Етіологія

(як правило, змішана, зустрічаються вірусно-вірусні, вірусно-бактеріальні, бактеріально-бактеріальні асоціації)

Перинатальну інфекцію викликають:

- патогенні збудники гострих, хронічних, латентних інфекцій;

- умовно патогенні мікроорганізми в умовах зниження захисної функції імунної системи вагітної або наявності патологічних станів плаценти; - 10 % дітей внутрішньоутробно інфікується різними вірусами, мікроорганізмами, мікоплазмамами, грибками;

• віруси – цитомегаловірус, вірус краснухи, вірус простого герпесу 1-2 типів, кір, ентеровіруси, віруси гепатиту, епідпаротиту, вітряної віспи та ін.;

• бактерії - стрептококи В, D, кишечна паличка, ентеробактерії, трепонема, лістерії, мікобактерії Коха та ін.;

• мікоплазми;

• паразити – токсоплазма;

• хламідії.

Інфекції періоду вагітності, які здатні ушкодити плід або новонародженого

Вірусні	Бактеріальні
Краснуха Цитомегаловірус Herpes simplex вірус Varicella-zoster Парвовірус В19 Гепатити В і С Папіломавірус Лімфоцитарний вірус хоріміненгіту ВІЛ-1,2 HTLV-1,2	Toxoplasma gondii Treponema pallidum Cтрептококи групи В Listeria monocytogenes

Які особливості реалізації внутрішньо-утробної інфекції?:

- у більшості випадків збудником інфекції в антенатальному періоді є віруси (найбільше значення мають цитомегаловіруси, ентеровіруси, віруси герпетичної та респіраторної групи, краснухи, гепатиту В, імунодефіциту людини; 80-90% ВУІ обумовлені збудниками хронічних персистуючих в організмі матері вірусних хвороб);

- в інтранатальному періоді збудниками інфекції можуть бути і віруси, і мікроорганізми (бактеріальне інфікування плода можуть зумовити мікобактерії туберкульозу, спірохети, стрептококи, стафілококи, лістерії, ентеробактерії (клебсієла, протей, ентеробактер, кишкова паличка), мікоплазми, хламідії, які займають проміжне положення між вірусами і бактеріями, а також токсоплазми і пневмоцисти;

- залежно від характеру збудника розрізняють специфічні і неспецифічні ВУІ;

- найбільший ризик інфікування плода спостерігається при первинній інфекції у вагітної жінки;

- екстрагенітальні захворювання матері послаблюють захисні властивості плода і сприяють його інфікуванню.

Патогенез

Шляхи передачі інфекції від матері:

1.Трансплацентарно-гематогенний - інфекція може проникати через пошкоджену плаценту безпосередньо із крові матері в кров плода, або збудник спочатку осідає в плаценті, і в ній розвивається запальний процес.

2. Контамінаційний (через інфіковані навколоплідні води і виділення із пологових шляхів); інфікування навколоплідних вод може бути:

- у результаті гематогенного занесення збудника в плаценту, розвитку в ній запального процесу з подальшим інфікуванням навколоплодних вод:

- висхідним шляхом із піхви чи шийки матки;

- низхідним шляхом із черевної порожнини через труби;

- контактним шляхом при запальних процесах у матці;

- самим плодом, який інфікований гематогенно і виділяє збудника з сечею і калом.

3. При проходженні через пологові шляхи:

- при аспірації і ковтанні інфікованих навколоплідних вод, слизу цервікального каналу (подальше поширення інфекції може відбуватися через дихальні шляхи, шлунково-кишкову систему, шкіру, гематогенно); - - інфікуванню навколоплідних вод сприяють: передчасне відходження вод, затяжні пологи, істмікоцервікальна недостатність, кримінальні втручання.

Поширення інфекції:

- зараження плода вірусами відбувається трансплацентарно-гематогенним шляхом, рідше - через інфіковані навколоплодні води (запалення плаценти → інфікування вод → дихальні шляхи чи травна система);

- бактерії потрапляють в організм плода через інфіковані води (висхідним, низхідним, контактним шляхом через уражену плаценту), трансплацентарно-гематогенним шляхом чи під час проходження через пологові шляхи.

При трансплацентарно - гематогенному зара-женні бактеріальною інфекцією ряд мікробів (наприклад, лістерії) проникають в організм плода через непошкоджену плаценту; для гематогенного поширення інших збудників необхідне її попереднє запалення. Внаслідок цього розвивається фетоплацентарна недостатність, яка призводить до хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, передчасних пологів, мертвонародження, народження дитини з малою масою.

Висхідний шлях поширення інфекції - найчастіший, характерний для інфекцій, що набуваються статевим шляхом.

Шлях поширення інфекції визначає і локалізацію уражених органів плода:

- при трансплацентарно-гематогенному зараженні найчастіше пошкоджується головний мозок;

- при інфікуванні через навколоплідні води - легені або травна система.

Проникнення інфекції в організм плода може мати різні наслідки:

- особливістю запальної реакції у ембріонів є наявність лише альтеративного її компонента і відсутність реакції фібробластів;

- у плода в ранньому фетальному періоді разом із альтеративним є проліферативний компонент, який переважає і призводить до надлишкового склерозу;

- у плода в піздньому фетальному періоді відмічаються вже всі три компоненти запальної реакції (альтеративний, проліферативний і судинний, хоча останній виражений слабо), але немає плазматичної реакції.

     Зараження TORCH-інфекції дуже небезпечно, особливо на ранніх термінах вагітності. Ці інфекції можуть призвести до викидня, формування різних вад, каліцтв плоду і мертвонародження. Наявність TORCH-інфекції в організмі вагітної жінки є прямим показанням до переривання вагітності. У TORCH-комплекс входить: T - токсоплазмоз (toxoplasmosis) O - інші інфекції (others) R - краснуха (rubella) C - цитомегаловірусна інфекція (cytomegalovirus) H - герпес (herpes simplex virus)      Тепер розповімо про кожного з цих захворювань, і про те, якої шкоди здоров”ю вони можуть принести.

Токсоплазмоз.      Токсоплазмоз - це інфекція, яку можна отримати від мікроскопічного паразита Токсоплазма gondii. Хоча інфекція ця помірна і безсимптомна для людей зі здоровою імунною системою, під час вагітності вона небезпечна, тому що паразит здатний   вражати плаценту і дитини. Зараження людини відбувається в основному при вживанні м’ясних продуктів та яєць, забруднених випорожненнями кішок і не пройшли достатню термічну обробку.      Реальну небезпеку становить тільки токсоплазмоз і вагітність, яким жінка заразилася під час поточної вагітності. Якщо ж жінка вже перехворіла токсоплазмозом до вагітності (не менше ніж за півроку до неї) її майбутній дитині   токсоплазмоз   не загрожує. Більш того, в ситуації, коли з-за токсоплазмозу   під час   вагітності жінка втрачає дитини, через півроку вона може вагітніти, вже не побоюючись токсоплазмозу.      Особливістю токсоплазмозу є те, що чим більш раннім був термін вагітності, коли відбулося зараження - тим більше ризик тяжких наслідків при зараженні плоду токсоплазмозом, але, в той же час, тим менше ймовірність того, що це зараження відбудеться. Токсоплазмоз належить до тих захворювань, які дуже легко попередити, дотримуючись елементарних правил гігієни. Інші інфекції. До цієї групи ризику входять різні венеричні захворювання, наприклад, гепатит В і гепатит С, сифіліс, хламідіоз, гонококовому інфекція, лістеріоз. Краснуха.      Краснуха - це гостра вірусна інфекція, яка найчастіше зустрічається у дітей, тому відноситься до так званих дитячих інфекцій. Це захворювання зазвичай не призводить до серйозних ускладнень. Однак при зараженні краснухою вагітністю-ної жінки ця нешкідлива інфекція стає смертельно небезпечною для плоду.      У початковій стадії вагітності вірус краснухи найчастіше вражає нервову тканину плоду, тканини ока, серце. Крім того, у першому триместрі краснуха вагітної є показанням до переривання вагітності.      Всіх   цих, і багатьох інших, неприємностей від краснухи під час вагітності можна уникнути, вчасно зробивши щеплення від краснухи. Сучасні вакцини проти краснухи дієві майже на 100 відсотків і практично не мають побічних ефектів

Цитомегаловірусна інфекція.      Більшість інфікованих людей ЦМВ переносять інфекцію, навіть не помічаючи її. Однак під час вагітності цитомегаловірусна інфекція дуже небезпечна. Ця небезпека викликана тим, що ризик передачі цитомегаловірусу від матері до плоду дуже великий. ЦМВ займає одне з перших місць по внутрішньоутробного інфікування плода. Вроджена цитомегаловірусна інфекція може проявитися відразу після народження дитини такими вадами розвитку як недорозвинений головний мозок, водянка головного мозку, гепатит, жовтяниця, збільшення печінки та селезінки, пневмонія, вади серця, вроджені каліцтва. Особливо важкі наслідки може викликати передача первинної інфекції, коли цитомегаловірус потрапив в організм матері вперше під час вагітності. Тому жінки, у крові яких при аналізі не були виявлені антитіла до цитомегаловірусу, входять в певну групу ризику і повинні особливо ретельно піклуватися про профілактику цитомегаловірусної інфекції. Герпес.      Герпес під час вагітності - серйозне захворювання, і загострення герпесу може негативно позначитися на перебігу вагітності. Ризик зараження майбутньої дитини залежить від важкості перебігу герпесної інфекції у вагітної, а, крім того, від   тривалості   контакту плода з інфікованими родовими шляхами матері.      При первинному зараженні герпесом під час вагітності, особливо на початковій її стадії, коли закладаються всі органи і системи майбутньої дитини, герпесної інфекція може бути смертельно небезпечною для плоду. В цьому випадку втричі підвищується ризик вагітності і викиднів, можливий розвиток потворності у плоду. Якщо зараження генітальним герпесом відбувається у другій половині вагітності, то збільшується вірогідність появи природжених аномалій плоду, таких як мікроцефалія, патологія сітківки, пороки серця, природжена вірусна пневмонія. Можуть відбутися передчасні пологи.

Існують три основні групи пацієнтів, для яких актуальний контроль за активністю ЦМВ: 1.Вагітні. 2.Особи, які страждають рецидивуючим герпесом. 3.Пацієнти з порушеною імунною відповіддю.      Цитомегаловірус і вагітність - ця проблема турбує кожну 4-у жінку дітородного віку      Своєчасні лікувально-профілактичні заходи під час вагітності і при підготовці до пологів - це реальна можливість уникнути негативного впливу цитомегаловірусу на перебіг вагітності, розвитку патології плода та новонародженого.      Цитомегаловірус і генітальний герпес: одна з причин погано піддається терапії рецидивуючого герпесу при будь-якій локалізації процесу - змішана ЦМВ-ВПГ-інфекція, що потребує значної корекції в проведеному протирецидивного лікуванні. Цитомегаловірус і імунітет.      У осіб з нормальним імунітетом   цитомегаловірус зазвичай знаходиться в латентному (сплячому) стані, не завдаючи шкоди людині. При активації латентної інфекції можуть виникати рецидивуючі бронхіти, пневмонії, запалення периферичних лімфатичних вузлів, астенія: субфебрильна температура тіла, озноби, підвищена стомлюваність, загальна слабкість.      У осіб з імунодефіцитом (ВІЛ-інфіковані, хіміотерапія з приводу злоякісних новоутворень, імуносупресивні терапія при трансплантації внутрішніх органів) цитомегаловірус викликає важкі захворювання (ураження очей, легенів, травної системи і головного мозку), які можуть призводити до смерті. Поширеність і шляхи зараження ЦМВ.      Цитомегаловірус був відкритий-в 1956 р . Збудник (Cytomegalovirus hominis - ЦВМ) відноситься до сімейства герпесвірусов (Herpesviridae). Вірус має спорідненість до тканини слинних залоз і при локалізованих формах виявляється тільки в цих залозах. ЦМВ персистує в організмі (зберігається) довічно. Він широко поширений в популяції. Антитіла до цитомегаловірусу виявляють у 10-15% підлітків. До віку 35 років ці антитіла виявляють вже у 40% людей. ЦМВ не дуже заразний. Для зараження звичайно потрібні тривале, тісне спілкування або багаторазові контакти. Зараження цитомегаловірусом відбувається: в побуті: повітряно-крапельним шляхом і контактним - зі слиною при поцілунках, статевим шляхом: контактним - зі спермою, слизом каналу шийки матки, при переливанні крові та трансплантації донорських органів, трансплацентарний шлях - внутрішньоутробне інфікування плода, інфікування дитини в пологах нфіцірованіе дитини в післяпологовому періоді через грудне молоко від хворої матері. Клінічні прояви цитомегаловірусної інфекції      Тривалість інкубаційного періоду становить від 20 до 60 днів. Гостра фаза хвороби триває від 2 до 6 тижнів: підвищення температури тіла і поява ознак загальної інтоксикації, озноби, слабкість, головний біль, біль у мязах, явища бронхіту. У відповідь на первинне впровадження розвивається імунна перебудова організму. Після гострої фази протягом багатьох тижнів зберігається астенізація, іноді вегетативно-судинні розлади. Множинне ураження внутрішніх органів. Найбільш часто ЦМВ-інфекція проявляється як:      ГРВІ (гостра респіраторна вірусна інфекція). У цьому випадку хворі скаржаться на слабкість, загальне нездужання, швидку стомлюваність, головні болі, нежить, запалення і збільшення слинних залоз, з рясним відділенням слини і білими нальотами на яснах і мовою. Генералізована форма ЦМВ-інфекції з ураження внутрішніх (паренхіматозних) органів. Спостерігається запалення печінкової тканини, наднирників, селезінки, підшлункової залози, нирок. Це супроводжується частими «безпричинними» пневмоніями, бронхіти, погано піддаються антибіотикотерапії, відмічається зниження імунного статусу, зменшується кількість тромбоцитів у периферичній крові. Непоодинокими є ураження судин очі, стінок кишечника, головного мозку і периферичних нервів. Збільшення привушних і підщелепних слинних залоз, запалення суглобів, висипання на шкірі. Поразка органів сечостатевої системи у чоловіків і жінок проявляється симптомами хронічного неспецифічного запалення. Якщо не встановлена вірусна природа наявної патології - захворювання погано піддаються антибіотикотерапії.      Патологія вагітності, плода та новонародженого - найбільш серйозні ускладнення ЦМВ-інфекції. Максимальний ризик розвитку цієї патології виникає при інфікуванні плода під час вагітності. Однак, необхідно пам’ятати, що проблеми нерідко виникають і у вагітних з активацією латентної ЦМВ-інфекції з розвитком вірусемії (вихід вірусу в кров) з наступним зараженням плода.      ЦМВ - одна з найбільш частих причин невиношування вагітності. Внутрішньоутробна ЦМВ-інфекція плоду призводить до розвитку важких захворювань і уражень центральної нервової системи (відставання в розумовому розвитку, приглухуватість). У 20-30% випадків дитина гине. Діагностика герпесвірусних (ВПГ і ЦМВ) інфекцій      Діагноз ВПГ і ЦМВ - інфекції можна ставити (особливо при малосимптомно, атипової і прихованій формах герпесу) тільки на підставі виявлення вірусу в біологічних рідинах організму (кров, сеча, слина, відокремлюване статевих шляхів) методом ПЛР або при спеціальному посіві на культуру клітин.      ПЛР відповідає на питання: вірус виявлений чи ні, але не дає відповіді про активність вірусу.      Посів на культурі клітин не тільки виявляє вірус, але і дає інформацію про його активності (агресивності). Аналіз результатів посіву на фоні лікування дозволяє робити висновок про ефективність проведеної терапії.      Антитіла IgM можуть свідчити або про первинну інфекції або про загострення хронічної інфекції.        Антитіла IgG - говорять тільки про те, що людина з вірусом зустрічався, інфікування відбулося. IgG при герпесвірусних інфекціях зберігаються довічно (на відміну, наприклад, від хламідіозу). Є ситуації, в яких IgG мають діагностичне значення. Лікування ЦМВ-інфекції      Лікування ЦМВ-інфекції повинне бути комплексним, включати в себе імунну і противірусну терапію. ЦМВ досить швидко йде з периферії і перестає виділятися з біологічних рідин (кров, слина, грудне молоко) - настає латентна фаза інфекції, - якісно проведена імунотерапія активує захисні механізми організму, які контролюють надалі активацію латентної ЦМВ-інфекції.