від зобов'язань по медичному страхуванню.

б) Медичні установи відповідно до законодавства і умов договору несуть відповідальність за об'єм і якість медичних послуг, що надаються, і за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні.

У разі порушень медичною установою умов договору страхова медична організація має право частково або повністю не відшкодовувати витрати по наданню медичних послуг.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставідоговору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов’язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні терміни (у межах програми обов’язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат.

Розрахунки з медичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах. За надання медичних послуг медичні організації одержують плату.

Медичні установи несуть відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

Які системи є у світі

У США переважає приватна медицина. Тут допомогу людина може отримати лише за наявності страховки. Левову частину витрат покриває роботодавець, ще якусь — вираховують із зарплати працівника. Якщо ж страховка відсутня, то у разі хвороби лікування може обійтися у тисячі доларів. Та й наявність страховки не гарантує належного медичного обслуговування. Адже як лікувати, якими препаратами і т.д., визначає лікар, найнятий страховою компанією. В основі системи охорони здоров’я США приватний бізнес і великі гроші. Мабуть тому реформа медичної галузі — один із пріоритетів президента Барака Обами. Після неї планується, що частка державного фінансування охорони здоров’я збільшиться (нині вона становить 50%).

У Великобританії, Данії, Норвегії, Канаді охорона здоров’я фінансується з бюджету. У Великобританії, наприклад, усі медпослуги фінансуються державою через Національну службу охорони здоров’я. Основні види медичної допомоги, у тому числі й ліки, безкоштовні абсолютно для всіх. На медицину тут виділяють приблизно 15% валового внутрішнього прибутку. Безплатною є медицина і в Канаді. На її потреби сьогодні витрачається 1/3 місцевих бюджетів провінцій. Пацієнти теж сплачують вартість окремих медичних послуг. Згідно з канадським законом про охорону здоров’я («Canada Health Act»), гарантії безкоштовного медичного обслуговування розповсюджуються тільки на застраховані види послуг. Тобто медичне обслуговування канадців фінансується через загальне оподаткування, страхові внески і оплату готівкою.

У Франції, Німеччині, Італії й Австрії прекрасно себе зарекомендувала змішана система — бюджетно-страхова. Майже 90% медичних установ у цих країнах фінансуються з державного страхового фонду, гроші в який надходять від обов’язкових страхових внесків. Ці страховки платять або винятково роботодавці, або роботодавці разом із працівниками, або ж тільки працівники. Також у цих країнах існує добровільне страхування — це коли сама людина страхує себе на випадок одержання тієї або іншої медичної допомоги. Така система, за оцінками експертів ВООЗ, в останні роки стабільно посідає перше місце в рейтингу систем охорони здоров’я.