Буковинський державний медичний університет

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри сімейної медицини

«_____»__________________2014 р.

Зав. кафедри, професор

С.В.Білецький

Методична розробка

семінарського заняття для лікарів-інтернів 1-го року навчання, заочного циклу, на тему:

Місце сімейної медицини в загальній структурі охорони здоров’я та принципи сімейного обслуговування населення. Організація роботи сімейного лікаря

Навчальний предмет: організація охорони здоров’я

зі спеціальності

«загальна практика-

сімейна медицина»,

Методичну розробку підготував

д.мед.н., професор Білецький С.В.

Чернівці, 2014

Тема:«Місце сімейної медицини в загальній структурі охорони здоров’я та принципи сімейного обслуговування населення. Організація роботи сімейного лікаря»

І. Актуальність теми: Фундаментом не тільки амбулаторно-поліклінічної, але й усієї системи медичної допомоги є первинна медико-санітарна допомога (ПМСД), яка робить найбільший внесок у формування громадського здоров’я, несе найбільшу відповідальність за його втрати, визначає раціональне та ефективне використання ресурсів охорони здоров’я і задоволення населення станом медичного забезпечення.

15–16 жовтня 2008 р. в Алмати (Казахстан) пройшла міжнародна конференція, присвячена 30-й річниці прийняття Алма-Атинської декларації ВООЗ та ЮНІСЕФ, на якій було проголошено головний пріоритет ВООЗ — розвиток первинної допомоги. Адже вона — найефективніший засіб досягнення рівності, солідарності, соціальної справедливості в охороні здоров’я будь-якої країни, незалежно від рівня видатків на галузь охорони здоров’я. За умови ефективної організації ПМСД в більшості країн становить до 90% всієї наданої медичної допомоги, а вартість однієї і тієї ж медичної послуги на первинному рівні в 4–9 разів нижча, ніж на вторинному, і в 18–24 рази — ніж на третинному.

ПМСД є центральною функцією і основною ланкою системи охорони здоров’я будь-якої країни, провідною службою надання медико-санітарної допомоги, побудованої за принципом «від периферії до центра». ПМСД – невід’ємна складова частина соціального і економічного розвитку тієї або іншої країни.

Як свідчить світовий досвід, найдоцільнішою формою перебудови ПМСД є впровадження сімейної медицини.

ІІ. Навчальні цілі:

Лікар-інтерн повинен знати:

• Принципи організації існуючої системи ПМСД та її недоліки;

• Доцільність переходу від дільнично-територіального надання медичної допомоги до сімейної медицини;

• Основні принципи та переваги нової моделі ПМСД;

• Принципи сімейного обслуговування населення – безперервність надання медичної допомоги;

• Основну облікову медичну документацію в закладах сімейної медицини

• Основні функції та зміст роботи сімейного лікаря;

• Особливості роботи сімейного лікаря і дільничного терапевта;

• Особливості спілкування сімейного лікаря з пацієнтом та його родиною.

• Психогенні, деонтологічні аспекти діяльності сімейного лікаря;

• Вирішення медико-соціальних проблем родини.

Лікар-інтерн повинен вміти:

• Пояснити організацію основної моделі ПМСД;

• Обгрунтувати місце сімейної медицини в загальній структурі охорони здоров’я;

• Обґрунтувати принципи сімейного обслуговування населення – безперервність надання медичної допомоги;

• Характеризувати основні функції сімейного лікаря – вміння спілкування з пацієнтом і його родиною та вирішення їх соціально-медичних проблем;

• Аналізувати показники необхідної облікової медичної документації закладів сімейної медицини;

• Засвоїти діяльність сімейного лікаря в умовах страхової медицини в Україні.

Опанувати практичні навички:

• Вміти спілкуватися з пацієнтом і родиною;

• Рання діагностика захворювань;

• Ведення хворих в амбулаторних умовах;

• Вміти заповнювати та аналізувати облікову медичну документацію закладів сімейної медицини.

ІІI. Зміст теми

За останні декілька десятиліть в структурі амбулаторно-поліклінічної ланки пріоритетного розвитку набувала спеціалізована медична допомога, що певною мірою стримувало розвиток первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), особливо на рівні організації роботи дільничного терапевта. Поступово відбувалася передача в компетенцію інших спеціалістів багатьох оздоровчих, профілактичних, лікувально-діагностичних функцій та лікувальних маніпуляцій, які складають його базову підготовку, відносяться до об'єму первинної лікарської допомоги, що надається при дитячих та хірургічних хворобах, вагітності, пологах, жіночих захворюваннях, захворюваннях нервової системи, очей, вуха, горла та носу, дерматологічних захворюваннях, при професійній патології, онкологічних, психічних та інших захворюваннях.

Внаслідок цього поступово скоротився об'єм медичної допомоги, що надається населенню дільничним терапевтом, певною мірою зменшилась його відповідальність за здоров'я пацієнта. Престиж дільничного терапевта серед населення та медичних працівників поступово знизився, його конкурентоспроможність в сучасних умовах також знизилась, а поширеною точкою зору стало усвідомлення, що до дільничного терапевта треба йти тільки за лікарняним. Поступово сформувалося усвідомлення, що звернення пацієнта до дільничного терапевта не завжди є ефективним, але і звернення до "вузьких спеціалістів" не набрало регулярності і поширеності і стало епізодичним.

Пацієнт поступово почав відчувати незадоволення медичною допомогою – його ніхто довго не хоче слухати, у лікарів постійно не вистачає часу, в пошуках медичної допомоги пацієнт призвичаївся до думки, що найбільш оптимальним є самостійне вирішення до якого спеціаліста йому потрапити, вистоюючи довгі черги, одержуючи багато рекомендацій та рецептів на ліки і не знаючи напевне, що з ними робити, у якій послідовності їх приймати. Якщо ж пацієнт приймав рішення про необхідність звернення до приватного спеціаліста, то у переважній більшості випадків це асоціювалося із усвідомленням необхідності значних фінансових витрат, але не було впевненості у отриманні кваліфікованих рекомендацій щодо ефективного лікування.

Поступово гостро назріло проблемне питання необхідності якихось змін у медичній справі: "так далі не має бути", усвідомлює кожен пацієнт, - "треба щось робити".

Добре відомо, що в світі ще не існує всеосяжної та універсальної, ідеальної системи охорони здоров'я, але слід констатувати, що в Україні на теперішній час сформувалося соціальне замовлення суспільства на створення в структурі первинної ланки охорони здоров'я лікаря особливої категорії, який би міг відігравати роль авторитетного професіонала на первинному рівні, який би задовольняв медичні потреби широкого діапазону, тобто сімейного лікаря.

"А хто такий сімейний лікар? Чим він відрізняється від дільничного терапевта поліклініки? А може це земський лікар, що був у ХІХ столітті, а навіщо необхідні такі лікарі у ХХІ столітті?" - ось далеко неповний перелік питань, що виникають у свідомої людини, яка на якихось етапах свого життя стає пацієнтом. Зробимо спроби вишукати відповіді на ці питання.

Значні успіхи в галузі медицини були досягнуті завдяки поглибленню наукових знань і спеціалізації практичної медицини. Однак поглиблення наукових уявлень щодо причин та механізмів розвитку захворювання само по собі не допомагає конкретному пацієнту. Охорона здоров'я, як система збереження і поліпшення здоров'я людей опинилась перед небезпекою втрати гуманістичних основ медицини, оскільки в умовах поширеного обґрунтованого усвідомлення населенням ефективності підвищення вузької спеціалізації медичної допомоги у потенціального пацієнта поступово наростає відчуття безпорадності на етапі необхідності первинного звернення за наданням медичної допомоги.

Велика кількість лікарів, бурхливий розвиток вузькоспеціалізованої медичної допомоги поступово призвели дільничного лікаря до відчуття та усвідомлення знеособлення своєї особистої відповідальності за здоров'я конкретного хворого та членів його сім'ї. Без спеціалізації прогрес в медицині неможливий, але в той же час "вузька" спеціалізація веде до свого роду "апаратної медицини", втрати лікарем відчуття поваги до його особистого лікарського мислення і переконання щодо домінування технічного аспекту у його діяльності. Врешті решт, утворилась така ситуація, коли поступово зникло уявлення, що в найближчому оточенні людини, яка стала пацієнтом, немає лікаря, який несе відповідальність як за його здоров'я, так і за здоров'я членів його сім'ї протягом всього життя.

Одна з основних вимог, на якій акцентує увагу ВООЗ – це фізична доступність медичної допомоги населенню. Відповідно до засад "Європейської політики з досягнення здоров'я на XXI століття", на рівні ПМСД державою повинна бути забезпечена безперервність медичної опіки. Це означає надання лікувально-діагностичної допомоги пацієнту у будь-який час, включаючи нічний та святкові дні, а також забезпечення нагляду за пацієнтами, які виписались із стаціонарів для продовження лікування за місцем проживання. Передбачається також надання невідкладної медичної допомоги хворим у тяжкому стані. Всім цим вимогам відповідає концепція надання медичної допомоги на засадах сімейної медицини, яка для будь-якого пацієнта та членів його сім'ї є фізично доступною, безперервною та невідкладною. Про це свідчить досвід цивілізованих країн світу.

У зв'язку з цим виникла необхідність у формуванні якісно нової схеми надання ПМСД населенню та якісно нового спеціаліста – лікаря загальної практики, або сімейного лікаря, повноваженнями якого було б вирішення більшості медичних питань одночасно із наданням кваліфікованих рекомендацій з питань соціальної, правової, профілактичної і реабілітаційної допомоги.

Поняття "лікар загальної практики" склалось еволюційним шляхом у конкретних умовах історичного відрізку часу в ряді європейських країн. Відноситься це, в основному, до XVIII-XIX століть, коли лікарська допомога здійснювалась в індивідуальному комерційному порядку, в результаті чого утворився стійкий контингент пацієнтів, у яких сформувалось уявлення про доцільність звернення виключно до "свого" лікаря. Лікаря, якому в силу особливих причин вони довіряли, в основному завдяки впевненості в його професіоналізмі і індивідуальних якостях. Таке виконання медичних обов'язків було максимально виграшним із позиції довготривалості і безперервності спостереження за станом здоров'я "своїх" пацієнтів та членів його сім'ї і динамікою його змін, триваючих, як правило, протягом всього життя як пацієнта, так і лікаря. В таких умовах лікар дійсно був одночасно і сімейним лікарем, і лікарем загальної практики, так як йому приходилось мати справу із всім спектром патології, яка мала місце у контингенту, який він обслуговував.

Сімейну лікувальну практику необхідно розглядати, як таку, яка забезпечує тривалу опіку за здоров'ям громадянина і всіх членів його сім'ї незалежно від характеру хвороби, стану органів і систем організму у всі періоди життя людини.

Б. Сарфілд (академія сімейних лікарів, США ) характеризує ПМСД як перший, тривалий, всеохоплюючий контакт та скоординовану допомогу населенню, незалежно від статі, віку і характеру захворювання.

Сімейну медицину як спеціальність особливо характеризує система професійних цінностей спеціалістів, які у ній працюють. Це, перш за все, широкий погляд на клінічні проблеми пацієнта, медичне обслуговування в контексті сім'ї, індивідуальний підхід до здоров'я хворого та членів його сім'ї. Лікар загальної практики-сімейний лікар – повинен добре розуміти, як сім'я впливає на здоров'я пацієнта і як здоров'я пацієнта відображається на його сім'ї. Співробітництво із сім'єю буде означати, що з боку медичних працівників з'явиться розуміння і поважливе відношення до емоційних переживань і наслідків, які обов'язково виникають при захворюванні одного із членів сім'ї. Усвідомлення хвороби одного із членів сім'ї неможливо відокремити від адекватної реакції членів його сім'ї, рідних йому людей. Безумовно, відношення пацієнта до своєї хвороби, її розуміння та значення, яке він їй надає, визначається його соціальним оточенням. З іншого боку, хвороба пацієнта здійснює вплив на його близьких і соціальне оточення. Це єдиний, нероздільний процес із зворотними зв'язками. Сімейний лікар повинен не розхитувати цю систему, а приводити її у стан рівноваги.

Сімейну медицину, як спеціальність відрізняє ряд надзвичайно важливих принципів. Головні із них:

- довготривалість і безперервність спостереження;

- багатопрофільність первинно-медичної допомоги;

- відношення до сім'ї, як до одиниці медичного обслуговування;

- превентивність, як основа діяльності сімейного лікаря;

- економічна ефективність і доцільність допомоги;

- координація медичної допомоги;

- відповідальність пацієнта, членів його сім'ї і суспільства за збереження і покращення його здоров'я.

Довготривалість допомоги – це набагато більше, ніж медичне обслуговування одного і того ж пацієнта протягом тривалого часу. Поняття довготривалості включає, з одного боку, взаємовідносини між системою сім'я-лікар-медсестра і, з іншого боку, взаємовідносини з іншими спеціалістами, працюючими у сфері охорони здоров'я, до яких приходиться звертатися сімейному лікарю за допомогою і порадою. Спеціаліст із сімейної медицини проводить пацієнта через всі складності медичного "сервісу". Сімейний лікар та сімейна медсестра відіграють роль захисників інтересів пацієнта, інтеграторів медичного "сервісу" незалежно від місця, де здійснюється цей процес – в медичному закладі, дома, чи на роботі. Довготривалість обслуговування забезпечується як самим лікарем, так і його колегами – вузькими спеціалістами. В оптимальному варіанті взаємовідносини між сімейним лікарем і пацієнтом можуть бути завершеними у тому випадку, коли учасники цього процесу побажають їх перервати.

Довготривалість і безперервність відносин – це більше, ніж сума окремих консультацій, однак їх ефективність найтіснішим чином пов'язана із якістю медичних рекомендацій. Одним із позитивних факторів безперервного обслуговування є забезпечення постійного співробітництва сімейного лікаря із пацієнтом. Безперервність спостереження істотно покращує показники виявлення психологічних проблем пацієнта, певною мірою, знижує потребу в невиправданих додаткових послугах щодо лабораторних та інструментальних методів обстеження і, як наслідок, сприяє зменшенню вартості медичних послуг. Сімейні лікарі і медичні сестри постійно стежать за станом здоров'я членів сім'ї, заводять паспорти на кожного з її членів, де вказуються фактори ризику, спадковість, умови життя та праці, вчать наданню першої медичної допомоги і догляду за хворими членами сім'ї (введення інсуліну, антибіотиків, масаж, невідкладна лікарська допомога тощо). Слід підкреслити, що засади сімейної медицини сприяють забезпеченню безперервності медичної допомоги, як кажуть, від моменту зачаття до останньої хвилини життя, коли лікар зобов'язаний, в силу своїх можливостей, допомогти людині підійти до моменту завершення свого життєвого шляху.

Якщо виходити із уявлень щодо багатомірності форм нездоров'я, слід усвідомлювати, що сімейна медицина – є клінічною спеціальністю, яка розглядає людину, як єдине ціле. Обов'язок сімейного лікаря – надання первинної медичної допомоги будь-якому хворому, незалежно від його віку та статі. Всебічний підхід сімейного лікаря до хворого пацієнта нерідко може стати підставою для висновків, які значно відрізняються від висновків, отриманих при односторонньому, вузькоспеціалізованому медичному підході.

Надаючи допомогу декільком поколінням пацієнтів із однієї сім'ї, сімейний лікар і сімейна медсестра неминуче стають свідками і внутрішніх проблем родини, і тісно стикаються з ними. Відношення сім'ї до питань здоров'я її членів, впливи екологічних факторів, спорту, особливостей харчування, значущості для здоров'я шкідливих звичок тощо – має постійно контролюватися медичним працівником, який повинен передбачувати як очікувані, так і непередбачувані переходи кожного із членів сім'ї в зону ризику. У спеціаліста із сімейної медицини є унікальна можливість застосовувати превентивні міри на ранньому етапі патологічних змін.

Профілактична спрямованість – важливий принцип сімейної медицини. Прогнозування ризику розвитку окремих захворювань, доклінічна їх діагностика, своєчасність інформування пацієнта, а також прийняття профілактичних заходів – найважливіші складові елементи щоденної роботи сімейного лікаря і медичної сестри. Тільки у сімейного лікаря є умотивована потреба по-справжньому займатися профілактикою в процесі повсякденної роботи із своїми пацієнтами і членами їх сімей. Пояснюється це не тільки тим, що сімейний лікар краще за інших вузькоспеціалізованих колег знає своїх пацієнтів і шкідливі для здоров'я обставини їх життя, але й тим, що тільки сімейний лікар безпосередньо зацікавлений у зниженні захворюваності прикріпленого населення.

Сімейний лікар частіше за інших спеціалістів має використовувати раціональну як з медичної, так і з економічної точки зору обґрунтовану тактику, по відношенню до необхідних лабораторних та інструментальних методів дослідження та рекомендувати необхідність застосування спеціалізованих технологій лікування.

Інтеграція нових знань і вмінь у постійний процес надання медичної допомоги людині від народження до завершення її життєвого шляху підвищує якість сімейної медичної практики. При цьому пацієнти виграють від більш цілісного підходу до їх здоров'я і ширших можливостей щодо отримання своєчасної адекватної допомоги на місцевому рівні.

При належному усвідомленні сімейним лікарем своєї вагомої ролі у заходах по сучасному реформуванню системи охорони здоров'я, спрямованих на задоволення потреб конкретного пацієнта та членів його сім'ї, підтриманих заходами щодо економічного стимулювання інституції сімейної медицини в державі, перебудова системи ПМСД на нових, визнаних у всьому світі засадах, дасть очікувані позитивні результати.

Система охорони здоров'я виграє від перетворення медичного обслуговування в економічно більш раціональне, а держава виграє від зміцнення і підвищення потенціалу суспільного здоров'я.

Сімейна медицина, безперечно, не просто має право на існування, але і є єдиною запорукою підвищення не тільки якості надання медичної допомоги населенню, але і підвищення авторитету і соціального статусу лікаря, який прийме рішення присвятити свою професійну діяльність саме цьому розділу охорони здоров'я. Сімейна медицина – це медицина майбутнього у вітчизняній охороні здоров'я.

Організація роботи лікаря загальної практики (сімейного лікаря)

Формування контингенту (дільниці) обслуговування загальної практики, тобто підбір групи пацієнтів для надання їм послуг первинної ланки може здійснюватися на основі одного з двох принципів:

• вільного вибору пацієнтами лікаря загальної практики (сімейного лікаря);

• прикріплення пацієнтів в залежності від їх місця проживання до певного лікаря первинної ланки (територіальний принцип).

Територіальний принцип прикріпленим пацієнтів до лікаря.

Принцип закріплення лікаря за населенням певної території в зарубіжних країнах іменують як географічний (комунальний, територіальний). Послуги лікарів в області ПМСД надаються за географічним принципами в таких країнах, як Болгарія, Угорщина, Ізраїль, Ісландія, Іспанія, Литва, Норвегія, Польща, Португалія, Румунія, Словаччина, Словенія, Фінляндія, Хорватія, Швеція. Головним аргументом прихильників скріплення громадян, що проживають на певній території, за конкретним лікарем загальної практики є можливість більш ефективної організації перш за все профілактичної і медико-соціальної роботи, коли ті, хто проживає у будь-якому конкретному місці, обслуговуються у одного лікаря або групи лікарів.

В Україні, як і в більшості країн СНД, зберігається система прикріплення пацієнтів, що іменується як територіально-дільничний принцип, а в сучасній інтерпретації – сімейно-територіальний принцип.

До позитивних характеристик територіально-дільничного принципу (сімейно-територіального принципу) належить те, що при правильній його організації і застосуванні існує можливість забезпечити:

1. Наближення медичної допомоги до місця проживання або роботи населення, що значною мірою обумовлює територіальну доступність медичної допомоги. Територіальна близькість лікувальної установи зберігає сили, кошти і час як населення, так і медичного персоналу.

2. Довготривалість (тривале спостереження населення одним і тим же персоналом) і наступність в обслуговуванні пацієнтів.

3. Можливість комплексного проведення профілактичних, лікувальних і реабілітаційних заходів, диспансерного нагляду.

Однак застосування територіально-дільничного принципу супроводжується також і певними негативними моментами:

1. Прикріплення населення до лікарів первинної ланки з правової і етичної точки зору може розглядатися як порушення прав споживачів на свободу вибору, і таким чином обмеження права людини на охорону здоров'я.

2. На практиці територіально-дільничний принцип не дозволяє досягнути головної мети, заради якої він запроваджувався – медичного обслуговування на довготривалій основі.

3. Система географічного прикріплення населення ставить в центр уваги не пацієнта, а лікаря, що може призвести до ігнорування останнім потреб пацієнтів, незацікавленості в залученні пацієнтів до вирішення питань підтримки їх здоров'я.

4. Територіальний розподіл населення неминуче стримує формування конкурентного ринкового середовища в системі первинної медико-санітарної допомоги і позбавляє лікаря могутнього стимулу до такого медичного обслуговування, яке задовольняло б пацієнта своєю якістю і організацією.

5. Відсутність вільного вибору і конкуренції серед медичних працівників призводить до взаємної (лікаря і пацієнта) незацікавленості один в одному, і до консервації підтримуючої цю незацікавленість системи організації первинної допомоги.

Вільний вибір лікаря первинної ланкиполягає у тому, що населення вибирає лікаря первинної ланки для постійного медичного обслуговування. Періодично, звичайно 1 раз на рік, але не частіше 1 разу в півроку надається можливість змінити лікаря. Вибір оформляється документально шляхом записування особи або сім'ї до списку того чи іншого лікаря і являє собою своєрідну угоду між пацієнтом і лікарем.

Як свідчать дані емпіричних спостережень, до найбільш важливих причин, що впливають на вибір пацієнтом лікаря загальної практики, належать:

• місце проживання пацієнта;

• рекомендації родичів або друзів;

• привабливість методів роботи лікаря;

• хороше ставлення до дітей;

• наступність (колишній лікар виїхав);

• лікується у лікаря з дитинства;

• незадоволення попереднім лікарем;

• неможливість знайти іншого лікаря.

Вільний вибір лікаря пацієнтом зачіпає як організаційну ідеологію, продуктивність та стимули, так і сам процес надання медичної допомоги. Запровадження списків сімей або конкретних осіб є обов'язковою передумовою для переходу до подушної системи фінансування і оплати праці персоналу первинної ланки.

Свобода вибору пацієнтом лікаря формує новий характер стосунків між постачальником (лікарем) і споживачем медичних послуг (пацієнтом) з істотною активізацією останнього і є обов'язковою передумовою для переорієнтації системи охорони здоров’я з потреб медичних установ і служб на потреби населення. Слід підкреслити, що цей механізм повною мірою спрацьовує лише в умовах реальної конкуренції між постачальниками медичних послуг, кожний з яких намагається підвищити якість лікування і задовольнити запити пацієнтів.

Вільний доступ до лікаря первинної ланки існує в Австрії, Бельгії, Великобританії, Німеччині, Італії, Люксембурзі, Нідерландах, Франції, .Швейцарії.

В Україні вільний вибір лікаря було задекларовано ще у 1989 році наказом МОЗ колишнього СРСР №938, але досі не створений механізм масового використання цього права людини в демократичній державі. Водночас вітчизняні вчені та практики вважають запровадження вільною вибору лікаря перспективним напрямом в організації роботи первинної ланки в нашій країні. Для раціоналізації затрат часу медичним персоналом доцільно, щоб свобода вибору мала певні географічні (територіальні) обмеження.

Організаційно-правовий статус суб'єктів надання первинної допомоги

Існує дві основні організаційно-правові форми надання первинної медичної допомоги: перша – виділення підрозділів первинної допомоги в рамках структури існуючих поліклінік, друга – створення незалежних загальнолікарських практик.

Організація ланок первинної допомоги в поліклініках дає можливість лікарям професійно кооперуватися, забезпечити комплексність обслуговування пацієнтів в одній установі, дозволяє спільно користуватися можливостями медичної техніки і адміністративно-господарських служб, отримувати адміністративну підтримку при організації первинної допомоги. Поряд з перевагами така форма організації має ряд недоліків, основними з яких є обмеженість свободи підрозділів первинної допомоги рішеннями адміністрації поліклінік і відсутність достатніх економічних стимулів для інтенсивної і якісної роботи.

Незалежні лікарські практики мають значний організаційний потенціал. Вони не зацікавлені в утриманні надлишкових потужностей і можуть маневрувати ресурсами залежно від об’єму лікувально-профілактичної допомоги; мають економічну мотивацію до збільшення об'єму і інтенсифікації діяльності, оскільки прибуток практики залежить від її розміру і сталості. Конкуренція між практиками, ризик втратити пацієнтів зумовлює уважне ставлення до інтересів пацієнтів, формує відповідальність за свою роботу. Водночас діагностичні і лікувальні можливості більшості незалежних лікарських практик обмежені через слабкість їх матеріально-технічної бази, існує висока загроза ризику для фінансової сталості практики.

Незважаючи; на те, що обидві організаційно-правові форми мають ряд істотних переваг і недоліків, більш ефективною формою, яка сприяє встановленню реальних економічних відносин у галузі, є незалежні лікарські практики. У той же час бажано при розвитку незалежних лікарських практик в Україні зберегти позитивні характеристики, що властиві поліклінікам.

Моделі організації загальнолікарської допомоги

Конкретні умови на різних територіях визначають різні організаційні форми роботи загальної практики, так звані моделі організації роботи лікаря загальної практики-сімейного лікаря. В узагальненому вигляді можна говорити про наступні моделі:

• індивідуальна практика,

• групова практика,

• багатопрофільні центри здоров'я.

При індивідуальній формі практики лікар працює один або разом із середнім медичним персоналом і є незалежним господарницьким суб'єктом, який самостійно формує свій прибуток і відповідає за свої фінансові зобов'язання.

Індивідуальні лікарські практики на сучасному етапі розвитку не можуть бути віднесені до перспективних форм організації ПМСД перш за все через обмеженість можливостей створення досить міцної матеріально-технічної бази, яка б дозволяла використовувати відповідні рівню допомоги сучасні діагностичні і лікувальні технології. Індивідуальна лікарська практика "доцільна лише в місцевостях з низькою щільністю населення, де функціонування групи лікарів економічно нерентабельне. Світовий досвід свідчить про заміну індивідуальних практик груповими.

Групова практика – об'єднання двох або декількох загальнопрактикуючих лікарів. Об'єднання лікарів в групові практики має ряд переваг у порівнянні з індивідуальною, практикою:

• ефективне використання обмежених ресурсів (співоренда приміщень і медичного обладнання);

• можливість залучення до праці за сумісництвом допоміжного персоналу: соціального працівника, психолога, менеджера, бухгалтера, юриста;

• більш широкі можливості для діагностики і лікування внаслідок концентрації коштів для придбання обладнання;

• можливість взаємозамінності медичного персоналу протягом доби і на час тривалої відсутності (відпустки, навчання);

• можливості для професійного спілкування, взаємних консультацій, навчання та ін.;

• можливості для певної спеціалізації в межах загальної медицини;

• спільне здійснення деяких адміністративних функцій.

Практика може мати будь-яку форму власності: державну, комунальну, приватну, колективну. Враховуючи економічні і культурні особливості України, більш переважною є форма організації практик на базі комунальної (муніципальної) або державної власності.

У ряді країн (Туреччина, Ізраїль, Фінляндія, Скандинавські країни) первинна медико-санітарна допомога надається в багатопрофільних центрах здоров’я. Медичні центри або центри здоров'я Фінляндії; є первинними загальнодоступними і найважливішими ланками здоров'я. Вони комплектуються лікарями загальної практики, медсестрами та іншим персоналом, які отримують зарплату з бюджету. Кожен центр обслуговує приблизно 15 тисяч населення. Мережа центрів здоров'я формується ближче до місць проживання людей задля збільшення охоплення населення ПМСД.

До функцій центрів здоров'я входить надання первинної медичної допомоги, стаціонарне лікування терапевтичних хворих, надання стоматологічної допомоги, охорона здоров'я матері та дитини, школярів і студентів. У центрах надається як амбулаторна, так і стаціонарна допомога, забезпечується нагляд за станом здоров'я матері та дитини, школярів і студентів, проводиться санітарна просвіта жителів муніципалітету. До центру здоров'я, крім лікарських амбулаторій, входять: відділ охорони здоров'я матері та дитини, стаціонар загального профілю, клінічна лабораторія тощо. Для більшої доступності медичної допомоги передбачається забезпечення центрів автотранспортом.

Центри здоров'я Нідерландів являють собою медичні установи, штати яких комплектуються з числа сімейних лікарів, медсестер, фізіотерапевтів, у ряда випадків акушерок і фармацевтів. У наданні медичної допомоги в центрах здоров'я Єрусалима беруть участь лікарі загальної практики, педіатри, психологи, соціальні працівники, дієтологи, фахівці з санітарної просвіти та епідеміологи. Значна роль належить медичним сестрам, які причетні до планування роботи, впровадження нових програм і методик.

В Україні лікарі загальної практики можуть працювати в наступних установах охорони здоров'я: амбулаторії загальної практики/сімейної медицини, міські поліклініки, дільничні лікарні, медико-санітарні частини та ін. При роботі групи лікарів загальної практики в умовах поліклініки вона, як правило, і організаційно уособлена: частіше це відділення або бригада.

Основною перспективною формою організації первинної медичної допомоги в Україні визначена амбулаторія сімейної медицини.

Команда лікаря загальної практики (сімейного лікаря)

Для досягнення задачі збереження і зміцнення здоров'я населення, що обслуговується, лікар загальної практики повинен працювати в складі багатодисциплінарної бригади – форми організації роботи, при якій сімейні лікарі, медичні сестри, соціальні працівники, фізіотерапевти й інші спеціалісти працюють разом, як єдиний колектив з метою всебічного обслуговування кожного окремого пацієнта, групи людей, громади. Термін "бригада" не треба розуміти буквально, він означає спільну діяльність, яка може мати різні форми (вільна співпраця, партнерські стосунки).

Навіть працюючи індивідуально (індивідуальна практика), сімейний лікар може користуватися послугами середнього медичного персоналу або помічника лікаря, Помічником лікаря або асистентом лікаря може виступати як середній медичний працівник відповідної кваліфікації, так і лікар-інтерн загальної практики, що проходить спеціалізацію.

Структурно команда (бригада) може складатися з ядра й іншого персоналу, який формує розширену команду первинної ланки. Ядром називають персонал команди, що дуже тісно співпрацює між собою і звичайно, хоч і не завжди, працює в одному приміщенні. Склад ядра бригади лікаря загальної практики, за даними різних авторів:

• Лікар загальної практики (3-5 чоловік).

• Медичні сестри.

• Реєстратор.

• Менеджер.

• Акушерки-практики (іноді).

• Районні сестри від соціальної служби.

• Санітар.

Взаємодія лікаря загальної практики з іншими спеціалістами, з медичними службами

Лікар загальної практики надавати медичну допомогу самостійно у всіх випадках первинних звернень не може. Для забезпечення ефективногомедичного обслуговування первинна медична допомога повинна доповнюватися службами вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.

Для поліпшення якості медичних послуг, а також для обслуговування хворих з особливими потребами (інваліди, психічно хворі, літні люди) необхідна тісна співпраця зі спеціалістами служб соціального забезпечення та громадської охорони здоров'я. Сучасні уявлення про роль ПМСД як інтегруючого сектора, потребують чіткого окреслення повноважень лікарів первинної ланки та добре організованої взаємодії з лікарями-спеціалістами, соціальними працівниками, психологами та ін.

Принцип керованості медичної допомоги або принцип "воротаря" полягає в тому, що пацієнт усі медичні послуги отримує у свого сімейного лікаря/лікаря загальної практики або за його направленням. Пацієнти не мають вільного доступу ні до лікарів-спеціалістів, ні в стаціонари. Для отримання амбулаторної спеціалізованої або стаціонарної допомоги необхідне направлення лікаря первинної ланки, який визначає необхідність і вибирає місце і форму надання допомоги. Попереднє направлення не потрібне в випадках необхідності надання екстреної медичної допомоги (нещасні випадки і надзвичайні обставини). Безпосередньо без направлення лікаря первинної ланки пацієнти можуть також звертатися до стоматологів, до лікарів-спеціалістів при підозрі/наявності захворювань, що передаються статевим шляхом.

Виходячи з потреб своїх пацієнтів, лікарі первинної ланки можуть обирати для надання амбулаторної спеціалізованої допомоги найбільш кваліфікованих спеціалістів, у тому числі і серед тих, які працюють в стаціонарі. Тобто вони виконують функції представників своїх пацієнтів і є поєднуючою ланкою між пацієнтами і різними службами охорони здоров'я.

Доступ до послуг лікарів-спеціалістів через систему направлень лікаря загальної практики стрімко поширюється в світі. Серед європейських країн принцип "воротаря" застосовується в Сполученому Королівстві, Данії, Ірландії. Італії, Нідерландах, Норвегії, Португалії, Румунії, Словенії, Фінляндії, Хорватії. Зважаючи на існуючі культурно-історичні традиції і особливості надання медичної допомоги деяким контингентам хворих, посередницька роль лікарів загальної практики в ряді країн певним чином обмежується.

Так, у Румунії, Словенії і Хорватії діти і робітники промислових виробництв мають своїх "спеціалістів загальної практики", жінки можуть безпосередньо звертатися до гінекологів і акушерів. В Італії пацієнти можуть прямо звертатися до офтальмологів, акушерів-гінекологів, педіатрів.