10

Буковинський державний медичний університет

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри сімейної медицини

«_____»__________________2014 р.

Протокол №_____

Зав. кафедри, професор

С.В.Білецький

Методична розробка

семінарського заняття для лікарів-інтернів 1-го року навчання, заочного циклу, на тему:

“Гострий коронарний синдром. Невідкладна допомога на догоспітальному етапі”

Навчальний предмет:

терапія

зі спеціальності

“загальна практика-

сімейна медицина”,

методичну розробку підготував

д.мед.н., професор Білецький С.В.

Чернівці, 2014

1. Тема: Гострий коронарний синдром. Невідкладна допомога на догоспітальному етапі»

2. Навчальна мета заняття: Поглибити рівень знань та вмінь лікарів-слухачів у діагностиці та надання невідкладної допомоги при гострому коронарному синдромі.

Знати:

основні клінічні ознаки гострого коронарного синдрому (ГКС)

особливості клініки ГКС без підйому сегменту ST

ЕКГ-діагностику ГКС без підйому сегменту ST (нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда (ІМ) без зубця Q (не Q-IM) ) та ГКС із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ ( Q-IM)

принципи надання невідкладної допомоги при ГКС на до госпітальному етапі

Вміти:

• скласти схему диференційного діагнозу різних формах інфаркту міокарда та його ускладнень

• інтерпретувати основні лабораторні, інструментальні методи обстеження хворих з ІХС. Визначити показання та протипоказання для їх проведення

• сформулювати обгрунтований клінічний діагноз згідно до вимог класифікації

• надавати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі

Опанувати практичні навички:

• опитування та проведення фізичного дослідження хворого

• постановка попереднього діагнозу та складання плану обстеження хворих

• клінічне трактування даних лабораторного, інструментального, методів дослідження

• проведення дифренційного діагнозу

• надання невідкладної допомоги в залежності від форми ГКС

• вміння оформляти документацію при направленні на МСЕК

3. Зміст теми заняття:

Гострий коронарний синдром (ГКС) - група симптомів і ознак, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС).

Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими, як попередній діагноз. Включає ГКС із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q на ЕКГ, другий - ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).

ГІМ - це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. НС - гостра ішемія міокарду, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарду. ГІМ без підйому ST/без Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарду в крові, які в НС відсутні.

В якості клінічних діагностичних критеріїв ГКС без елевації ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія, або ) слід вважати:

1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

2. Стенокардія не менш за III ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976 р.), яка виникла вперше (протягом попередніх 28 днів).

3. Прогресуюча стенокардія, як найменше III Ф.К.

ЕКГ критерії ГКС-бST: горизонтальна депресія сегменту ST більш, ніж на 1 мм у двох або більше відведеннях ЕКГ та/або “коронарний” негативний зубець Т . Можлива також відсутність цих ЕКГ-змін.

Вимірювання тропоніну. Усім пацієнтам з підозрою на ГКС для підтвердження або виключення інфаркту міокарда необхідно визначити рівень тропоніну. Для встановлення діагнозу гострого інфаркту міокарду необхідним є факт збільшення тропоніну (cTI) > 1 нг/мл і його динамічний ріст. Початок підвищення рівня тропоніну (cTI) відзначається через 6 годин після початку захворювання. Його рівень залишається підвищеним, принаймні, впродовж 7 днів після гострого ІМ, що може бути використане для діагностики, якщо пацієнт звертається по допомогу не в першу добу.

Клінічна картина ГКС з елевацією ST (гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST; Q-IM) складається з ангінозного нападу, досить незначних (мізерних) фізикальних симптомів і резорбційно-некротичного синдрому.

Біль охоплює зазвичай велику ділянку в груднині чи по всій передній поверхні грудної клітки, в епігастральній ділянці. Зазвичай іррадіює в ліву руку, ліве плече, лопатку, шию, рідше в обидві руки, обидва плеча, міжлопатковий простір, нижню щелепу, епігастральну ділянку. Рідко спостерігається іррадіація тільки в праву руку, плече, лопатку. Можливі варіанти іррадіації в ліву ногу, яєчко та ін. Часто виникає відчуття страху смерті, збудження і неспокій. У хворих літнього віку часто виникають безбольові і малосимптомні форми захворювання.

Нітрогліцерин, ізосорбід динітрат (сублінгвально) не дають ефекту. На відміну від нападу стенокардії, коли хворий завмирає мов «соляний стовп», для ІМ характерне збудження, рухове непокоєння.

Виділяють ангінозну, астматичну, абдомінальну, цереброваскулярну, аритмічну, периферичну та малосимптомну форми форми ІМ.

Головною ЕКГ-ознакою ІМ (некрозу) є поява широкого та глибокого зубця Q. Як правило, зубець, Q з’являється вже через декілька годин після виникнення ІМ. Зона пошкодження характеризується на ЕКГ дугоподібним підйомом сегмента ST, який зливається з зубцем Т (монофазна крива). Зміщення сегмента ST є дуже характерною та ранньою ЕКГ-ознакою ІМ, яка передує появі зубця Q. Елевація сегмента ST тримається 3-5 днів, після чого він поступово знижується до ізолінії та формується глибокий негативний «вінцевий» зубець Т. При поширених ІМ елевація сегмента ST може відмічатися більш довгий час - до 1-2 тижнів. У деяких випадках тривалий підйом сегмента ST може бути відображенням супутнього перикардиту. Слід також мати на увазі можливість наявності ЕКГ-ознак аневризми серця («застигла монофазна крива»).

Таким чином, за характером змін ЕКГ можуть бути виділені найгостріший (години, рідко дні), гострий (до 10 днів), підгострий (до 2-3 тижнів) та рубцевий (після 4 тижнів та більше) періоди перебігу ІМ.

Виділяють три основні локалізації ІМ:

Ö ІМ передньої стінки лівого шлуночка.

Ö ІМ задньодіафрагмальної ділянки лівого шлуночка.

Ö ІМ задньобазальних відділів лівого шлуночка.

При пошкодженні переднього відділу міжшлуночкової перетинки характерні зміни ЕКГ спостерігаються в V₁-V₂.

При локалізації ІМ в ділянці передньої стінки лівого шлуночка (у т.ч. і верхівки) відповідні зміни ЕКГ реєструють в V₃-V₄, бокової стінки - у відведеннях І (рідше ІІ), аVL, V₅,V₆, високих відділів бокової стінки - у відведеннях І та аVL, та в V₄-V₆ в ІІІ міжребір’ї.

Реципрокні (дискордантні) зміни сегменту ST спостерігаються при ІМ передньої стінки лівого шлуночка у відведеннях ІІ, ІІІ, аVF.

Задньодіафрагмальний (нижній) ІМ супроводжується відповідними змінами ЕКГ у відведеннях ІІ, ІІІ, аVF та дискордантними у І, aVL.

Для задньобазального ІМ характерна поява лише реципрокних змін ЕКГ у відведеннях V₁-V₂ (високі зубці R та T ), а також поява зубця Q при відповідній динаміці T у відведеннях V₇-V₉. Реципрокні зміни при цьому реєструються у відведеннях І, V₁-V₄.

При одночасному виникненні ІМ у протилежних відділах лівого шлуночка можуть бути відсутніми відповідні реципрокні зміни ЕКГ.

Наявність на ЕКГ комплекса QS характерна для трансмурального ІМ. Збереженність зубця R при наявності патологічного Q говорить про великовогнищевий ІМ. Найбільш характерною ознакою інтрамурального ІМ є формування достатньо глибокого «вінцевого» зубця T у декількох грудних відведеннях. Можливі зниження амплітуди R, підйом або депресія сегмента ST.

Субендокардіальний ІМ характеризується депресією сегмента ST у декількох грудних відведеннях, зубець Т може бути негативним, двофазовим або позитивним, амплітуда зубця R - зниженою.

Діагноз виставляють із зазначенням дати ви­никнення (до 28 діб), локалізації (передня стінка, передньоверхівковий, передньобоковий, передньо-септальний, діафра-гмальний, нижньобоковий, нижньозадній, нижньобазальний, верхівковобоковий, базальнопатеральний, верхньобоковий, боковий, задній, задньобазальний, задньобоковий, задньо-септальний, септальний, правого шлуночка), рецидивуючий (від 3 до 28 діб), первинний, повторний (вказувати розміри і локалізацію не обов'язково, якщо виникають труднощі в ЕКГ-діагностиці).

Класифікація інфаркту міокарда:

• Гострий інфаркт міокарда з наявністю зуб­ця О (трансмуральний, великовогнищевий)

• Гострий інфаркт міокарда без зубця О (дрібновогнищевий)

• Гострий субендокардіальний інфаркт міо­карда

• Гострий інфаркт міокарда (невизначений)

• Рецидивуючий інфаркт міокарда (від 3 до 28 діб)

• Повторний інфаркт міокарда (після 28 діб)

• Гостра коронарна недостатність - Діагноз попередній - елевація або депресія сегмента ЗТ, що відображає гостру ішемію до розвитку ознак некрозу міокарда або раптової коронарної смерті.

Деякі ускладнення гострого інфаркту міокарда вказуються за часом їх виникнення:

- гостра серцева недостатність (класи за Кііір І-ІV):

- порушення серцевого ритму та провідності;

- розрив серця зовнішній і внутрішній (дефект міжпередсердної перетинки, дефект міжшлуночкової перетинки, розрив сухожильної хорди, розрив папілярного м'язу);

- тромбоемболії різної локалізації;

- тромбоутворення в порожнинах серця;

- гостра аневризма серця;

- синдром Дресслера;

- постінфарктна стенокардія (від 72 годин після розвитку ЇМ до 28 діб).

Лікувальна програма на догоспітальному етапі при ГКС

(Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги; для лікарів ЗПСМ)

Положення протоколу

При зверненні такого пацієнта (родичів або свідків) по медичну допомогу в амбулаторію або отриманні виклику від пацієнта (його родичів) із скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГІМ, сімейний лікар повинен забезпечити термінову госпіталізацію пацієнта бригадою екстреної (швидкої) медичної допомоги.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові: