20120312122340beremenn

21

всасывается в три раза больше — около 0,6 %. Поэтому при анемии следует употреблять не менее 200 г мяса в день с добавлением указанных выше фруктов и овощей.

Гемотрансфузии можно проводить только с учетом жизненных показаний в предродовом периоде. Критерием в данном случае должен быть уровень гемоглобина 40 - 50 г/л.

Таким образом, в основе лечения ЖДА должно быть назначение железосодержащих препаратов внутрь. Добавление к ним витаминов группы В, фолиевой кислоты, препаратов печени не увеличивает интенсивность прироста гематологических показателей. Парентеральные железосодержащие препараты (феррум-лек, эктофер) применяются лишь при непереносимости препаратов, содержащих железо, назначенных внутрь, или при нарушениях всасывания в верхних отделах тонкого кишечника (хронические энтериты, резекции желудка и тонкого кишечника).

Существует несколько десятков железосодержащих препаратов: все они могут быть использованы для лечения ЖДА. Наиболее популярными являются ферроплекс, конферон, ферамид, феррокаль, ферроградумет. При сравнении эффективности первых трех (ферроплекс, конферон, ферамид) наилучшим оказался ферроплекс, затем — конферон. Независимо от формы выпуска любой препарат принимается по 2 таблетки (капсулы) три раза в день. Исключение составляют пролонгированные формы (тардиферон, ферроградумет) — их принимают один раз в день.

Улучшение показателей красной крови при медикаментозной терапии наступает не ранее чем через месяц после начала лечения, т.е. существует длительный латентный период накопления железа в организме. После нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов терапию ни в коем случае не прекращают, лишь дозу препарата уменьшают наполовину и лечение продолжают еще 3 - 4 месяца. Обычно это время совпадает с лактационным периодом, когда потребность в железе высока. До полного восстановления запасов железа половинную дозу рекомендуется принимать еще 6 месяцев по 8 - 10 дней в месяц.

Профилактика ЖДА в некоторых странах проводится у всех беременных женщин. С этой целью после констатации беременности назначаются железосодержащие препараты независимо от показателей состава крови.

В РБ препараты железа при беременности, начиная с 12-й недели, рекомендуется назначать группам риска при наличии:

22

-ЖДА в анамнезе;

-многоплодной беременности;

-исходного гемоглобина до беременности 120 г/л и менее;

-хронических инфекционных заболеваний (пиелонефрит, гнойный бронхит и др.);

-беременности в течение года после предыдущих родов.

Фолиево-В12-дефицитные анемии клинически и лабораторно практически неотличимы, поэтому их принято объединять в одну группу. В странах с умеренным климатом В12-дефицитная анемия у беременных практически не встречается, причиной возможного развития у них мегалоцитарной анемии является дефицит фолиевой кислоты.

Суточная потребность организма в фолиевой кислоте у небеременной женщины 100 мкг, у беременной — в 3 - 5 раз больше. Запас фолиевой кислоты в организме невелик, но его достаточно на несколько месяцев. Поэтому развитие фолиеводефицитной анемии при беременности возможно в третьем триместре при нарушении поступления ее или всасывания.

Ранними диагностическими признаками фолиеводефицитной анемии служат гиперсегментация нейтрофилов и уменьшение количества ретикулоцитов. В последующем, помимо анемического синдрома, развиваются глоссит, диарея. Анемия носит макроцитарный характер — для нее типичны увеличение размеров и объема эритроцитов с гиперхромией, увеличение цветового показателя.

С целью лечения данного заболевания рекомендуется диета с высоким содержанием фруктов, овощей, мяса. Фолиевая кислота назначается внутрь (10-15 мг в сутки) совместно с аскорбиновой кислотой до нормализации показателей крови. Затем доза уменьшается до 5 мг в сутки на дородовый и весь лактационный период.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У БЕРЕМЕННЫХ

У беременных размер почек увеличивается на 1 - 2 см, при этом расширяются чашечки, лоханка, мочеточник, что не должно быть ошибочно воспринято как признак воспаления или уростаза в случае проведения ультразвукового исследования (УЗИ). Кроме того, увеличиваются на 25 - 40 % клубочковая фильтрация и почечный кровоток, возрастает почечная экскреция глюкозы. Эти изменения развиваются с 4-го месяца беременности и сохраняются в течение 12 недель после родов.

23

Параметры общего анализа мочи у беременных в целом не изменяются, за исключением появления в ней глюкозы, что обнаруживается при качественной пробе. Количественно содержание глюкозы в суточной моче может достигать 20 г при отсутствии сахарного диабета. Содержание белка в моче не должно превышать верхнюю границу нормы — 0,033 г/л.

Как и вне беременности, у 5 - 8% беременных женщин выявляется бессимптомная бактериурия, т.е. наличие более 50 000 микробных тел в 1 мл мочи. Антибактериальная терапия в случае бессимптомной бактериурии не показана.

Острый гломерулонефрит при беременности бывает чрезвычайно редко. Как правило, под маской острого гломерулонефрита протекает обострение хронического гломерулонефрита, нераспознанного до беременности. Хронический гломерулонефрит беременных — относительно редкое заболевание (встречается у 0,1 - 0,2 % всех беременных женщин).

При хроническом гломерулонефрите в срок 8 - 10 недель беременности рекомендуется госпитализация для уточнения диагноза, клинической формы заболевания и функции почек. Только у первородящих при латентной форме гломерулонефрита с достаточной функцией почек можно сохранить беременность. Но женщине следует разъяснить, что заболевание может перейти в более тяжелую форму, может развиться почечная недостаточность. Даже при латентной форме у 20 - 30 % развивается поздний гестоз, требующий повторной госпитализации.

Беременность при иных формах гломерулонефрита (помимо латентной) противопоказана. При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита в 6 раз чаще, нежели при латентной, развивается нарушение маточноплацентарного кровообращения, происходит преждевременная отслойка плаценты, в 10 раз увеличивается риск перинатальной смертности. Считается, что артериальная гипертензия в большей мере отягощает прогноз для женщины и плода, нежели белковый дефицит при нефротической форме гломерулонефрита. Именно гипертензия является основным фактором, обусловливающим антенатальную гибель плода. Если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, она должна находиться под наблюдением нефролога и периодически пребывать в стационаре. Последняя госпитализация целесообразна за 2 недели до родов (для обследования, подготовки и выбора метода родоразрешения).

25

Н е ц е л е с о о б р а з н о н а з н а ч а т ь при пиелонефрите беремен-

ных макролиды, сульфаниламиды, линкозамины (линкомицин, клиндамицин). Эти средства оказывают бактериостатическое действие, недостаточно эффективны при грамотрицательной флоре и кислой реакции мочи. Их применение оправдано лишь при чувствительной флоре.

В первую очередь п о к а з а н ы полусинтетические пенициллины и цефалоспорины второго и третьего поколений. В тяжелых случаях антибиотики назначают парентерально.

Из полусинтетических пенициллинов для лечения пиелонефрита беременных применяются, прежде всего, ампициллин, ампициллин с сульбактамом (уназин, унацид), амоксициллин, амоксициллин с клавуланатом (аугментин, амоксиклав). Комбинации полусинтетического пенициллина с сульбактамом или клавуланатом значительно усиливают антибактериальную активность пенициллина. Некоторые микроорганизмы, в частности кишечная палочка, протей, способны вырабатывать специфический фермент бета-лактамазу, который разрушает бета-лактамные антибиотики, т.е. пенициллины и цефалоспорины. Добавление к антибиотику ингибитора бета-лактамаз (сульбактам, клавуланат) значительно усиливает антибактериальный эффект.

Ампициллин назначается по 0,5 - 1,0 г внутрь или внутримышечно через 6 часов. Ампициллин с сульбактамом (уназин, унацид) вводится внутримышечно по 1,5 - 2,0 г через 6 часов.

Амоксициллин назначается внутрь по 0,5 г через 8 часов; амоксициллин с клавуланатом (аугментин, амоксиклав) — также внутрь по 375 - 625 мг через 8 часов (таблетки по 250 мг амоксициллина и 125 мг клавуланата или по 500 мг амоксициллина и 125 мг клавуланата).

Из цефалоспоринов второго и третьего поколений для приема внутрь используется цефаклор (цеклор, панацеф, альфатил), цефуроксим (зинацеф) и цефиксим (цефспан, супракс).

Цефаклор принимается по 250 - 500 мг через 8 часов. Цефуроксим назначается внутрь по 250 - 500 мг через 12 часов.

Цефиксим принимается по 200 мг через 12 часов или по 400 мг один раз в сутки.

Парентерально чаще всего применяется цефоперзон (цефобид) по 1,0 -2,0 г через 12 часов или цефтазидим (фортум) по 1,0 г через 8 - 12 часов.

26

Цефоперазон и цефтазидим вводятся внутримышечно или внутривенно. Ранее упоминавшийся цефалоспорин второго поколения — цефуроксим также может вводиться внутримышечно или внутривенно по 1,0 - 1,5 г через 8 часов.

Общая длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 6 недель (из-за высокого риска рецидивов). При этом следует менять антибактериальные препараты: средняя продолжительность применения одного препарата 10 - 14 дней.

Помимо антибиотиков, определенной антибактериальной активностью обладают лечебные травы: толокнянка, листья и почки березы, брусничник, листья черной смородины, клюква.

Улучшению оттока мочи способствует коленно-локтевое положение. Его следует принимать по 5 минут несколько раз в день.

Ограничение поваренной соли требуется лишь в случае присоединения к пиелонефриту гестоза беременных с отеками.

Показателем излеченности гестационного пиелонефрита является отсутствие патологических изменений в составе мочи при трехкратном исследовании.

АНГИНЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

В подавляющем большинстве случаев ангины вызываются стрептококками. У беременных женщин также возможны как местные, так и системные осложнения ангин. Поэтому лечение ангин проводится по общим правилам, рекомендованным ВОЗ: антибиотик (действующий на стрептококк) + аспирин в течение не менее 10 дней. Помимо этого, рекомендуется обычная местная терапия. Из антибиотиков в первую очередь применяют ампициллин по 0,5 - 1,0 г 4 раза в сутки. При аллергии на пенициллины их заменяют эритромицином по 0,5 г через 8 часов. Назначают также аспирин (по 0,5 г 3 раза в день в течение не менее 10 дней) не столько как жаропонижающее, сколько как противовоспалительное средство с профилактической целью.

Лечение ОРЗ у беременных проводится по общим правилам без применения антибиотиков. Их следует назначать лишь при наличии:

-гнойной мокроты;

-одышки на фоне острого бронхита;

-сухих рассеянных хрипов при аускультации (бронхоспастический синдром);

27

- таких фоновых заболеваний, как ревматизм, болезни почек, хронический бронхит, инфекционно-зависимая бронхиальная астма, сахарный диабет, хронический тонзиллит;

- подозрения на синуситы, отит, пневмонию.

Втаких случаях чаще всего применяются ампициллин, амоксициллин, цефалексин, цефуроксим. Они не оказывают отрицательного действия на плод. Можно использовать комбинации антибиотика с ингибиторами бакте-

риальных бета-лактамаз (дозы, препараты, кратность см. лечение пиелонефрита).

Впоследние годы успешно используется азитромицин (сумамед). Его назначают по 0,5 г 1 раз в сутки, курс лечения — 3 - 5 дней.

Пневмонии нередко встречаются у беременных, особенно на фоне ОРЗ

игриппа. Даже при подозрении на пневмонию беременным обязательно назначают антибактериальные препараты, однако такая группа, как сульфаниламиды в последние годы при лечении пневмоний не применяется. Исключение составляет бисептол. Его лучше использовать для долечивания пневмонии после проведения основного курса антибиотикотерапии.

При пневмонии беременным п р о т и в о п о к а з а н ы такие же антибиотики, как и при пиелонефрите.

Обычно лечение пневмонии у беременных начинают с назначения полусинтетического пенициллина (ампициллин, оксациллин): по 1,0 г через 6 часов. В 60 - 70 % случаев эти антибиотики дают хороший эффект. В амбулаторных условиях можно комбинировать внутримышечное введение с пероральным приемом. Например, оксациллин вводят больным через 12 часов, а в промежутках принимают его внутрь.

Если на фоне лечения пенициллинами в течение 3 - 4 суток сохраняются повышенная температрура и интоксикация, необходимо сменить антибиотик. При атипично протекающих пневмониях, сопровождающихся преимущественно интерстициальным компонентом воспаления, следует назначать эритромицин (по 0,5 г через 6 часов). Атипичные (интерстициальные) пневмонии вызываются микоплазмой пневмонии. Данный возбудитель чувствителен к эритромицину и тетрациклинам. Однако последние у беременных противопоказаны.

У беременных с обычной очаговой или крупозной пневмониями при отсутствии эффекта от пенициллинов назначаются цефалоспорины третьего по-

28

коления: цефоперазон (цефобид) по 2,0 г через 12 часов или цефтазидим (фортум) по 1,0 г через 8 часов внутримышечно или внутривенно.

Возбудителями нозокомиальных (внутрибольничных) пневмоний являются грамотрицательные микроорганизмы, причем нередко сочетаются 2-3 возбудителя. Поэтому с самого начала нозокомиальные пневмонии следует ле-

чить цефалоспоринами третьего поколения или пенициллинами четвертого и пятого поколений (азлоциллин, пиперациллин, мециллинам). Весьма эффективны также азтреонам (азактам) по 1,0 - 2,0 г через 8 - 12 часов и имипенем (примаксин) по 0,25 - 0,5 г через 6 часов.

Азтреонам является антибиотиком, с высокой эффективностью действующим исключительно на грамотрицательную флору.

Имипенем — новый антибиотик широкого спектра действия, устойчивый к бактериальным бета-лактамазам. Недостатком данного препарата является способ его введения — через 6 часов внутривенно капельно.

Из противокашлевых и отхаркивающих препаратов предпочтение отдается растительным средствам: термопсис, мукалтин, глаувент, мать-и-мачеха, подорожник.

Бронхиальная астма (БА) встречается у 0,4 - 1,3 % беременных. В связи с увеличением заболеваемости ею вообще, возросла значимость ее при беременности. Ранее считалось, что у беременных БА протекает сравнительно легче и отличается сравнительно меньшей частотой приступов. В последние годы доминирует мнение, что в целом беременность незначительно изменяет картину болезни. Сравнивая течение заболевания до беременности и во время ее можно выделить 3 варианта процесса. Примерно у 1/3 беременных БА протекает без изменений. У другой трети наблюдается улучшение, уменьшение частоты приступов и даже их исчезновение. И, наконец, еще у 1/3 БА во время беременности протекает тяжелее с большей частотой приступов. В настоящее время нет критериев, которые бы позволили прогнозировать течение БА во время беременности. Подмечено, что улучшение или ухудшение течения БА в период предыдущей беременности, как правило, повторяется при последующих.

Беременность у больных БА в целом протекает благополучно, лишь с некоторым увеличением риска спонтанного аборта и перинатальной смертности. Поэтому легкие и среднетяжелые формы БА не считаются противопоказа-

29

нием для беременности. Интересно, что в родовом и раннем послеродовом периодах приступов БА практически не бывает.

Беременные с БА в анамнезе должны особо остерегаться простудных заболеваний. В случае их развития профилактически назначают антибиотики из группы полусинтетических пенициллинов на 5 - 7 дней.

Лечение собственно БА у беременных мало отличается от такового вне беременности. В частности, проводят терапию бета-адреномиметиками ингаляционно и кромолином натрия (инталом). Если они оказываются недостаточно эффективны, добавляют глюкокортикоиды ингаляционно (до 800 мкг в сут-

ки) и метилксантины пролонгированного действия (теопэк, теотард, теодур и др.) Исключают препараты йода. Глюкокортикоиды, как показали опыты на животных, увеличивают число врожденных дефектов и преждевременных родов, поэтому беременным внутрь и парентерально их назначают лишь по строгим показаниям. Использование же глюкокортикоидов ингаляционно считается безопасным и может применяться в том случае, если бетаадреномиметики и производные метилксантина не позволяют достаточно эффективно контролировать течение болезни.

ПЕРОРАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ПК) С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ИНТЕРНИСТА

Среди женщин Северной Америки и Западной Европы в возрасте 15 - 44 лет 15 - 30 % применяют ПК. Как правило, основой ее является комбинация эстрогена и прогестерона.

Плюсы использования ПК:

1.Удобство применения и высокая результативность. При правильном и регулярном приеме лишь у 2 - 4 из 1000 женщин в год наступает незапланированная беременность;

2.Снижение частоты нарушений менструального цикла, особенно менорагий и дисменорей; эти женщины реже поступают в стационары с данной патологией;

3.Длительное использование ПК уменьшает частоту развития доброкачественных опухолей молочных желез в 2 раза (в первую очередь кистофиброза);

4.Сравнительно редкое развитие фолликулярных кист и кист желтого тела яичников (ПК подавляют овуляцию);

5.Снижение в 2 раза вероятности развития рака яичников и рака матки, исходящего из эндометрия после регулярного применения ПК на протяжении 2

30

— 3 лет (этот защитный эффект сохраняется в течение нескольких лет после прекращения приема ПК);

6. Сравнительно редкое же развитие (обострение) следующих заболеваний: щитовидной железы, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ревматоидного артрита, воспалительных процессов в малом тазу.