20120312121941ctarost

51

П р о л а п с м и т р а л ь н о г о к л а п а н а Под пролапсом митрального клапана (ПМК) понимают выбухание или

прогиб одной или обеих створок клапана в полость левого предсердия. При популяционных исследованиях ПМК встречается в 3-10 % случаев, причем у детей и подростков его частота существенно выше, чем у взрослых.

Классификация. Общепринятой на сегодня классификации ПМК не существует. Принято разделять его по происхождению (первичный, вторичный, идиопатический), по топике (передняя, задняя, обе створки), по степени выраженности пролабирования, по времени возникновения (ранний, поздний, голосистолический).

Первичный ПМК встречается при соединительнотканных дисплазиях, миокардитах, ревмокардитах, некоторых врожденных пороках сердца. Вторичный ПМК развивается при дисфункции папиллярных мышц различного генеза. Идиопатическим ПМК называют случаи, которые не относятся к первым двум рубрикам.

По выраженности выбухания митрального клапана (по Н.М. Мухарлямову с соавт. 1981) выделяют три степени: I ст. – 3 - 6 мм, II ст. – 6 - 9мм, III ст. – более 9 мм.

Кроме этого определяется степень митральной регургитации:

I ст. – поток крови возвращается в полость предсердия более, чем на

20мм;

IIст. – поток движется не более, чем на 1/2 диаметра левого предсердия; III ст. – поток превышает 1/2 диаметра левого предсердия, но не

достигает его “крышки”;

IV ст. – поток достигает задней стенки и заходит за ушко левого предсердия.

Клиника ПМК. Подозрение на наличие этого синдрома возникает при

аускультации на верхушке сердца и по левому краю грудины среднеили позднесистолического шума, нередко в сочетании с систолическим щелчком. Иногда выслушиваются изолированные систолические щелчки. При подозрении на ПМК обязательно выполняется ЭхоКГ, причем в М и В режимах и, желательно, с допплеровским исследованием, которое позволяет оценить наличие и степень митральной регургитации.

Течение ПМК без митральной регургитации и отсутствием жалоб в подавляющем большинстве случаев благоприятное. Осложнениями ПМК являются нарушения ритма и проводимости, инфекционный эндокардит, сердечная недостаточность (у подростков редко). Из осложнений наиболее часто отмечаются нарушения ритма сердца: экстрасистолии, дисфункции

51

52

синусового узла, атриовентрикулярные блокады. Нередко встречаются суправентрикулярные тахикардии, которые связывают с леворасположенными добавочными проводящими путями. Эти пути не всегда регистрируются на ЭКГ в виде синдрома Вольф-Паркинсон-Уайта (WPW). Поэтому у подростков с пролапсом и пароксизмальными нарушениями ритма следует проводить электрофизиологические исследования сердца. Еще одной важной находкой на ЭКГ может быть удлиненный интервал QТ, который сам по себе может играть роль в развитии желудочковых аритмий и внезапной смерти.

Дифференциальный диагноз чаще всего проводится с недостаточностью митрального клапана ревматического генеза.

Лечение. Подавляющее большинство лиц с ПМК и гемодинамически незначимой регургитацией в специальном лечении не нуждается. Медикаментозная терапия – бета-адреноблокаторы в индивидуально подобранных дозах назначаются лицам с частой желудочковой экстрасистолией и синдромом удлиненного QТ.

Профилактика. У лиц с выраженным ПМК повшен риск инфекционного эндокардита. Таким пациентам показана санация очагов хронической инфекции и антибиотикотерапия при хирургических вмешательствах (даже экстракции зуба).

Диспансеризация. В зависимости от степени пролабирования и митральной регургитации, а также клинических проявлений подростков с ПМК относят к первой, второй диспансерным группам. Подростки, отнесенные в группу ДIII, помимо подросткового врача должны наблюдаться кардиологом.

С п о р т и в н о е с е р д ц е Основная нагрузка при занятиях спортом ложится на органы кровообра-

щения, в первую очередь на сердце. Перед решением вопроса, можно ли подростку заниматься спортом, необходим врачебный осмотр, регистрация ЭКГ и ЭхоКГ. После этого желательно проведение велоэргометрической пробы (при отсутствии велоэргометра – 30-40 приседаний в быстром темпе). При благоприятной реакции на нагрузку ЧСС увеличивается, диастолическое АД не изменяется или несколько снижается, систолическое АД возрастает на 20-50 мм рт.ст. Не позже, чем через 10 минут после нагрузки все показатели возвращаются к исходному уровню. Подростки с такой реакцией на физическую нагрузку могут заниматься в спортивных секциях.

Считается, что есть люди, генетически не приспособленные к большим физическим нагрузкам. Это в первую очередь подростки с так называемым капельным, или гипоэволюционным сердцем, что хорошо видно при рентгенологическом исследовании и ЭхоКГ. Гиперсимпатикотония сама по себе или в со-

52

53

четании с капельным сердцем приводит к неэкономной реакции на физические нагрузки с быстрым утомлением.

Занятия большим спортом не рекомендуются подросткам со следующей патологией:

Врожденные, приобретенные пороки сердца и ПМК II – III ст.;

Кардиты любой этиологии в анамнезе;

Врожденные аномалии проводящей системы (синдромы WPW, укороченного интервала PQ, синдром ранней реполяризации желудочков, синдром слабости синусового узла и синдром удлиненного QТ);

Нарушения ритма и проводимости;

Хронические соматические заболевания;

Очаги хронической инфекции (синуситы, отиты, аденоиды, хронический тонзилит); полагают, что усиленный кровоток при физических нагрузках способствует вымыванию микробов и токсинов из очагов инфекции в кровь;

НЦД с кризовым течением или выраженной симпатикотонией. Различают физиологическое и патологическое спортивное сердце.

Физиологическое спортивное сердце. Адаптация сердца к нагрузкам начинается с первых месяцев тренировок. На ЭКГ отмечается умеренная синусовая брадикардия, нормальное положение электрической оси, признаки умеренной гипертрофии миокарда (высокие зубцы R в V5-6 и глубокие зубцы S в V1-2 ), снижение АД до цифр, близких к нижней границы нормы, реже – неполная блокада правой ножки пучка Гиса. При этом самочуствие подростка хорошее, он не испытывает никаких дискомфортных ощущений.

Патологическое спортивное сердце. Под этим термином понимают острую или хроническую дистрофию миокарда, возникшую от избыточных физических нагрузок. Главной причиной миокардиодистрофии при физических нагрузках является кислородная недостаточность миокарда.

Острая миокардиодистрофия в легких случаях проявляется лишь электрокардиографически. В тяжелых случаях возможна острая сердечная недостаточность, развитие аритмий вплоть до аритмогенной смерти. Установлено, что аритмии в целом у спортсменов выявляются в 2 раза чаще, чем у лиц, не знимающихся спортом.

Хроническая миокардиодистрофия клинически проявляется жалобами на боли в сердце, головокружением, утомляемостью. На ЭКГ определяются изменения фазы реполяризации, чаще в отведениях III, AVF и грудных. Выделяют три стадии дистрофии.

53

54

I стадия – клинические и ЭКГ-признаки выявляются в покое, и исчезают при физических нагрузках. Морфологических изменений в миокарде нет.

II стадия – клинические и ЭКГ-признаки определяются как в покое, так и при проведении проб с физической нагрузкой. Морфологические изменения в миокарде не выявляются.

III стадия – наряду с клиническими и ЭКГ-признаками дистрофии обнаруживаются морфологические изменения сердца (фиброз и кальциноз клапанов, подклапанных структур, миодистрофический кардиосклероз, патологическая гипертрофия миокарда).

Хроническая дистрофия миокарда у подростков, занимающихся спортом, развивается в сроки от 2 месяцев до 2 лет. Примерно у 1/3 юных спортсменов с хроническим перенапряжением сердца на ЭКГ фиксируются нарушения сердечного ритма и проводимости.

Существует три возможных исхода спортивной миокардиодистрофии I – II стадии. Первый – полная нормализация ЭКГ после изменения режима и лечения. Второй – ЭКГ нормализуется, но при возобновлении интенсивных нагрузок патологические изменения появляются вновь. Третий – стойкие изменения ЭКГ, сохраняющиеся несмотря на длительное отсутствие тренировок и проводимое лечение. Лишь подростки с первым вариантом могут продолжать занятия спортом.

Лечение миокардиодистрофии предусматривает отстранение от тренировок и назначение на срок 2 - 4 недели препаратов метаболического и антиоксидантного действия (препараты калия, поливитамины, рибоксин, аевит, никотинамид). У лиц с симпатикотонией могут применятся бета-адреноблокаторы. Для подростков с преобладанием ваготонии показаны препараты белладонны.

После курса терапии обязательной является регистрация ЭКГ и проведение функциональных проб. К занятиям спортом допускаются подростки лишь при полной нормализации всех показателей.

54

55

Учебное издание

Лемешев Александр Филиппович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЛИЦ РАЗНЫХ

ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Методические рекомендации

55

56

Ответственный за выпуск доцент А.Ф.Лемешев Редактор

Компьютерная верстка

чая.

Усл.печ.л.______ Уч.-изд.л. _______ Тираж 300 экз. Заказ _____

Заказ и полиграфическое исполнение – Белорусский государственный медицинский университет

220050, г. Минск, ул. Ленинградская, 6.

56