20120312122340beremenn

2

УДК 618 – 009 – 06(071)

ББК 57.16 Л44

Рецензенты: академик БелАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.И. Герасимович, доцент 2-й кафедры внутренних болезней А.С. Зайцева

Лемешев А.Ф.

Л 44 Соматическая патология и беременность: Метод. реком - Мн.:

МГМИ, 1999. - 31 с

Представлены сведения об основных заболеваниях внутренних органов у беременных, описываются методы их диагностики и лечения.

Предназначается: для студентов VI курса медицинских институтов, а также терапевтов и врачей женских консультаций.

УДК 618 – 009 – 06(071)

ББК 57.16

А.Ф.Лемешев, 1999 Минский государственный

медицинский инстиут, 2000

3

ВВ Е Д Е Н И Е

Впоследние десятилетия сложилось отчетливое представление о том, что причиной неблагополучного течения и исхода беременности зачастую является не специфическая акушерская патология, а патология внутренних органов. Тем не менее, в имеющихся учебниках и учебных пособиях вопросы экстрагенитальной патологии у беременных освещены недостаточно. Существенно, что частота заболеваний внутренних органов у беременных не снижается, а имеет тенденцию к росту. Особенно это касается заболеваний системы кровообращения и крови (удельный вес их наиболее велик), а также почек, ЛОР-органов и органов дыхания.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Беременность предъявляет повышенные требования к функционированию системы кровообращения. Поэтому при патологии сердца существует двойная опасность:

-прогрессирование заболевания сердца у матери;

-спонтанный аборт, гипотрофия плода, пороки развития (вследствие неадекватности гемодинамики в плацентарном круге).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В первый триместр беременности минутный объем кровообращения (МОК) увеличивается в среднем на 1,5 л/мин., прирост составляет около 25 % от исходного. Повышение МОК достигается за счет как увеличения сердечного выброса, так и прироста числа сердечных сокращений (ЧСС). Со второго триместра увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК), преимущественно вследствие возрастания объема циркулирующей плазмы. Повышенный ОЦК коррелирует с массой плода. Около 2/3 дополнительного ОЦК распределяется в плацентарном круге и почках.

Несмотря на увеличение МОК, в первой половине беременности артериальное давление (АД) у большинства женщин не повышается. Это объясняется уменьшением чувствительности артериол к ангиотензину и снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Поэтому в первой половине беременности у части женщин имеется тенденция к снижению АД. Верхней границей нормального АД при беременности является 140/90 мм рт. ст. (общепринятая верхняя граница нормы). Во второй половине примерно у 25 % беременных АД выше указанной границы, но не выходит за рамки погранич-

4

ной гипертензии (до 160/95 мм рт.ст.). Лишьу 3 - 5 % беременных АД превышает указанную цифру и укладывается в границы в истинной артериальной гипертензии (АГ). Кроме того, следует отметить, что АД зависит от массы тела беременной. К примеру, у женщин с массой более 80 кг АД в среднем на 15 мм рт.ст. выше, нежели у женщин с массой до 60 кг.

Помимо увеличения МОК, ОЦК и массы тела, повышается внутрибрюшное давление. Совокупность этих факторов приводит к увеличению работы левого желудочка. Максимум прироста данного показателя приходится на 26 - 32-ю неделю беременности и достигает 50 %. Изменения гемодинамических параметров обусловливают появление следующих субъективных и объективных признаков.

Одышка нередко бывает при беременности. Она связана с высоким стоянием диафрагмы, а также метаболическими изменениями. Но это не истинная одышка, скорее всего она представляет собой несколько учащенное поверхностное дыхание.

Обмороки и предсинкопальные состояния могут возникать в любые сроки беременности. Обмороки беременных бывают двух видов.

Первый — рефлекторный (простой) обморок возможен после длительного пребывания в вертикальном положении из-за уменьшения венозного возврата. Он бывает и у небеременных женщин при депонировании крови в органах брюшной полости из-за нейрогуморальных влияний.

Второй вид обморока присущ только беременным. Он встречается у 10% женщин при положении на спине и рассматривается как синдром сдавления нижней полой вены. При повороте на бок все синкопальные симптомы ликвидируются.

Экстрасистолы нередко выявляются при осмотре беременных женщин. Возможна как наджелудочковая, так и желудочковая экстрасистолия, которая у подавляющего большинства носит функциональный характер.

При холтеровском мониторировании у 25 % беременных без органического поражения сердца регистрируются суправентрикулярные, а иногда и желудочковые экстрасистолы. Поэтому при наличии субъективно ощущаемой экстрасистолии в большинстве случаев достаточно успокоить женщину. Лишь при частой, политопной экстрасистолии (особенно желудочковой) целесообразно дальнейшее обследование.

5

Частой жалобой у беременных является сердцебиение. Это ощущение обычно бывает у женщин с повышенной чувствительностью к интрарецепторным влиянием и связано с умеренной синусовой тахикардией.

Отеки на ногах, иногда на пояснице и передней брюшной стенке встречаются у 90 % беременных женщин. Реже они бывают на лице и кистях. Порою это расценивается как проявление заболеваний почек или сердца. Отеки настолько часто развиваются во второй половине беременности, что отдельные авторы именуют их физиологическими. Лишь в некоторых случаях отеки могут оказаться проявлением гестоза беременных или заболевания вен ног. Отеки, вызванные сердечной недостаточностью, у беременных женщин встречаются редко.

―Физиологические‖ отеки беременных обусловлены задержкой натрия и воды, а также повышением венозного давления в нижней половине тела. Поэтому беременным женщинам в первую очередь следует рекомендовать значительное ограничение поваренной соли и только при отсутствии эффекта этого мероприятия можно назначать диуретики.

Хрипы в базальных отделах легких — это влажные мелкопузырчатые хрипы, локализующиеся в задненижних отделах легких. Возникают они вследствие сдавления базальных отделов высоко стоящей диафрагмой. Эти хрипы, как правило, исчезают после покашливания или глубокого дыхания и могут быть ложно интерпретированы как ―застойные или воспалительные‖.

Исследования сердца, в частности перкуссия и пальпация области сердца могут создать впечатление о гипертрофии левого желудочка. Это связано со смещением сердца и верхушечного толчка влево, что объясняется высоким стоянием диафрагмы. Изредка у беременных без каких-либо врожденных или приобретенных пороков сердца выявляется систолическое дрожание (пульсация) по левому краю грудины.

Аускультация может значительно отличаться от мелодии сердца небеременной женщины и повлечь за собой предположение о наличии органического заболевания. Так, при беременности I тон на верхушке, как правило, усилен и может быть расщеплен. Почти всегда имеет место акцент II тона над легочной артерией, причем у части беременных выслушивается расщепление II тона на выдохе. Нередко слышен четкий III тон, порою ошибочно принимаемый за ритм галопа. Все эти явления обусловливаются увеличением сердечного выброса, ОЦК, силы сокращений миокарда и изменением положения сердца.

6

Помимо изменений тонов сердца, практически у всех беременных выслушиваются разнообразные шумы, которые можно подразделить на три группы: систолические, диастолические, непрерывные.

Систолические шумы занимают 1/3 или половину систолы, выслушиваются на верхушке и по левому краю грудины. Они обусловлены увеличением ОЦК и МОК, уменьшением вязкости крови, т.е. по механизму возникновения являются функциональными шумами изгнания. Эти шумы прослушиваются в горизонтальном положении женщины и уменьшаются (исчезают) в положении стоя. Особо выделяют проводной шум, исходящий из расширенной внутренней грудной артерии, который также лучше слышен в горизонтальном положении по левому краю грудины.

Диастолические шумы при беременности также могут быть функциональными. Описаны три разновидности диастолических функциональных шумов у беременных.

Первый выслушивается во II - III межреберьях слева от грудины. Он обусловлен физиологической дилатацией легочной артерии и имитирует шум Грэхэма — Стилла.

Второй функциональный шум выслушивается над мечевидным отростком и является ранним диастолическим шумом наполнения через трехстворчатый клапан.

Третий функциональный шум выявляется на верхушке и по механизму возникновения аналогичен второму (усиление потока крови через митральный клапан в раннюю диастолу в условиях увеличенного ОЦК).

Непрерывные шумы - это систолодиастолические шумы, возникающие в венах увеличенных молочных желез. Они появляются в последние месяцы беременности и в лактационном периоде. Уменьшаются в вертикальном положении, а также при надавливании стетоскопом.

В качестве достоверных признаков поражений сердца у беременных следует рассматривать цианоз, значительное набухание шейных вен, явную одышку, кардиомегалию и изменения конфигурации сердца, грубые систолические и диастолические шумы, шум трения перикарда, ритм галопа, стойкие застойные хрипы в легких, кровохарканье, выраженные нарушения сердечного ритма (стойкая экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярные блокады). При подозрении на органическое поражение сердца выполняется ЭхоКГ.

7

Эхокардиография (ЭхоКГ) совершенно вытеснила применение рентгенологических методов у беременных. При ЭхоКГ, как правило, выявляется небольшое увеличение конечных диастолических размеров обоих желудочков и предсердий за счет увеличения МОК и ОЦК. Толщина камер сердца не изменяется, но абсолютная масса миокарда заметно возрастает с увеличением параметров сократимости миокарда. У 40 % беременных обнаруживается минимальное количество жидкости в полости перикарда. Кроме того, у беременных расширяются клапанные отверстия, что вызывает шумы регургитации, обнаруживаемые при допплеровском исследовании.

Изменения электрокардиограммы довольно многочисленны. Электрическая ось сердца (ЭОС) у беременных отклоняется влево, что может ошибочно расцениваться как результат гипертрофии левого желудочка. Нередко снижается амплитуда комплекса QRS (низковольтная ЭКГ). Возможно появление зубца Q в III стандартном отведении позиционного характера (исчезает на вдохе). Довольно часто выявляются нарушения фазы реполяризации в виде депрессии ST, сглаженности и даже инверсии зубца Т. Изменения фазы реполяризации обнаруживаются, прежде всего, в III стандартном и в грудных V1-3 отведениях.

Заболевания органов кровообращения — наиболее часто встречающаяся соматическая патология у беременных. Лидерство по частоте занимает артериальная гипертензия. Поражения собственно сердца имеют следующую структуру: ревматические пороки сердца — 75 - 80 %, врожденные пороки — 5 - 15 %, иные поражения (миокардиты, кардиомиопатии и др.) — около 5 %.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Об АГ беременных принято говорить в том случае, если АД составляет 140/90 мм рт.ст. и выше при двух и более измерениях с интервалом более 4 часов. АГ беременных делится на три большие группы.

Первая группа, так называемая гипертензия второй половины беременности (возникает не ранее 20-й недели беременности), встречается у 20 - 25 % женщин. АД при этом не превышает 160/95 мм рт. ст., т.е. укладывается в рамки пограничной гипертензии. Эта гипертензия исчезает не позднее чем через 6 недель после родов, носит доброкачественный характер и не требует медикаментозной терапии.

Вторая группа — АГ, возникшая до беременности, она включает гипертоническую болезнь и симптоматические гипертензии.

8

Третья группа —гипертензия в рамках гестоза беременных. Она развивается в большинстве случаев в III триместре. При этом уровень АД превышает 160/95 мм рт. ст. Данная гипертензия, как правило, исчезает в течение 2 недель после родоразрешения, но имеет тенденцию к повторному появлению при последующих беременностях. Причем у многих женщин впоследствии развивается гипертоническая болезнь (ГБ). Главной опасностью данного вида гипертензии является переход ее в преэклампсию и эклампсию.

В Великобритании приняты следующие критерии преэклампсии как одной из стадий гестоза беременных.

1.Повышение АД свыше 170/110 мм рт.ст.

2.Увеличение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови:

- при сроке беременности до 32 недель — 0,35 ммоль/л и более; - при сроке 32-36 недель — 0,40 ммоль/л и более.

Нарушение экскреции мочевой кислоты считается самым ранним признаком поражения почек. При неосложненной беременности содержание мочевой кислоты в крови уменьшено.

3.Наличие протеинурии.

4.Уменьшение клубочковой фильтрации (клиренса креатинина).

5.Тромбоцитопения и появление продуктов деградации фибрина — (признаки развивающегося синдрома диссеминированного,

внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Для диагностирования преэклампсии нужно, чтобы АГ сочеталась с одним или несколькими критериями. Срок развития преэклампсии различен и исчисляется днями или месяцами до родов. Характерна хорошая субъективная переносимость гипертензии. В ряде случаев гестоз может наслаиваться на ранее существовавшую ГБ или симптоматическую гипертензию.

При гестозе беременных обнаруживаются морфологические изменения спиральных и базальных артерий матки в сочетании с микротромбозом. Это приводит к частичной или полной блокаде кровотока, ишемии плаценты и плода, инфарктам плаценты, к отслойке нормально расположенной плаценты. Таким образом, гипертензия матери нередко является причиной отставания развития плода, недонашивания беременности, гибели плода.

АГ представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья матери. По данным ВОЗ 40 % всей материнской летальности при беременности и родах обусловлены гипертензией. Осложнениями АГ (особенно при развитии преэк-

9

лампсии-эклампсии) являются нарушения мозгового кровообращения, отек мозга, кровоизлияния на глазном дне, острая левожелудочковая недостаточность, острая почечная недостаточность (ОПН).

Правильная тактика при АГ беременных позволяет существенно уменьшить риск развития осложнений у матери и плода. Основное значение придается раннему выявлению гипертензии и проведению адекватной терапии, а не разграничению отдельных форм АГ.

Дифференциальный диагноз между различными формами АГ у беременных нередко затруднителен, что обусловлено скудными анамнестическими данными и невозможностью применения рентгенологических и изотопных методов исследования. Поэтому о связи гипертензии и беременности практически судят ретроспективно.

При повышении АД до 140/90 мм рт. ст. и выше требуется наблюдение за состоянием беременной женщины. Она должна ограничить потребление поваренной соли и жидкости. Медикаментозная гипотензивная терапия необходима лишь при уровне АД 170/110 мм рт.ст. и более. В случае стойкого повышения систолического АД до 170 и выше или диастолического свыше 110 мм рт.ст., а также обоих показателей необходимо назначить гипотензивную фармакотерапию. Избыточное снижение АД ухудшает кровоснабжение плода, поэтому лечение следует начинать с назначения небольших доз препаратов и при необходимости увеличивать их.

У беременных женщин н е п р и м е н я ю т с я: все ингибиторы ангио-

тензинпревращающего фермента (ИАПФ) — каптоприл, эналаприл и др.;

раувольфия и резерпинсодержащие препараты (адельфан, бринердин, кристепин); антагонисты кальция (нифедипин, коринфар, дилтиазем), поскольку эти средства оказывают отрицательное воздействие на плод.

Использование клонидина (клофелин, гемитон) при беременности нежелательно. Эмбриотоксичность и тератогенность данного препарата для людей не отмечена. Тем не менее у некоторых видов экспериментальных животных обнаружено, что под его влиянием рассасывается плодное яйцо. Этот препарат можно применять только при неэффективности более безопасных средств.

С а м ы м и б е з о п а с н ы м и гипотензивными средствами при беременности считаются метилдопа (допегит) и альфа-адреноблокатор празозин (пратсиол, адверзутен, минипресс), а также гидралазин (апрессин).

Метилдопа назначается в дозе 1 - 3 г/сутки в 3 - 4 приема.

10

Празозин первоначально назначается перед сном в небольшой дозе — 0,5 мг во избежание коллаптоидного состояния, называемого эффектом первой дозы. Примечательно, что указанный эффект бывает только после первого применения; последующие приемы препарата не сопровождаются этим явлением. При недостаточной эффективности через 7 дней лечения дозу увеличивают. Среднетерапевтической суточной дозой празозина считается 6 - 12 мг, высшей суточной дозой — 20 мг. Этот препарат может вызывать рефлекторную тахикардию. В таком случае показана комбинация его с бетаадреноблокаторами.

Безопасность гидралазина при беременности доказана. Это периферический вазодилятатор. Его назначают по 25 мг 3 раза в день. В случае необходимости дозу увеличивают до 200 мг/сутки. В средних и высоких дозах гидралазин (как и празозин) вызывает рефлекторную тахикардию, поэтому его приходится комбинировать с бета-адреноблокаторами.

Бета-адреноблокаторы в больших дозах оказывают эмбриотоксическое действие у экспериментальных животных. Поэтому их использование у беременных женщин считалось оправданным лишь при неэффективности других гипотензивных средств. По мере накопления опыта их применения у беременных складывалось мнение, что в терапевтических дозах бета-адреноблокаторы не препятствуют нормальному развитию плода. Наиболее безопасными считаются селективные препараты (атенолол, метопролол) и препараты с внутренней симпатомиметической активность (окспренолол, пиндолол). Бетаадреноблокаторы применяют главным образом в комбинированной терапии при резистентной гипертензии. Наиболее апробированными являются их сочетания с гидралазином или празозином. При высокой и некорригирующейся АГ показана трехкомпонентная комбинированная терапия в виде следующих сочетаний: празозин+гидралазин+бета-адреноблокатор или метилдопа + гидралазин + бета-адреноблокатор.

Диуретики не оказывают тератогенное и эмбриотоксическое действие, но снижают при длительном применении массу плода, поэтому их назначают редко.

Тактика при преэклампсии амбулаторного врача заключается в своевременной госпитализации беременной. Считается, что увеличение АД свыше 170\110 мм рт.ст. является достаточным основанием для предположительного диагноза преэклампсии. В этом случае требуется госпитализация с последую-