Оценка функции почек
.pdf
● Определение осмоляльности крови (Pосм) и мочи (Uосм).
Осмоляльность – число осмотически активных частиц в 1 кг H2O [мосмоль/кг].
Основные осмотически активные компоненты:
крови: Na, K, Cl, глюкоза и мочевина; |
мочи: Na, K, NH4, мочевина. |
||
|
|
|
|
Для определения Росм и Uосм используется криоскопический метод (т.е. определяют точку замерзания растворов, так как точка замерзания ~ [осмотически активных веществ]). Расчётный метод (формулы Клар, Тиц.).
N Росм:
лица < 60 лет – 275-295 мосмоль/кг. лица > 60 лет – 280-391 мосмоль/кг.
Изменении осморегулирующей ф-ции почек → изменение Росм.
N Uосм при диурезе около 1,5л: 600-800 мосмоль/кг.
Но в отдельных порциях мочи в течение суток осмоляльность может колебаться от 40 до 1200 мосмоль/кг, что связано со способностью почек к концентрации и разведению мочи.
●Определение концентрационного коэфициента – U/P
– отражает степень концентрации мочи по сравнению с плазмой. N 1,03-3,0
ПРИМЕР
↓
↑
поступлении H2O в организм 
↑U/P
поступлении H2O в организм 
↓U/P
Пробы на концентрирование мочи.
- характеризуют способность почек выделять увеличенное количество осмотически активных веществ для поддержания гомеостаза в условиях искусственно созданной дегидратации.
Противопоказания:
●обильные экстраренальные потери жидкости (рвота, диарея);
●АГ II, III степени тяжести;
●эпилепсия, беременность, ранний детский возраст;
●пиелонефрит и МКБ в стадии обострения;
●ОПН и ХПН, когда [креатинина] в крови > 132 мкмоль/л (гиперазотемия).
●Проба с сухоедением
Методика:в течение 24 часов (лучше в течение 36 часов – Фольгард) больной должен находиться на сухоедении. Ему запрещается пить и употреблять жидкую пищу. Рекомендуется подсушенный хлеб, отжатый творог, рыба, мясо, яйца, гречневая каша и другие продукты, бедные водой. Мочу начинают собирать спустя 12 часов от начала исследования в течение суток, через каждые 3 часа в отдельную посуду.
Проба с сухоедением (36 часовая)
V мочи в отдельных пор-
циях < 60 мл. (20-60 мл.)
1.Суточный V мочи
↓(до 500-600 мл.)
2. Отн. пл. мочи ↑
Норма |
(до 1025 и >) |
3.Uосм >900 мосмоль/кг
4. Конц. коэф. > 3,0
5. Диурез < 0,5 мл/мин.
6.00 9.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00 3.00 Концентр. Функция:
↓ кон- |
|
- умеренно снижена: |
цент- |
|
Uосм = 600-800мосмоль/ |
раци- |
|
кг, отн. пл. = 1016 -1020 |
онная |
|
-значительно снижена: |
ф-ция |
V мочи в отдельных пор- |
Uосм = 400-600 мосмоль/ |
|
циях > 60 мл. (60-120 мл.) |
кг, отн. пл. до 1015 |
↓ конценр. способности почек может задолго предшествовать появлению гиперазотемии !!!
Проба с питрессином
Методика:5 ед. питрессина (вазопрессинтанта в масле вводят п/к или в/м вечером накануне дня обследования. Затем в течение дня определяют отн. пл. мочи и Uосм.
Побочные действия: - болезненное введения;
-аллергические реакции.
Внорме у здорового человека: Uосм = 800-1200 мосмоль/кг
Отн. пл. мочи – 1024 и более
При ↓ концентрационной функции: Отн. пл. мочи и Uосм ↓↓↓
Пробы на разведение мочи
Однократная водная |
Длительная водная |
нагрузка |
нагрузка |
20-22 мг. жидкости (Н2О или слабый чай) на 1 кг. веса
Пример: человек 75 кг - 1,5л воды за 30 – 45’.
Методика
:
с интервалом в 1 час собираем порции мочи для определения: диуреза, Uосм, плотности мочи.
У здорового человека в норме:
●в течение первых 2-х часов выделяется > 50% от V принятой жидкос-
ти ( > 750 мл.);
●плотн. мочи снижается до 1003;
●U осм. становится 50 мосмоль/кг и ниже;
●Диурез > 3 мл/мин.
Методика
:
в последующие 3часа каждые 30’ собирают порции мочи, допивая каждые 30 минут жидкость, объём которой на 50 мл. больше порции выделенной мочи.
ПП для нагрузочных проб:
сердечная недостаточность, олигурия, анурия, острый гломерулонефрит, нефротический синдром, ОПН и ХПН.
Оценка функции почек по регуляции КЩР (КОС)
КЩР – характеризует строго определённое соотношение кислот и оснований во внутренней среде организма.
pH плазмы крови – в норме от 7,35 до 7,45.
– один из самых надёжных критериев КЩР;
рН плазмы < 7,35 (ацидоз) рН плазмы > 7,45 (алкалоз)
сдвиги в ОВР организма; изменение активности ферментов, проницаемости мембран и др. проц.
рН мочи: - в норме от 4,5 до 7,5 (чаще смещаясь в кислую сторону)
- зависит от характера принимаемой пищи: (мясо, рыба → ↓ рН мочи; овощная диета, обильное щелочное питьё → ↑ рН мочи)
Механизмы почечной регуляции КЩР:
1)канальцевая секреция водородных ионов (Н+) и их экскреция !!!;
2)реабсорбция профильтровавшихся в клубочках бикарбонатов;
3)секреция аммиака с последующей экскрецией аммония (NH4);
4)экскреция титруемых кислот.
1. Канальцевая секреция водородных ионов (Н+) и их экскреция
Канальцевая секреция Н+ - является основным механизмом поддержки КЩР!
|
около 65% Н+ |
часть Н+ связы- |
обеспечивает |
связывается в ка- |
вается с анионами |
реабсорбцию |
нальцах с NH3 и эк- |
фосфатов и слабых |
бикарбонатов |
скретируется в ви- |
органических к-т |
|
де солей аммония |
с образованием |
|
Н+ + NH3 → NH4 |
титруемых кислот |
ТОТАЛЬНАЯ ЭКСКРЕЦИЯ Н+ СОСТАВЛЯЕТ 40-90 ММОЛЬ/СУТ
2. Реабсорбция профильтровавшихся в клубочках бикарбонатов
- в N 99,9% профильтрованных бикарбонатов реабсорбируется в канальцах почки; - экскреция бикарбонатов в норме не велика и составляет 1-2 ммоль/сут.
3. Секреция аммиака с последующей экскрецией аммония (NH4)
- с ионами NH4 экскретируется около 60-65% секретируемых в канальцах Н+; - в N экскреция аммония составляет 30-60 ммоль/сут.
4. Экскреция титруемых кислот
- в норме экскреция титруемых кислот составляет 10-30 ммоль/сут
ПОКАЗАТЕЛИ |
При N рНсыв. |
При ↓ рН сыв. |
При ↑ рН сыв. |
|
|
*** |
|
рН мочи |
4,5-7,5 |
↓ |
↑ |
Тотальная экскреция Н+, |
40-90 |
↑ |
↓ |
ммоль/сут |
|
|
|
Экскреция титруемых |
10-30 |
↑ |
↓ |
кислот, ммоль/сут |
|
|
|
Экскреция NH4, |
30-60 |
↑ |
↓ |
ммоль/сут |
|
|
|
Аммонийный коэфф. |
0,645 |
↑ |
↓ |
*** - нагрузочная проба с хлоридом аммония.
Аммонийный коэфф. = доля секретированных Н+, выделенных в виде NH4 общая экскреция Н+
Функциональные нагрузочные пробы для определения кислотовыделительной функции почек
Проба с хлоридом аммония (наиболее распространена)
Принцип: хлорид аммония per os → хлорид аммония метаболизируется с образованием: мочевины и соляной кислоты → развивается ацидоз (бикарбонат сыв-ки 16-18 ммоль/л) → почки ↑ экскрецию Н+ в виде: титруемых кислот и аммония → ↓ рН мочи.
Противопоказания к проведению кислотных нагрузочных проб:
-
-
-
-
сахарный диабет; недостаточность коры надпочечников;
метаболический ацидоз внепочечного генеза; нефропатии различного генеза.