3. Зміст теми:

При проведенні топічної діагностики вогнища ураження за розладами чутливості треба визначити локалізацію зони зміненої чутливості, рівень та які види її порушені. Не завжди страждають всі види чутливості; одні з них можуть випадати, інші зберігаються. Порушення одних видів чутливості при цілісності інших отримало назву дисоційованих розладів. Дисоційована анестезія вказує на ураження ділянки мозку, де провідники різної чутливості проходять роздільно. Особливо характерно це для ураження задніх рогів і передньої спайки спинного мозку, а також для осередків в мозковому стовбурі. Варіанти розподілу розладів чутливості. В залежності від локалізації осередку ураження в нервовій системі розрізняють 3 типи розладів чутливості: периферичний (невральний, поліневритичний, корінцевий), спинальний (провідниковий, сегментарний) і центральний (провідниковий, кірковий). При ураженні периферичного нерву розлади чутливості (невральний тип) співпадають із зоною його інервації. Страждають всі види чутливості. Однак границя анестезії звичайно менша зони анатомічної інервації внаслідок перекриття сусідніми нервами. Ці розлади супроводжуються паралічем або парезом відповідних м'язів. Ураження нервових сплетень (шийного, плечового, поперекового і крижового) проявляється анестезією або гіпестезією всіх видів чутливості в ділянці проекції нервового сплетення; в цій же області з'являється біль і парестезії. Своєрідна картина розладу чутливості спостерігається при поліневритах. Чутливість порушується в дистальних відділах верхніх і нижніх кінцівок. Образно таку картину називають анестезією за типом “рукавичок, панчіх”. Ступінь розладів поступово зменшується у напрямі від кінця кінцівки до її основи. Такий варіант розподілу розладів чутливості називають дистальним або поліневритичним. Водночас з розладом чутливості і болем для поліневриту характерні паралічі і парези кінцівок. Ураження задніх спинномозкових корінців призводить до розладу чутливості у відповідних дерматомах (корінцевий варіант). На тулубі дерматоми розташовуються у виді поперечних смуг, на кінцівках поздовжніх, на сідниці у виді концентричних півкуль. Розлади чутливості при ураженні корінців відповідають означеному розподілу. Для корінцевих уражень особливо характерні іритативні явища у формі болю і парестезій у відповідних дерматомах. Патологічний процес часто призводить до поперечного пошкодження спинного мозку. Всі види чутливості нижче рівня ураження виявляються пошкодженими (провідниковий варіант спинального типу розладу чутливості). Такий розподіл порушень чутливості в клініці називають параанестезією. При цьому у хворого страждають і еферентні системи, наприклад пірамідний пучок з розвитком паралічу нижніх кінцівок. Дослідження чутливості у таких хворих допомагає визначити рівень ураження (верхню границю патологічного осередку). Якщо, наприклад, верхня границя розладу больової чутливості знаходиться на рівні пупка (сегмент Тх), то орієнтовно можна сказати, що на рівні цього сегменту спинного мозку знаходиться і верхня границя патологічного вогнища. При проведенні топічної діагностики необхідно пам'ятати про особливість переходу спинно-таламічних волокон в спинному мозку з одного боку на інший. У зв'язку з цим верхню границю осередку необхідно перемістити на 1-2 сегменти наверх і в даному випадку вважати її розташованою на рівні ТIX або ТVIII. Визначення границі осередку має важливе значення в локалізації пухлини, коли вирішується питання про рівень проведення операції. Слід враховувати і ту обставину, що також є неспівпадіння сегментів спинного мозку і хребців, що в нижньому грудному і поперековому відділах складає вже 3-4 хребця. Розглянемо клінічну картину ураження однієї половини поперечного зрізу спинного мозку. В цьому випадку на стороні осередку порушується суглобово-м’язове відчуття (виключається задній канатик), настає спастичний параліч нижньої кінцівки (перерив перехрещеного пірамідного пучка). На боці, протилежному осередку, відбувається випадіння больової і температурної чутливості за провідниковим типом (пошкоджується спинно-таламічний тракт у боковому канатику). Таку клінічну картину називають паралічем Броун-Секара. Провідникові розлади чутливості зустрічаються і при патологічних осередках в задніх канатиках. При цьому втрачається суглобово-м’язове і вібраційне відчуття на боці осередку (виключаються тонкий і клиновидний пучки). Інколи випадає і тактильна чутливість. Виключення задніх канатиків спостерігається при сухотці спинного мозку, недостатності вітаміну В12, при мієлоішемії, що проявляється сенситивною атаксією і парестезіями. При ураженні спинного мозку зустрічається сегментарний варіант розладу чутливості. Відбувається це при пошкодженні заднього рогу і передньої спайки спинного мозку. У задньому розі розташовуються тіла других нейронів, що проводять імпульси больової і температурної чутливості від відповідних дерматомів. Якщо в декількох сегментах руйнуються задні роги, у відповідних дерматомах своєї сторони відбувається випадіння больової і температурної чутливості. Тактильна і глибока чутливість зберігається. Як вже згадувалося, такий вид розладу чутливості називають дисоційованою анестезією. При ураженні передньої спайки спинного мозку також розвивається дисоційована анестезія в дерматомах уже обох сторін, що пов’язано з перехрестом у цій спайці провідників поверхневої чутливості. При церебральному типі розладів чутливості внаслідок ураження головного мозку анестезія завжди знаходиться на протилежній стороні. При ураженні правої півкулі розвивається лівостороння геміанестезія і навпаки. Границею патології і норми виявляється не горизонтальна лінія, а вертикальна - серединна лінія тіла. При органічних ураженнях границя зони анестезії на 2-3 см не доходить до серединної лінії тіла і голови внаслідок перекриття суміжних чутливих зон. При пошкодженні ділянки постцентральної звивини кірковий варіант анестезії охоплює не всю протилежну сторону тіла, а тільки зону проекції осередку. Розлади чутливості обмежуються ділянками верхніх або нижніх кінцівок, або тулуба. Патологічний осередок може захоплювати не тільки постцентральну звивину, але верхню і нижню тім’яні дольки. У цьому випадку порушуються складні види чутливості. з’являється астереогноз, розлади дискримінаційного, двомірно-просторового відчуття, схеми тіла. Як відомо, у задній ніжці внутрішньої капсули таламокортикальні волокна, що проводять усі види чутливості, проходять компактним пучком. Осередки ураження в цій ділянці мозку призводять до розвитку геміанестезії на протилежній половині тіла (провідниковий варіант). Більше страждають дистальні відділи кінцівок. При пошкодженні задньої ніжки внутрішньої капсули в патологічний процес може втягуватися і пірамідний пучок. Геміанестезія на боці, протилежному осередку, буде поєднуватися з геміплегією. При ураженні зорового горба розвивається цілий комплекс своєрідних чутливих розладів. З'являється гетеролатеральна геміанестезія, нерідко з вираженим колючим, пекучим болем, що періодично посилюється і погано піддається лікуванню (таламічний біль, гіперпатія при обстеженні). Біль погано локалізується хворими, звичайно ірадіює на всю половину тіла . В межах правої і лівої половини покришок середнього мозку і мосту проходять спинно-таламічний і бульбо-таламічний пучки. Ураження провідників призводить до анестезії протилежної половини тіла. Спинно-таламічний пучок, що проводить больові і температурні імпульси, може пошкоджуватися ізольовано. Це буває при судинних розладах в басейні нижньої і верхньої мозочкових артерій. В такому випадку геміанестезія має дисоційований характер - випадає больова і температурна, а зберігається глибока і тактильна чутливість. При осередку в латеральному відділі покришки довгастого мозку окрім спинно-таламічного пучка в процес втягуються також спинальний тракт і ядро трійчастого нерву. Їх ураження призводить до анестезії лиця на однойменній стороні. Виникає своєрідний розподіл розладів чутливості: анестезія лиця на стороні осередку і дисоційована геміанестезія на протилежній стороні. Таку картину називають альтернуючою геміанестезією.

Електроенцефалограма

Електроенцефалографія – метод дослідження спонтанної біоелектричної активності головного мозку. Для реєстрації ЕЕГ використовують спеціальні прилади – електроенцефалографи, які підсилюють в міліони разів біоелектричну активність мозку і передають її на записуючий пристрій або на екран монітора комп’ютера. Для відведення біоелектричної активності головного мозку використовують спеціальні електроди, які кріпляться на голові спеціальними шоломами до попередньо обробленої, знежиреної шкіри голови спеціальною електролітною пастою. Біоелектрична активність головного мозку на ЕЕГ виявляється у вигляді безперервних коливань, які на ЕЕГ утворюють хвилясті лінії. Зрозуміло, що біоелектрична активність відображає функціональну активність клітин головного мозку. Найбільш е застосування метод ЕЕГ отримав при дослідженні хворих з різноманітними судомними станами.

Електроміографія

Електроміографія – метод дослідження біоелектричних потенціалів м’язів для оцінки стану нейромоторного апарату. При прогресуючій м'язовій дистрофії (міопатії) відзначається зниження амплітуди біопотенціалів, рідко - збільшення частоти. Ураження переднього корінця, периферичного нерва (радикуліт, неврит, невральная аміотрофія) характеризується зниженням амплітуди і частоти біопотенціалів, зміною форми електроміографічної кривої. Млявий параліч виявляється "біоелектричним мовчанням". Патологічні процеси в передніх рогах спинного мозку відрізняються рідкими одиночними чи груповими коливаннями (фасцикуляції), высокоамплитудними на ранніх стадіях ураження і низкоамплитудними зі зменшенням частоти і відсутністю ритму при паралічах. Ураження пірамідних шляхів характеризується підвищенням амплітуди біопотенціалів при синергічних напруженнях паретичних м’язів, ослабленням електричної активності при довільних скороченнях м'язів. У випадках екстрапирамідної патології в спокої амплітуда коливань збільшена, серії високоамплітудних розрядів у ритмі гіперкінезів чергуються з періодами повільної і низьковольтної активності. Міастеничний синдром характеризується зменшенням амплітуди коливань біопотенціалів м'язів при повторних довільних скороченнях.

Ехоенцефалоскопія

Ехоенцефалоскопія – ультразвуковий метод дослідження структур головного мозку, оснований на здатності ультразвукових коливань відбиватись від меж середовищ з різною щільністю. Основним показанням до проведення ехоенцефалоскопії є підозра на внутрішньочерепне об’ємне утворення.

Ультразвукова церебральна доплерографія

Ультразвукова церебральна доплерографія – метод дослідження церебральної геодинаміки, оснований на ефекті Доплера. Ефект Доплера – це здатність ультразвуку відбиватись від рухомих об’єктів і при цьому змінювати свою частоту в залежності від швидкості руху об’єкта. В судині тече кров, яка складається з великої кількості формених елементів крові, які рухаються з певною швидкістю. Ультразвук відбивається від них, змінюючи при цьому свою частоту в залежності від швидкості руху формених елементів, а датчик сприймає змінений ультразвуковий сигнал і передає його в комп’ютер, який обробляє отриманий таким чином сигнал і на екрані монітора з’являється трьохмірна крива, яка відображає рух крові в судині. Основне призначення доплерографії – виявлення стенозів та оклюзій церебральних та екстрацеребральних судин.

Комп'ютерна томографія

Одним з найефективніших методів сучасної діагностики є комп'ютерна томографія. Комп'ютерна томографія (KT) - метод дослідження, при якому, як і при інших рентгенологічних методах, використовуються рентгенівські промені (Х-промені). Завдяки високій інформативності і безпеці в порівнянні з іншими рентгенівськими методами КТ одержала величезне поширення. Найбільше значення вона має для виявлення різних об’ємних утворень в середині черепа чи хребта (пухлини, гематоми, абсцеси і тому подібне).

ЯМР томографія

Магнітно-резонансна томографія (ядерно-магнітна резонансна томографія, МРТ, ЯМРТ) - нерентгенологічний метод дослідження внутрішніх органів і тканин людини. Тут не використовуються Х-промені, що робить даний метод безпечним для більшості людей. МРТ краще візуалізує деякі структури головного і спинного мозку, а також інші нервові структури. У зв'язку з цим вона частіше використовується для діагностики ушкоджень, пухлинних утворень нервової системи, а також в онкології, коли необхідно визначити наявність і поширеність пухлинного процесу. Список захворювань, які можна знайти за допомогою МРТ, значний: запальні, дистрофічні, пухлинні ураження, паразитарні процеси й інша патологія. В даний час про шкоду магнітного поля нічого не відомо. Однак більшість учених вважають, що в умовах, коли немає даних про його повну безпеку, подібним дослідженням не слід піддавати вагітних жінок. МРТ не може також проводитися в тих людей, в організмі яких знаходяться різні металеві конструкції - штучні суглоби, водії ритму серця, дефибрилятори, ортопедичні конструкції, що утримують кісти і т.п.