2 Етап. Постановка і оцінка шкірної проби.

1)крапельна проба: на долонну поверхню передпліччя після її дезинфекції спиртом чи ефіром наносять по одній краплі розчинів алергенів та тест-контрольної рідини для виключення хибно-позитивного результату реакції, місце реакції покривають поліетиленовою плівкою для запобігання випарювання розчинів. Вимірювання результатів проводять через 20 хв. Позитивна місцева реакція характеризується гіперемією, набряком навкруги місця контакту з АГ, при інтенсивній реакції можлива поява пухирця. Такий вид тестування є найбільш фізіологічним та специфічним, але найменш чутливим. Тому його використовують у якості першого етапу дослідження на чутливість до хімічних речовин, токсичний вплив яких на шкіру є невідомим.

2) для постановки аплікаційної пробиабо патч-тесту шкіру на передпліччі або у верхній або середній третині спини обробляють 70% спиртом. На її поверхню накладають аплікатор, який попередньо за допомогою крапельниці змочують 1-2 краплями досліджуваного розчину, зверху його закривають спеціальним інертним рідинонепроникненим матеріалом і приклеюють спеціальним лейкопластирем. Одночасно таким же чином проводять пробу з тест-контрольною рідиною. Фіксуючий лейкопластир пацієнти самостійно знімають зі шкіри через 48 годин і через 2-4 години показують результат тестування лікарю. Якщо пацієнт (про це його слід попередити) до цього почує будь-який дискомфорт у місці тестування (свербіння, печіння, біль), він повинен самостійно зніти наклейку і прополоскати це місце водою, просушити і змастити любим жиром, кремом або маззю з вмістом глюкокортикостероїдів.

Вимірювання результатів проводять через 20 хв після нанесення речовини на шкіру- крапельний тест (для виключення негайних реакцій на АГ) і через -48-72-96 годин для реєстрації уповільнених реакцій.

Оцінка патч-тесту проводиться таким чином:

1+ - тільки еритема – сумнівна реакція;

2+ - поява папул і везикул – позитивна реакція;

3+ - виражена реакція, що супроводжується появою велих пухирів.

При 1+ слід повторити тестування і тільки при виникненні аналогічної реакції і її збереженні ще на 24-48 годин вона вважається за позитивну.

Якщо аналогічні явища мають місце і контрольній пробі - реакція не реєструється.

При виявленні позитивної реакції цю ділянку шкіри змащують маззю з вмістом глюкокортикостероїдів.

3)тест уколом є найбільш технологічним, уніфікованим серед усіх шкірних проб, практично виключає неспецифічні реакції за рахунок подразнення шкіри, реакції її судин. Серед шкірних тестів тест уколом є найбільш безпечним. В порівнянні зі скарифікаційним тестом він є значно специфічнішим. Його певними перевагами є більша естетичність, менша болючість, що є важливим при обстеженні дітей. Все це робить тест уколом найбільш поширеним у світі методом шкірного алергологічного тестування.

Постановку прик-тесту проводять на внутрішній поверхні передпліччя (при неможливості - на шкірі спини). Одночасно дозволяється проводити до 5 проб з розчинами різних ЛЗ. Шкіру протирають 70% розчином етилового спирту і просушують. На дезинфіковану шкіру за допомогою шприців або спеціальних піпеток наносять по одній краплі та 0,01% розчину гістаміну, розчинника (краще - спеціальної розчинної рідини для алергенів),досліджуваного розчину з інтервалом у 2 см послідовно від ліктя. Стерильними одноразовими ланцетами для прик-тесту, окремими для кожного розчину та кожного хворого, проводять прокол шкіри до упору обмежувача ланцетів через краплі нанесеного алергену, тест-контрольної рідини та розчину гістаміну (позитивний контроль). При наявності спеціально виготовлених ланцетів можна проводити прик-тест з обертом ланцету на 180-360^о (ротаційний прик-тест), що поліпшує доступ алергену до шкіри. Через 5-10 хвилин стерильними ватними тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці проколу (ватний тампон повинен бути окремим для кожної рідини).

4)при проведенні скарифікаційної проби контакт АГ зі шкірою забезпечується порушенням цілісності останньої. Стерильними одноразовими скарифікаторами, окремими для кожного розчину та кожного хворого, наносять по дві паралельних подряпини через краплі рідини, тест-контрольної рідини та розчину гістаміну довжиною по 5 мм так, щоб не пошкодити кровоносних судин шкіри з відстанню між ними у 2,5 - 3 см. Через 5-10 хвилин стерильними ватними тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці подряпини ( ватний тампон повинен бути окремим для кожної рідини ). Реакцію оцінюють через 15-20 хвилин.

Основним недоліком скарифікаційних тестів є неможливість обліку кількості АГ, введеного в шкіру, оскільки глибину та довжину скарифікацій важко уніфікувати. Помилки при оцінці тесту можуть також бути пов’язаними з пошкодженням капілярів шкіри, її подразненням, у зв’язку з чим цей тест дає чималу кількість хібнопозитивних реакцій.

Внутрішньошкірна проба є небезпечною для проведення тестування з розчинами ЛЗ, томи ми її не описуємо.

Оцінку результатів шкірних проб наведено у таблиці 6:

Таблиця 6

Схема оцінки шкірних проб з алергенами ( АГ )

Варіанти реакцій	Крапельний	Патч-тест	Прик-тест	Скаріфіка- ційний
Негативна	Відсут- ність проявів	Відсут- ність проявів	0	0 – 2
Сумнівна	мінімальна гіперемія	тільки еритема	1-2	3 – 4
Позитивна	Гіперемія, інфільтра- ція	поява папул і везикул	3 - 7	5 – 10
Виражено позитивна	Інфільт- рація, пухирі	поява великих пухирів.	8 - 12	11 – 15
Гіперергічна			13 і більша	16 і більша

При неможливості постановки проб на передпліччях, їх можна проводити на шкірі спини. Якщо пацієнт приймає с системні антигістамінні препарати, тестування можна проводити через тиждень після їх відміни, якщо глюкокортикостероїди, цитостатики – через 2 тижні. Робити певні висновки після шкірного тестування можна лише при співпадінні його результатів з даними анамнезу.

Протипоказання для проведення шкірних проб з АГ.

1. Загострення АЗ.

2. Гострі інфекції чи загострення хронічних інфекційних та запальних захворювань.

3. Шкірні хвороби.

4. Вагітність ( доцільно проведення лабораторних тестів).

5. Туберкульозний процес любої локалізації в період загострення.

6. Психічні захворювання в період загострення.

7. Колагенози.

8. Злоякісні захворювання.

Тимчасовим протипоказанням є прийом антигістамінних (на 5 діб) та глюкокортикостероїдних препаратів (на 10 діб).

Оскільки постановка патч-тесту потребує тривалої співпраці з пацієнтом, при його постановці слід враховувати цю обставину.

Після виявлення позитивної реакції любим зі шкірних тестів (або навіть при їх від»ємних результатах але переконливих даних анамнезу) лікар повинен заборонити застосування відповідної речовини або засобу, куди ця речовина входить як компонент. Навіть різні за назвою, але тотожні за хімічним складом речовини повинні бути усуненими.

Нагляд за особою, якій проведено тестування, повиненен проводитися не менше, ніж 30 хвилин.

При виникненні небажаних реакцій организму на шкірне тестування екстренна медична допомога повинна надаватися згідно загальних принципів лікування при анафілактичних станах. Для цього кожен подібний пункт повинен мати аптечку з засобами надання екстреної допомоги при анафілактичних реакціях (її вміст наведено у додатку 3).

Слід пам»ятати, що шкірне тестування з розчинами ЛЗ можна розглядати лише у якості скринінгового тесту, який немає достатньої інформативності щодо наявності сенсибілізації до ЛЗ (пов»язане з тим, що далеко не всі алергічні реакції на ЛЗ є IgE-залежними, що більшість реакцій викликають метаболіти, а не похідні форми ЛЗ тощо). Тому при наявності протипоказань до шкірного тестування з лікарськими препаратами, але загальній потребі у цьому, спірних, сумнівних чи складних випадках, перебігу лікарської алергіїза 2, 3 чи 4 типами за класифікацією Джелла і Кубса, хворого слід проконсультувати у лікаря-алерголога, за вказівкою якого можуть бути проведені лабораторні тести чи інше обстеження.

Лабораторні тести.

Четвертим етапом діагностики МА можуть бути лабораторні методи. Вони можуть застосовуватися при наявності протипоказань до шкірного та провокаційного тестування з ЛЗ, але нагальній потребі у цьому, спірних, сумнівних чи складних випадках. Літературні дані та власний багаторічний досвід дозволяють запропонувати нижченаведені тести – табл. 7.

Таблиця 7.

Методи лабораторної ідентифікації медикаментів-алергенів в

залежності від типу МА

Тип реакції	Клінічні форми	Лабораторні методи ідентифікації ліків-алергенів
І	Анафілактичний шок, кропив»янка, набряк Квінке, напади ядухи, алергічного риніту, кон’юнктивіту	Базофільні тести, радіоалерго-сорбентний тест, імуноферментний аналіз, імунофлюоресцентні тести,хемілюмінометричний (МАСТ-тест), реакція пасивної гемаглютинації (РПГА).
ІІ	Гемопатії (гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, панцитопенія)	Прямий тест дегрануляції базофілів (TДБ), тест стимуляції базофілів алергеном, тест пригнічення алергеном люмінол-залежної хемолюмінісценції сенсибілізованих лейкоцитів , імунотермістометрія, тест виділення гістаміну під впливом алергену, реакція викиду іонів калію з сенсибілізованих лейкоцитів під впливом алергену
ІІІ	Сироваткова хвороба, екзема, враження імунними комплексами внутрішніх органів, екзогенний алергічний альвеоліт, артюсоподібні реакції, анемія, агранулоцитоз, васкуліти	Імунофлюоресцентні тести, реакції преципітації, визначення імунних комплексів, імунотермістометрія
ІV	Контактний дерматит, фото-алергічний дерматит, еритемо-везикулярні дерматити, геморагічний васкуліт	Реакція бластної трансформації лімфоцитів, реакція інгібіції міграції лейкоцитів, тест розеткоутворення

Слід уникати науково необгрунтованих тестів (метод Фоля тощо) або тестів, діагностична цінність яких є незначною (реакції лейкергії, лейколізису тощо). Провокаційні тести, з поступовим збільшенням дози ЛЗ, що вводиться, є небезпечними для пацієнта.

 Принципи лікування МА

Слід розуміти, що любі, навіть незначні прояви МА, слід розглядати як потенційно небезпечні для життя хворого. Тому ліквідації цих проявів слід приділити належну увагу, оскільки прояви МА мають схильність до прогресування, генералізації. Схематично принципи лікування МА мають такі етапи.

Елімінація ЛЗ-алергенів.

Якщо хворому, у якого виникли явища МА, проводилося лікування декількома препаратами, відміняються всі (виключаючи життєво необхідні, якщо немає переконання, що вони є алергенами). Після цього, шляхом клінико-анамнестичного аналізу, проведення лабораторних тестів і призначення найменш вірогідних в плані алергії ЛЗ (починаючи з 1/20 звичайної дози і поступово її нарощуючи), відновлюють лікування, замінюючи ЛЗ-алерген принципово іншим препаратом.

(харчових, хімічних тощо), Слід здійснити заходи по мінімізації впливухімічних, харчових алергенів: голод на 2-3 дні з наступною гіпоалергенною дієтою, заборона косметичних, миючих засобів тощо.

Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій 1 типу(анафілактичний шок, явища алергічного риніту, ядухи, кропив»янки) проводиться згідно протоколів надання допомоги при цих захворюваннях (наказ МОЗ України №432 від 03.07.2006 року)

Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій 2 типу , що мають перебіг, переважно, у вигляді гемопатій (гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, панцитопенія), має проводитися після консультації лікаря-гематолога, згідно протоколів лікування цих захворювань (введення системних глюкокортикостероїдів тощо).

Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій 3 типу(сироваткова хвороба, екзема, враження імунними комплексами внутрішніх органів, екзогенний алергічний альвеоліт, артюсоподібні реакції, анемія, агранулоцитоз, васкуліти), проводиться згідно протоколів лікування цих захворювань, з введенням системних глюкокортикостероїдів, інгібіторів протеаз, при необхідності - плазмофорезу тощо.

Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій 4 типу

(контактний дерматит, фото-алергічний дерматит, еритемо-везикулярні дерматити, геморагічний васкуліт) потребує рекомендацій дерматолога і лікування, переважно, за допомогою топічних глюкокортикостероїдів, що наносяться у вигляді мазей, гелів.

Надання невідкладної допомоги при медикаментозному анафілактичному шоку (МАШ).

Лікувальні заходи при анафілактичном шоці любого походження повинні базуватися на основних механізмах його патогенезу.

Вони повинні включати: