Лікування
Основною метою лікування АГ у дітей є досягнення цільового рівня АТ, що повинен бути нижчим від значень 90-го процентилю для даного віку, статі, росту і нижчим за 120/80 мм рт.ст. Крім того, у результаті лікування має покращитися якість життя хворих, а також необхідно проводити профілактику ураження органів-мішеней або зворотний розвиток наявних змін та не допускати гіпертонічного кризу.
Загальні принципи ведення дітей з первинною АГ:
1. При виявленні в дитини або підлітка АТ, що відповідає ЛАГ, антигіпертензивну терапію не призначають. Рекомендують зміну стилю життя: зниження надмірної маси тіла за її наявності, рухову активність, дієту, призначають седативні засоби, антиоксиданти, ноотропи.
2. Якщо в дитини виявлено АТ, що відповідає поняттю «стабільна артеріальна гіпертензія», або у випадку гіпертонічної хвороби призначають антигіпертензивну терапію у поєднанні з немедикаментозною.
3. Вибір препарату здійснюють з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, супутньої патології (ожиріння, цукровий діабет, порушення стану вегетативної нервової системи, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, зміни функціонального стану нирок та ін.). Якщо у хворого з первинною АГ виявлено схильність до симпатикотонії, поєднання первинної АГ з мігренню, призначають β-адреноблокатори або інгібітори кальцієвих каналів. За наявності у хворого цукрового діабету, мікроальбумінурії та протеїнуричних захворювань нирок, схильності до ваготонії показане призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), при їх непереносимості — антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ.
4. Лікування починають з мінімальної дози і лише одним лікарським засобом, щоб зменшити можливі побічні прояви.
5. У разі недостатнього антигіпертензивного ефекту при добрій переносимості лікарського засобу слід збільшити його дозу.
6. При неефективності монотерапії можливе застосування поєднань декількох лікарських препаратів, бажано в малих дозах. Так, якщо в максимально рекомендованій дозі не настає стабілізації АТ на допустимому рівні, можна призначити додатково ще один препарат з доповнюючим механізмом впливу (наприклад, діуретик, якщо дитина приймає інгібітор АПФ).
7. У випадку незадовільної переносимості лікарського засобу необхідно провести заміну на препарат іншого класу.
8. Бажано використовувати препарати тривалої дії, що забезпечують контроль за АТ протягом 24 годин при однократному прийманні.
9. Оцінка ефективності антигіпертензивного лікування проводиться через 8–12 тижнів після початку терапії.
10. Оптимальна тривалість лікарської терапії визначається індивідуально в кожному конкретному випадку; мінімальна тривалість — 3 місяці, бажана — 6–12 місяців.
11. При адекватно підібраній терапії через 3 місяці безперервного лікування можливе поступове зниження дози препарату до повної його відміни з продовженням немедикаментозного лікування при стабільно нормальному АТ.
12. Контроль за ефективністю немедикаментозного лікування здійснюється 1 раз на 3 місяці.
Важливим моментом є терапія «крок вниз» при досягненні контролю за АТ.
Зменшення маси тіла є першочерговою терапією гіпертензії, пов’язаної з зайвою масою тіла. Вважається, що профілактика надмірного або ненормального підвищення маси тіла буде обмежувати в майбутньому зростання АТ. Зменшення індексу маси тіла на 10 % асоціюється зі зниженням у короткий час АТ на 8–12 мм рт.ст.
В останні роки розроблено систему дієтичних підходів до лікування АГ у дітей DASH (The Dietary Approaches to Stop Hypertension). DASH включає багато фруктів, овочів, збагачена на волокна, містить мало жиру (насиченого й загального) порівняно зі звичайною дієтою, а отже, містить більше калію, магнію, кальцію, флавоноїдів, флавінів, бета-каротину, бета-криптоксантину, лікопену, лютеїн-зексантину і фітостеролів [25]. Доведено, що DASH знижує АТ, рівень ліпідів крові [25]. DASH зі зменшенням використання солі поліпшує контроль за АТ у хворих із передгіпертензією і АГ 1-го ступеня.
Крім того, пацієнти повинні контролювати час пасивної поведінки, включаючи перегляд телевізору та гру в електронні та комп’ютерні ігри, і мати за мету досягнення такої активності менше ніж 2 години на день . Дітям віком понад 5 років необхідно кожного дня приділяти як мінімум 30 хвилин для помірних (аеробних) навантажень і по 30 хвилин 3–4 рази на тиждень — інтенсивних фізичних навантажень. Участь у спортивних змаганнях повинна бути обмежена лише при 2-й стадії АГ.
Антигіпертензивна фармакотерапія призначається за відсутності ефекту від зміни стилю життя. Допускають вживання як антигіпертензивних засобів у дітей препаратів 5 груп: інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів, бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів і діуретики .
Перед початком терапії треба отримати інформовану згоду батьків або самої дитини, якщо їй виповнилось 14 років, на використання антигіпертензивних препаратів.
Відхилення від середніх фармакокінетичних і фармакодинамічних характеристик ліків можуть бути обумовлені індивідуальними властивостями лікарських мішеней або ферментів, відповідальних за транспорт і метаболізм ліків. Крім таких причин, як супутні захворювання або медикаментозні взаємодії, ці відхилення можуть бути детерміновані поліморфізмом генів, продукти яких є мішенями для ліків або беруть участь у їх метаболізмі, соматичними мутаціями (особливо пов’язаними з втратою гетерозиготності в мультипотентних клітинах), деметилюванням або метилюванням промоторів «німих» генів тощо.
Успішне завершення на початку XXI століття програми «Геном людини» створило передумови й необхідний молекулярно-біологічний інструментарій для розробки індивідуальних засобів лікування і діагностики, на основі яких виникли і бурхливо розвиваються 3 нові дисципліни в фармакології: токсикогеноміка, фармакогеноміка й фармакогенетика. На відміну від фармакогенетичного фармакогеномний підхід — це аналіз не однієї певної мішені (гена) на фоні в середньому однакового середовища, а цілого спектра індивідуально варіабельних мішеней. Були сформульовані пропозиції щодо використання відповідних генетичних маркерів у діагностиці, прогнозуванні захворювання та застосуванні фармакогенетичного принципу в лікуванні. Що стосується АГ, то таку визначеність можна констатувати щодо поліморфізму генів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, β-адренорецепторів і меншою мірою до ендотеліальної NO-синтази.
Отже, артеріальна гіпертензія і найбільш тяжка її форма досить часто зустрічається в дітей починаючи з 12–13-річного віку. Застосування сучасних стратегій діагностики і лікування підвищеного артеріального тиску у дітей є необхідною передумовою зменшення поширеності артеріальної гіпертензії серед дорослого населення, зниження частоти інвалідизації та фатальних ускладнень, поліпшення якості життя хворих.
Гіпертензивний криз (ГК) – це раптове значне підвищення артеріального тиску (АТ) від нормального або підвищеного рівня, яке майже завжди супроводжується появою чи посиленням розладів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи. У педіатричній практиці ГК зустрічаються значно рідше, ніж у більш старшому віці. У дітей та підлітків набагато частіше зустрічаються неускладнені ГК. Для діагностики ГК, при оцінці показників АТ треба враховувати вік, стать, зріст, вагу дитини. Неускладнений ГК характеризується відсутністю клінічних ознак гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, проте він становить потенційну загрозу життю хворого. Ускладнений ГК (при якому АТ, як правило, вище 99 процентилей), характеризується клінічними ознаками гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней. Невідкладна допомога при гіпертензивних кризах у дітей та підлітків. Невідкладна допомога при неускладненому ГК. Хворого потрібно покласти в комфортне положення (бажано на спині з помірно піднятим головним кінцем). Забезпечити доступ свіжого повітря, звільнити дитину від стискуючого одягу. Для дітей та підлітків дуже важливе в таких випадках психологічне оточення (спокій, присутність батьків та інші моменти). У разі розвитку неускладненого кризу, як правило, немає потреби у внутрішньовенному введенні препаратів. Такий варіант ГК потребує зниження тиску протягом кількох годин за принципом «крок за кроком», особливо такого правила треба дотримуватися, якщо в анамнезі немає даних про стійку гіпертензію. Якщо ГК виник вперше, то незалежно від його характеру, дитина або підліток повинен бути госпіталізований. При нечастих неускладнених ГК у дітей старшого віку можливе лікування в амбулаторних умовах. Невідкладна допомога при ускладненому ГК. У випадку розвитку ускладненої кризи пацієнт потребує термінової госпіталізації. Будь-яка затримка лікування у разі ускладненого кризу може викликати незворотні наслідки або смерть. Причому починати надання невідкладної допомоги треба на етапі транспортування. За можливості хворого треба покласти в комфортне положення (бажано, щоб голова була вище тулуба). При дуже важкому стані забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, за потреби налагодити штучну вентиляцію легенів. забезпечити подачу кисню. Забезпечити моніторування життєвих функцій та електрокардіограми. Налагодити внутрішньовенний доступ. Заспокоїти пацієнта. Лікування ГК у дітей є складним завданням. Треба пам’ятати, що при наданні невідкладної допомоги при ГК програма гіпотензивної терапії формується індивідуально, «крок за кроком», понижуючи АТ не до вікової норми, а до адаптаційних цифр хворого протягом останнього часу. Про стабілізацію стану можна говорити тоді, коли стабілізувався АТ, немає ознак прогресування ураження органів-мішеней. Після стабілізації стану пацієнту треба довгостроково призначити індивідуально підібраний ефективний гіпотензивний препарат.
