5-глава СИСТ ЗАБ СОЕД ТК-р

возникают и медленно заживают травматические повреждения, спонтанные изъязвления, гнойнички. Появляются телеангиоэктазии.

Ни с чем нельзя спутать очень характерное для СС поражение кожи лица. Лицо становится амимичным, маскообразным, неестественно блестящим, неравномерно пигментированным, часто с багровыми очагами телеангиоэктазий. Нос заостряется в виде птичьего клюва. Появляется «удивленный» взгляд, так как склеротическое стягивание кожи лба и щек широко раскрывает глазные щели, затрудняет моргание. Ротовая щель сужается. Кожа вокруг рта сжимается с формированием не расправляющихся радиальных складок, напоминая форму «кисета».

При лимитированной форме СС поражения ограничиваются только кожей пальцев рук и лица. При диффузной форме отечные, индуративносклеротические изменения постепенно распространяется на грудь, спину, ноги, все тело.

Поражение кожи груди и спины создает у больного ощущение корсета, мешающего дыхательным движениям грудной клетки. Тотальный склероз всех кожных покровов формирует картину псевдомумификации больного – феномен «живых мощей».

Одновременно с кожными покровами могут поражаться слизистые оболочки. Больные нередко указывают на появившиеся у них на сухость, отсутствие слюны во рту, рези в глазах, невозможность плакать. Часто эти жалобы свидетельствуют о формировании у больного СС «сухого» синдрома Шегрена.

Вместе с отечно-индуративными изменениями кожи, а в отдельных случаях и до кожных поражений может сформироваться ангиоспастический синдром Рейно. Больных начинают беспокоить приступы внезапнй бледности, онемения пальцев рук, реже ног, кончиков носа, ушей после воздействия холода, на фоне эмоций, и даже без явных причин. Бледность вскоре переходит в яркую гиперемию, умеренную отечность с появлением вначале болей, а затем ощущений пульсирующего жара. Отсутствие синдрома Рейно обычно ассоциируется с формированием у больного тяжелого склеродермического поражения почек

Суставной синдром также относится к ранним проявлениям СС. Он может ограничиваться полиартралгиями без поражения суставов и околосуставных структур. В некоторых случаях это симметричный фиброзирующий склеродермический полиартрит мелких суставов кистей с жалобами на скованность и боли. Для него характерны вначале экссудативные, а затем пролиферативные изменениями как при ревматоидном артрите. Может также сформироваться склеродермический псевдоартрит, характеризующийся ограничениями подвижности суставов, вызванными не поражением суставных поверхностей, а сращениями капсулы сустава и сухожилий мышц с индуративно измененной или склерозированной кожей. Нередко суставной синдром сочетается с остеолизом, укорочением концевых фаланг пальцев – склеродактилией. Могут сформироваться синдром карпального канала с парастезиями среднего

378

и указательного пальцев кисти рук, болями, распространяющимися вверх по предплечью до локтя, сгибательные контрактуры кисти.

Мышечная слабость характерна для диффузной формы СС. Ее причинами являются диффузная мышечная атрофия, невоспалительный мышечный фиброз. В некоторых случаях это проявление воспалительной миопатии, идентичной возникающей у больных с дерматомиозитомполимиозитом (перекрестный синдром).

Подкожные кальцинаты обнаруживаются главным образом при лимитированной СС (CREST-синдром), и только у небольшого числа больных с диффузной формой заболевания. Кальцинаты чаще располагаются в местах естественной травматизации – кончики пальцев кистей рук, наружная поверхность локтей, колен – синдром ТибьержеВайссенбаха.

Нарушения глотания при СС обусловлены нарушениями структуры стенки и моторной функции пищевода. У больных СС гладкая мускулатура нижней трети пищевода замещается коллагеном. Поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода обычно не поражается. Возникает стеноз нижних отделов пищевода и компенсаторное расширение верхних. Изменяется структура слизистой пищевода - метаплазия Беретта. Вследствие гастроэзофагального рефлюкса часто возникает эрозивный рефлюксэзофагит, развиваются язвы пищевода, постязвенные стриктуры пищеводножелудочного соустья. Возможны атония и дилятация желудка, двенадцатиперстной кишки. При возникновении диффузного фиброза желудка может нарушаться всасывание железа с формированием сидеропениического синдрома. Нередко развивается атония, дилатация тонкой кишки. Фиброз стенки тонкой кишки проявляется синдромом мальабсорбции. Поражение толстой кишки приводит к дивертикулезу, проявляется запорами.

Убольных с лимитированной формой заболевания в виде CRESTсиндрома иногда может сформироваться первичный билиарный цирроз печени, первым симптомом которого может быть «беспричинный» зуд кожных покровов.

Убольных с диффузной СС поражение легких в виде базального, а затем диффузного пневмофиброза проявляется прогрессирующей легочной недостаточностью. Больные жалуются на постоянную одышку, усиливающуюся при физической активности. Может возникать сухой плеврит с болями в грудной клетке, шумом трения плевры. У больных с лимитированной СС при формировании облитерирующего эндартериита легочной артерии и ее ветвей возникает легочная гипертензия с перегрузкой правых отделов сердца.

Диффузная форма СС иногда осложняется поражением сердца. Миокардит, миокардиальный фиброз, ишемия миокарда обусловленная облитерирующим васкулитом коронарных артерий, фиброз створок митрального клапана с формированием его недостаточности могут стать причиной декомпенсации гемодинамики.

379

Поражение почек характерно для диффузной формы СС. Патология почек является своеобразной альтернативной синдрома Рейно. Для склеродермической почки характерно поражение сосудов, гломерул, канальцев, интерстициальных тканей. По клиническим проявлениям склеродермическая почка не отличается от гломерулонефрита, протекающего с артериальной гипертензией, мочевым синдромом в виде протеинурии, гематурии. Прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации приводит к ХПН. В результате облитерирующего фиброза междольковых артерий в сочетании с каким-либо сосудосуживающим воздействием (переохлаждение, кровопотеря и др.) могут произойти кортикальные некрозы почки с клиникой острой почечной недостаточности - склеродермический почечный криз.

Поражение нервной системы обусловлено облитерирующим васкулитом мозговых артерий. Спастические приступы с вовлечением внутричерепных артерий, как одно из проявлений синдрома Рейно, могут вызывать судорожные припадки, психозы, преходящий гемипарез.

Для диффузной формы СС характерно поражение щитовидной железы в виде аутоиммунного тиреоидита, фиброзной атрофии органа.

Диагностика.

Общий анализ крови: может быть нормальным. Иногда признаки умеренной гипохромной анемии, небольшого лейкоцитоза или лейкопении. Бывает увеличенной СОЭ.

Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия, при ХПН – снижение удельного веса мочи. Увеличена экскреция оскипролина - признак нарушенного метаболизма коллагена.

Биохимический анализ крови: может быть нормальным. Активный процесс сопровождается увеличением содержания фибриногена, альфа- 2- и гамма-глобулинов, серомукоида, гаптоглобинов, оксипролина.

Иммунологический анализ: специфические аутоантитела к Scl-70 при

диффузной форме СС, аутоантитела к центромерам при лимитированной форме заболевания, нуклеарные антитела при поражении почек, перекрестном синдроме СС-дерматомиозит- полимиозит. У большей части больных выявляется ревматоидный фактор, в отдельных случаях единичные LE-клетки.

Биопсия кожно-мышечного лоскута: облитерирующий васкулит мелких сосудов, фиброзно-склеротические изменения.

Пункционная биопсия щитовидной железы: выявление морфологических признаков аутоиммунного тиреоидита, васкулита мелких сосудов, фиброзной артрофии органа.

Рентгенологическое исследование: кальцинаты в тканях концевых фаланг пальцев, локтевых, коленных суставов; остеолиз дистальных фаланг пальцев кисти; остеопороз, сужение суставной щели, иногда анкилоз пораженных суставов. Грудная клетка - межплевральные

380

спайки, базальный, диффузный, нередко кистозный (ячеистое легкое) пневмофиброз.

ЭКГ: признаки миокардиодистрофии, ишемии, крупноочагового кардиосклероза с нарушениями проводимости, возбудимости, гипертрофии миокарда левых желудочка и предсердия при сформировавшейся недостаточности митрального клапана.

Эхокардиография: верификация митрального порока, нарушений сократительной функции миокарда, дилятации камер сердца, могут выявляться признаки перикардита.

Ультразвуковое исследование: выявление структурных признаков двустороннего диффузного поражения почек, характерного для нефрита, свидетельств аутоиммунного тиреоидита, фиброзной атрофии щитовидной железы, в отдельных случаях признаков билиарного цирроза печени.

Клинические критерии Американской ревматологической ассоциации для распознавания системной склеродермии:

«Большие» критерии:

oПроксимальная склеродерма – двустороннее, симметричное утолщение, уплотнение, индурация, склероз дермы пальцев, кожи конечностей проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, вовлечение в патологический процесс кожных покровов лица, шеи, грудной клетки, живота.

«Малые» критерии:

oСклеродактилия – индурация, склероз, остеолиз концевых фаланг, деформация пальцев кистей рук;

o Рубцы, дефекты тканей на подушечках пальцев кистей рук; o Базальный легочный фиброз с двух сторон.

Для диагноза СС у больного должны присутствовать либо «большой», либо, по меньшей мере, два «малых» критерия.

Клинико-лабораторные признаки активности индуративносклеротического процесса у больных СС:

0 ст. – отсутствие активности.

I ст. – минимальная активность. Умеренные трофические нарушения, артралгии, вазоспастический синдром Рейно, СОЭ до 20 мм/час.

II ст. – умеренная активность. Артралгии и/или артрит, адгезивный плеврит, симптомы кардиосклероза, СОЭ – 20-35 мм/час.

III ст. – высокая активность. Лихорадка, полиартрит с эрозивными поражениями, крупноочаговый или диффузный кардиосклероз, недостаточность митрального клапана, склеродермическая почка. СОЭ превышает 35 мм/час.

Дифференциальный диагноз.

381

Проводится в первую очередь с очаговой склеродермией, другими диффузными заболеваниями соединительной ткани – ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом-полимиозитом.

Различают бляшечную, каплевидную, кольцевидную, линейную формы очаговой (местной) склеродермии. В отличие от лимитированной и диффузной форм СС при очаговой склеродермии в патологический процесс не вовлекаются кожные покровы пальцев рук и лица. Системные проявления возникают редко и только при длительном течении болезни.

Ревматоидный артрит и СС легче разграничить при формировании у больных СС суставного синдрома в виде псевдоартрита с индуративносклеротическим поражением периартикулярных кожных покровов. Рентгенологически в этих случаях нет серьезных поражений самого сустава. Однако и при СС, и при ревматоидном артрите может возникать симметричный полиартрит мелких суставов кистей рук, с характерной скованностью, тенденцией к анкилозированию. При таких обстоятельствах дифференциации заболеваний в пользу СС помогает выявление симптомов индуративного, а затем склеротического поражения кожи пальцев рук, лица, а при диффузной форме СС - кожи других участков тела. Для СС характерно поражение легких (пневмофиброз), чего не бывает у больных ревматоидным артритом.

Дифференциальная диагностика с системной красной волчанкой основана на выявлении специфических для СС поражений кожных покровов. При волчанке в отличие от СС полиартрит доброкачественный, никогда не приводит к деформациям, анкилозированию суставов. Волчаночный псевдоартрит - синдром Жакку - артропатия со стойкими деформациями суставов за счет поражения сухожилий, связок. Она протекает без эрозивного артрита. Отличается от склеродермического псевдоартрита отсутствием сращения суставной сумки с индуративно измененной или склерозированной кожей над пораженным суставом. Диффузную форму заболевания можно отграничить от системной красной волчанки по присутствию в крови специфичных для СС аутоантител к антигену Scl-70.

Для СС в отличие от дерматомиозита-полимиозита характерны индуративные и склеротические поражения кожи, вторичная умеренно выраженная миопатия. При дерматомиозите-полимиозите в крови выявляются высокие показатели активности креатинфосфокиназы, чего не бывает при классических вариантах СС. Если же имеет место сочетание симптомов СС с признаками дерматомиозита-полимиозита, то следует рассматривать вероятность диагноза перекрестного (overlap) синдрома системного поражения соединительной ткани.

План обследования.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Содержание оксипролина в моче.

Биохимический анализ крови: фибриноген, общий белок и фракции, серомукоид, гаптоглобины, оксипролин.

382

Иммунологический анализ: аутоантитела к Scl-70, аутоантитела к центромерам, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, LEклетки, ЦИК.

Биопсия кожно-мышечного лоскута.

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы.

Рентгенологическое исследование кистей рук, пораженных локтевых, коленных суставов.

Рентгенография грудной клетки.

ЭКГ.

Эхокардиография.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы.

Лечение.

Тактика лечения подразумевает выполнение следующих воздействий на организм больного:

Торможение активности облитерирующего эндартериита мелких сосудов, склерозирования кожи, фиброза внутренних органов.

Симптоматическое лечение болевого (артралгии, миалгии) и других

синдромов, нарушенных функций внутренних органов.

Для подавления избыточного коллагенообразования у больных с активным воспалительным процессом, подостром течении СС назначается:

D-пенициламин (купренил) перорально по 0,125-0,25 в сутки через день. При неэффективности дозировку повышают до 0,3-0,6 в сутки. Если прием D-пенициламина сопровождается появлением кожных высыпаний, его дозу уменьшают и добавляют к лечению преднизолон

–10-15 мг/сутки внутрь. Появление на фоне такого лечения нарастающей протеинурии является основанием для полной отмены D- пенициламина.

Для снижения активности механизмов синтеза коллагена, особенно при

неэффективности или возникновении противопоказаний для D- пенициламина, можно применить:

колхицин – 0,5 мг/сутки (3,5 мг в неделю) с постепенным повышением дозы до 1-1,5 мг/сутки (около 10 мг в неделю). Препарат можно принимать в течение полутора-четырех лет подряд.

При диффузной форме СС с выраженными и тяжелыми системными

проявлениями целесообразно применить иммуносупрессивные дозы глюкокортикоидов и цитостатиков.

преднизолон перорально по 20-30 мг/сутки до достижения клинического эффекта. Затем дозировку препарата медленно уменьшают до поддерживающей – 5-7,5 мг/сутки, которую рекомендуют принимать в течение 1 года.

При отсутствии эффекта, возникновении побочных реакций на прием больших доз глюкокортикоидов, используют цитостатики:

383

Азатиоприн перорально 150-200 мг/сутки в сочетании с пероральным приемом 15-20 мг/сутки преднизолона в течение 2-3 месяцев.

При хроническом течении СС с преимущественно кожными проявлениями, минимальной активности фиброзирующего процесса, следует назначать аминохинолиновые препараты:

Гидроксихлорохин (плаквенил) 0,2 – 1-2 таблетки в день в течение 6-12 месяцев.

Хлорохин (делагил) 0,25 – 1-2 таблетки в день в течение 6-12 месяцев. Симптоматические средства предназначены в первую очередь для

компенсации вазоспастической реактивности, лечения синдрома Рейно, других сосудистых нарушений. С этой целью применяются блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, антиагреганты:

Нифедипин – до 100 мг/сутки.

Верапапил - до 200-240 мг/сутки.

Каптоприл – до 100-150 мг/сутки.

Лизиноприл – до 10-20 мг/сутки.

Курантил – 200-300 мг/сутки.

При суставном синдроме показаны препараты из группы нестероидных противововпалительных средств:

Диклофенак-натрий (ортофен) 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь.

Ибупрофен 0,8 – 3-4 раз в день внутрь.

Напроксен 0,5–0,75 - 2 раза в день внутрь.

Индометацин 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь.

Нимесулид 0,1 – 2 раза в день внутрь. Этот препарат селективно действует на ЦОГ-2 и поэтому может применяться у больных с эрозивно-язвенными поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которым неселективные нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны.

Для местного лечения можно использовать 25-50% раствор димексида

ввиде аппликаций на пораженные участки кожи на 20-30 минут ежедневно - до 30 аппликаций на курс лечения. Показаны сульфатированные гликозаминогликаны в мазях. Можно применять лидазу путем внутрикожных инъекций, электрофореза, фонофореза в индуративно измененные участки кожи.

Прогноз.

Определяется патоморфологическим вариантом болезни. При лимитированной форме прогноз достаточно благоприятный. При диффузной форме зависит от развития и декомпенсации поражения почек, легких, сердца. Своевременное и адекватное лечение существенно продляет жизнь больных СС.

384

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1

Какая формулировка является определением системной склеродермии?

1.Системный коллагеноз с прогрессирующим фиброзом внутренних органов, облитерирующих васкулитом мелких артерий.

2.Диффузное заболевание соединительной ткани с очаговым и системным фиброзом внутренних органов.

3.Диффузное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением

мелких сосудов, суставов, кожи, почек и легких.

4. Диффузное заболевание соединительной ткани с фиброзно-склеротическими изменениями кожи и внутренних органов, васкулитом мелких сосудов в форме облитерирующего эндартериита.

5.Системное заболевание соединительной ткани с поражением кожи, мышц, суставов, вовлечением в патологический процесс внутренних органов.

2

Под каким названием зарегистрирована системная склеродермия в международной классификации МКБ 10?

1.Системная склеродерма.

2.Системная склеродермия.

3.Системный склероз.

4.Дерматосклероз.

5.Фиброзный дерматит.

3

Какие факторы предположительно могут иметь значение в этиологии системной склеродермии?

1.Инфицирование неизвестным РНК-содержащим вирусом.

2.Профессиональный контакт с поливинилхлоридом.

3.Длительная работа в условиях вибрации.

4.Ни один из перечисленных факторов.

5.Все перечисленные факторы.

4

Какие факторы могут иметь значение в возникновении системной склеродермии?

1.Наличие антигенов гистосовместимости HLA B35.

2.Наличие антигенов гистосовместимости HLA Cw4.

3.Хромосомные аберрации (разрывы хроматид, кольцевые хромосомы).

4.Ни один из перечисленных факторов.

5.Все перечисленные факторы.

385

5

Какие обстоятельства не имеют существенного значения в патогенезе системной красной волчанки?

1.Повреждение эндотелия этиологическим фактором (вирусом).

2.Взаимодействие Т-лимфоцитов с поврежденными эндотелиоцитами, синтез лимфокинов, стимулирующих макрофаги.

3.Выработка стимулированными макрофагами монокинов, повреждающих эндотелий, стимулирующих фибробласты.

4.Образование тромбов в просвете мелких сосудов.

5.Сосуды мышечного типа становятся гиперчувствительными к вазоконстрикторным влияниям.

6

Для какого варианта склеродермии характерно появление в крови специфических антител к Scl-70?

1.Каплевидная форма местной склеродермии.

2.Диффузная форма системной склеродермии.

3.Ограниченная форма системной склеродермии - CREST-синдром.

4.Кольцевидная форма местной склеродермии.

5.Линейная форма местной склеродермии.

7

Для какого варианта склеродермии характерно появление в крови антител к центромерам?

1.Бляшечная форма местной склеродермии.

2.Диффузная форма системной склеродермии.

3.Ограниченная форма системной склеродермии - CREST-синдром.

4.Кольцевидная форма местной склеродермии.

5.Перекрестный (overlap) синдром склеродермия и плимиозит.

8

Для какого варианта склеродермии характерно появление в крови нуклеарных антител?

1.Линейная форма местной склеродермии.

2.Диффузная форма системной склеродермии.

3.Ограниченная форма системной склеродермии - CREST-синдром.

4.Кольцевидная форма местной склеродермии.

5.Перекрестный (overlap) синдром склеродермия и плимиозит.

9

Что не относится к определению CREST-синдрома?

1.Сопровождается появлением кальцинатов вблизи мест повышенной травматизации – кончики пальцев, локти, колени.

2.Сопровождается синдромом Рейно.

3.Сопровождается поражением пищевода.

4.Сопровождается поражением селезенки и периферических лимфоузлов.

5.Сопровождается телеангиоэктазиями.

386

10

Что относится к определению CREST-синдрома?

1.Это ограниченная (лимитированная) форма системной склеродермии.

2.Повреждения внутренних органов возникают редко.

3.Возникает склеродермическое поражение только кожи лица и кистей рук дистальнее пястно-фаланговых суставов.

4.Сопровождается формированием склеродактилии.

5.Все перечисленное относится к определению данного синдрома.

11

Что относится к определению диффузной формы системной склеродермии?

1.Характеризуется склеротическими изменениями кожи верхних конечностей проксимальнее пястнофалангового сустава.

2.Не сопровождается поражением кожи груди.

3.Не сопровождается поражением кожи спины.

4.Не сопровождается поражением кожи всего тела больного.

5.Не сопровождается поражением легких и почек.

12

Какие формы клинического течения заболевания не типичны для системной склеродермии?

1.Острая форма.

2.Подострая форма.

3.Хроническая форма.

4.Латентная форма.

5.Все формы клинического течения типичны для данного заболевания.

13

Что не характерно для острой формы клинического течения системной склеродермии?

1.Быстрое, в течение менее 1 года развитие всех этапов поражения кожи.

2.Одновременно с кожными проявлениями возникают поражения внутренних органов.

3.Лабораторные и биохимические показатели высокой активности патологического процесса.

4.Формирование CREST-синдрома.

5.Все признаки характерны.

14

Что характерно для подострой формы клинического течения системной склеродермии?

1.Постепенное развитие кожных и системных поражений.

2.Обязательное формирование синдрома Рейно.

3.Отклонения лабораторных и биохимических показателей, типичных для умеренной активности патологического процесса.

4.Всё упомянутое характерно для этой формы заболевания.

5.Ничего из упомянутого не характерно для этой формы заболевания.

15

Какие особенности типичны для хронического течения системной склеродермии?

1.Формирование CREST-синдрома.

2.Склонность к формированию склеродермической почки.

3.Отсутствие склонности к фиброзу легких.

4.Не характерно поражение легочной артерии.

5.Все особенности типичны для хронического течения данного заболевания.

387