Буковинський державний медичний університет

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри сімейної медицини

«_____»__________________2014 р.

Протокол №_____

Зав. кафедри, професор

С.В.Білецький

Методична розробка

семінарського заняття для лікарів-інтернів 1-го року навчання, заочного циклу, на тему:

“Медикаментозні алергози. Особливості алергічних реакцій медикаментозного походження. Клініка, сучасні методи діагностики, диференційна діагностика. Лікування, профілактика”

Навчальний предмет:

терапія

зі спеціальності

“загальна практика-

сімейна медицина”,

Методичну розробку підготувала

к.мед.н., доцент Петринич О.А.

Чернівці, 2014

Проблема виникнення побічних реакцій, зокрема, алергічного походження, при застосуванні діагностичних і лікувальних засобів (ЛЗ) є вельми актуальною. Згідно літературних даних вони зустрічаються у 10-20% населення, у 3% випадків є причиною для звернення до лікарів, у 5% - є причиної шпиталізації, у 3% - приводом до інтенсивної терапії, у 12% - ведуть до суттєво більш тривалого перебування у стаціонарі, у 1% є причиною летальності (за цим показником займають 5 місце після серцево-судинних, онкологічних, легеневих захворювань та травм).Подібна ситуація, очевидно, має місце і в Україні, де, за даними вітчизняних дослідників (офіційної статистики щодо цього немає), частота МА серед населення коливається між 1-2%, що, теоретично, може призводити від 100 до 2000 смертних випадків від медикаментозного анафілактичного щоку щорічно. За даними фармаконагляду в Україні у 2005 році від побічної ЛЗ з високим ступенем вірогідності вмерло 40 осіб. Серед цих випадків переважала саме МА.

Слід констатувати, що наказ МОЗ та АМН України від 02.04.02 № 127/18 у частині, що стосується діагностики медикаментозної алергії (МА), залишився невідомим або невиконується більшістю медичних закладів і медичних працівників нашої країни.

Все це вказує на актуальність проблеми виникнення МА для охорони здоров»я, їх небезпечність для суспільства і вимагає радикальної зміни у поглядах медичних працівників України на цю проблему. Необхідно, з одного боку, максимально убезпечити населення від МА, з другого боку, зважаючи на те, що значна частина випадків МА є непередбачуваною, захистити медичних працівників від невиправданих звинувачень.

Серед причин зростання частоти випадків побічної дії ЛЗ, у тому числі, МА, характерних для України, можна назвати такі:

1.Інтенсифікація хіміотерапії захворювань.

2. Недоліки системи охорони здоров»я : ігнорування протоколів лікування захворювань, низька кваліфікація медичних працівників в в галузі фармакотерапії і алергології, самолікування та лікування за порадами аптечних працівників, покриття важких і летальних випадків побічної дії ЛЗ.У структурі випадків побічних реакцій за даними фармаконагляду у період з 1996 по 2007 рік 85,8% склали несерйозні передбачувані реакції, 13,1% - серйозні передбачувані реакції. Тобто, переважну більшість небажаних реакцій на ЛЗ можна було передбачити, а, значить, уникнути.

У 2006 році, як вказують провідні працівники фармаконагляду України ( О.П.Вікторов, О.В.Матвєєва, 2007), системними проявами побічних реакцій на медичні препарати (ПРМП) найчастіше були алергічні реакції (62,3%), порушення з боку травного тракту (11,3%) та серцево-судинної системи ( 8,4%). У структурі ЛЗ на 1-му місці ( 31%) знаходяться протимікробні засоби для місцевого застосування, на 2-му три групи ЛЗ: ті, що впливають на систему крові та гемопоез (13,7%); що впливають на серцево-судинну систему (13,1%), що діють на нервову систему (12,2%). На 3-му місці знаходться ЛЗ, що впливають на систему травлення і метаболізм (11%), на 4-му - ЛЗ що впливають на опорно-руховий апарат 7,4%). Як вказують автори, за даними ВООЗ у світі ПР частіше виникають при застосуванні антибактеріальних засобів для системного прийому та нестероїдних протизапальних ЛЗ. Останні в Україні займають місце після кровозамінників та перфузійних засобів.

Що ж до МА, то вона частіше виникає при застосуванні антибіотиків, місцевих знеболюючих засобів, вакцин і сироваток, кровозамінників, анальгетиків, вітамінів. МА частіше притаманна особам працездатного віку, частіше спостерігається у жінок, серед міського населення. Серед осіб, що часто і тривало лікуються, її частота може сягати 15%. Прояви МА є перепоною у професійній діяльності для 17% санітарок, 6-30% лікарів різного фаху, 30-45% медичних сестер різного фаху (Н.Арсентьева, 1998).

Класифікація побічної дії ЛЗ (ПДЛЗ).

Система фармаконагляду України пропонує такий підхід:

Побічна реакція — люба небажана негативна реакція, яка виникає при застосуванні ЛЗ у звичайних дозах, що рекомендовані для профілактики, діагностики, лікування захворювань або з метою модифікації фізіологічних функцій организму. За M.D.Rawling, J.W.Tompson ( 1991) побічні реакції поділяють таким чином:

Побічна реакція типу А (залежить від дози ЛЗ) — зумовлена фармакологічними властивостями і токсичністю ЛЗ або його метаболітів. Проявляється надлишковим терапевтичним ефектом або посиленням його дії.

Побічна реакція типу В (не залежить від дози ЛЗ) — найчастіше обумовлена імунологічними (насамперед, алергічними) ефектами ЛЗ і є непередбачуваною.

Побічна реакція типу С — виникає внаслідок тривалого застосування ЛЗ(толерантність, залежність синдром відміни, кумулятивні ефекти) і є дозозалежною.

Побічна реакція типа Д — відстрочені ефекти ЛЗ, що виникають черезмісяці або роки після лікування (тератогенні. мутагенні, канцерогенні).

Серед цих реакцій також виділяють СЕРЙОЗНІ і НЕСЕРЙОЗНІ побічні реакції. До серйозних відносяться ті, що складають загрозу для життя або приводять до смерті, зумовлюють втрату працездатності, викликають розвиток пухлин або вроджених аномалій. Несерйозні – такі, що не мають ознак серйозних. Серед серйозних і несерйозних реакцій виділяють такожпередбачувані і непередбачувані побічні реакції.

Слід відмітити, що серед хоча, за світовими даними, у структурі побічних реакцій ЛЗ перед ведуть дозозалежні токсичні реакції (понад 70%), в Україні, за даними фармаконагляду, побічні реакції алергічного ґенезу (відносяться до типу В) складають 57,24% ( частка уражень шкіри серед них складає 37,22%).

У відповідності до «Офіційного заключення проблемної комісії по номенклатурі EAACI» (2001), неадекватні реакції на ЛЗ слід відносити долікарської гиперчутливості. Якщо вона опосередкована імунологічними механізмами – адекватним терміном є лікарська або медикаментознаалергія (МА). В залежності від імунологічних реакцій, що переважають, вона може бути негайного (опосередкована антитілами) чи уповільненого типу(що опосередкована лімфоцитами).

Ми вважаємо, що термін „медикаментозна алергія” є більш адекватним для української мови, хоча в основі цього явища може лежати гіперчутливість не тільки до ЛЗ, а і до діагностичного засобу. Тому у подальшому термін ЛЗ, там де це потрібно, ми будемо замінювати на МП (медичні препарати).

Механізми МА.

Переважна більшість ЛЗ являє собою невноцінні алергени - гаптени. Тільки з”єднуючися в організмі з білками сироватки крові вони отримують властивості повноцінного алергену (АГ). Проти такого кон”югованого АГ в організмі відбувається напрацювання антитіл - сенсибілізація і, як і у відношенні інших АГ, при повторному надходженні ЛЗ до организму відбувається відомий каскадний процес: взаємодія АГ с антитілами або сенсибілізованими лімфоцитами - виділення медіаторів - патофізіологічна реакція – клінічні прояви.

Необхідно, однак, мати на увазі одне важливе доповнення: всякий ЛЗ проходить в організмі численні перетворення, метаболізується і тільки певний метаболіт є кінцевим. Це, в певній мірі, пояснює складність ідентифікації медикаментозних алергенів.

На думку Р.М.Хаитова (2003) , якщо в результаті біотрансформації ЛЗ утворюється речовина, яка здатна поєднуватися з білками плазми або іншої молекулою-носієм, то при цьому створюється передумова для сенсибілізації.Такі метаболічні зміни є більш важливими для розвитку МА, ніж первинна структура ЛЗ. Сенсибілізуючими властивостями можуть володіти ті препарати або їх метаболіти, що своїми боковими ланцюгами здатні вступати у хімічну реакцію з білками. З макромолекулою може зв»язуватися велика кількістьгаптенних груп. В цих випадках імунна система реагує на комплекс, що утворився і став чужерідним, розвитком алергічної реакції. В тих випадках, коли ЛЗ утворюють слабкі зв»язки з білками, а імунні комплекси, що виникли, руйнуються при обробці алергену у макрофазі, сенсибілізація не виникає.

Поряд з реактогенністю гаптену має значення і здатність білків організму до кон»югації. Така властивість є більш притаманною білкам-ексудатам при запальних реакціях.

МА може мати перебіг за любим з 4-х типів імунологічних реакцій заP.G.H.Gell и P.R.A.Coombs (1964), в зв”зку з чим можуть вар”ювати її клінічні прояви – таблиця 1. Часто у хворих на МА спостерігається сполучення декількох типів медикаментозних алергічних реакцій, один з яких переважає. Нерідко, побічні реакції на ЛЗ можуть мати змішаний, токсико-алергічний характер.

Таблиця 1