Загальна хірургія

Пастеризація – метод знезараження органічних рідин за допомогою температури +60-100 °С, при якій гинуть лише вегетативні форми мікробів. Її використовують в основному при виготовленні білкових препаратів, живильних середовищ шляхом повторного нагрівання до +55-60 °С протягом 30 хв.

Кип’ятіння застосовують тепер дуже рідко, лише у невеликих лікувальних закладах. Інструменти, що були у використанні, після дезінфекції і передстерилізаційної обробки поміщають у спеціальний металевий стерилізатор із сіткою і кришкою, що щільно закривається (рис 1.2.1, а).

накритому стерильним простирадлом інструментальному столику. Терміни стерилізації такі: металеві інструменти – 20 хв, гумові вироби – 10 хв. Ріжучі інструменти краще кип’ятити без додавання соди впродовж 5 хв, попередньо обгорнувши ріжучу частину марлею. Кип’ятіння шприців та голок у медичних закладах допускають тільки у виключних (екстремальних) ситуаціях. У повсякденному житті тепер використовують тільки одноразові шприци. Медичні працівники повинні пам’ятати, що такий вид стерилізації, як кип’ятіння, є не зовсім надійним, оскільки віруси ВІЛ-інфекції, гепатиту і спори окремих бактерій можуть витримувати навіть тривале кип’ятіння.

Автоклавування – це стерилізація парою під тиском. Цей метод в основному використовують для стерилізації перев’язувального матеріалу, білизни при температурі +120-132 °С. Стерилізацію парою під тиском проводять у спеціальних апаратах-автоклавах. Тиск пари в автоклаві контролюється манометром і спеціальним запобіжним клапаном, через який автоматично скидається пара, що дозволяє підтримувати відповідний тиск і температуру всередині автоклава.

Кожен паровий стерилізатор (рис. 1.2.2) складається з трьох частин: паро- утворювача-нагрівача, стерилізаційної камери і кожуха – для захисту обслуговуючого персоналу від можливих опіків. Тепер випускають спеціальні автоматизовані системи для стерилізації парою під тиском. При тиску пари 1 атм стерилізація відбувається при температурі +120 °С, термін стерилізації – 45 хвилин.

термін стерилізації скорочується до 30 хв. При тиску 2 атм температура досягає всередині апарата +132 °С, а термін стерилізації при цьому дорівнює 20 хв. Матеріал для стерилізації укладають у спеціальні коробки (бікси; рис 1.2.3), які

1використовуються для стерилізації різних предметів і подальшого їх зберігання.

Бікси, як правило, круглої форми і різної ємкості, виготовлені з нержавіючої

Стерилізацію інструментарію, шприців проводять під тиском пари 1,5 атм, протягом 45 хв. Гумові трубки, катетери, дренажі перед стерилізацією витримують протягом 1 год в 1 % розчині хлораміну або хлорациду, діоксидину, потім промивають проточною водою і висушують, загортають у марлю й стерилізують при тиску 1 атм упродовж 45 хв. Останнім часом використовують гумові вироби тільки одноразового користування (дренажі, трубки, катетери, рукавички), які стерилізують у заводських умовах

Контроль якості стерилізації в автоклаві здійснюють за допомогою механічних індикаторів ( запис часу, температури, тиску); стандартних хімічних інди-

каторів – трубок і спеціального термоіндикаторного паперу, які змінюють свій колір залежно від температури й експозиції; хімічних речовин, що змінюють свої фізичні властивості при температурі 120-132 °С (порошок сірки – 117 °С, антипірин, амідопірин – 110 °С, резорцин – 119 °С, бензойна кислота – 121 °С, сечовина – 132 °С). Речовину насипають у невелику пробірку, затикають куском вати або марлевою кулькою і поміщають серед предметів, що підлягають стерилізації. Якщо індикатор не змінився (не розплавився, не змінив кольору), то стерилізація не відбулася і матеріалом користуватися не можна. Останнім часом для

контролю якості стерилізації в автоклаві використовують біологічні індикатори (смужки з бактеріальними спорами Bacillus stearothermophilus).

Стерилізація сухим жаром (повітряна стерилізація).

Металевий інструментарій краще всього стерилізувати сухим жаром. Сухожарові шафи працюють від електрики. Хірургічний інструментарій, відібраний для відповідної операції, укладають на металеві сітки та поміщають у стерилізатор (рис. 1.2.4). Шафу закривають і включають електронагрівальний прилад.

За 10-15 хв температура всередині шафи досягає +160 °С. З допомогою регулятора її можна підняти до +200 °С. Тривалість стерилізації залежить від температури: при +160 °С – 150 хв; +180 °С – 60 хв; +200 °С – 15 хв.

Сухожарові шафи встановлюють у стерилізаційних кімнатах поряд з операційною. У таких шафах можна стерилізувати декілька наборів різного інструментарію.

Хімічні методи стерилізації.

Газова стерилізація. Застосовують в основному для стерилізації виробів із полімерних матеріалів (ендоскопи, вироби з пластмаси). Найбільш поширеним газом, що використовується для стерилізації, є оксид етилену. Цей газ небезпечний, може вибухати, а тому його простіше використовувати в суміші з двоокисом вуглецю, бромідом метилу. Оптичні пристрої і деталі до них можна стерилізувати в парах формаліну. Для цього в спеціальний герметичний скляний або пластмасовий циліндр (камеру) на дно кладуть 2-3 формалінові таблетки (параформ) або наливають 10-20 мл формаліну. Стерилізацію проводять протягом доби (рис. 1.2.5, а).

Промисловість випускає спеціальні газові стерилізатори. Після закінчення стерилізації матеріал поміщають у вентиляційну камеру.

голки), а також гумові вироби, що псуються при нагріванні, можна стерилізувати в розчинах

(рис. 1.2.5, б). Для підготовки інструментарію, як правило, використовують 96° етиловий спирт. Інструменти заливають спиртом за дві години до початку операції.

В окремих випадках для стерилізації гумових виробів (рукавичок, катетерів, дренажів) використовують діоцид (1:3000), 2 % розчин хлораміну, новосепт, рокал тощо.

Променева стерилізація. При цьому методі стерилізації використовують ультрафіолетове опромінення або γ-промені. З допомогою γ -променів стерилізують шовний матеріал, ендопротези, катетери тощо. Променева стерилізація досить надійна. Предмети можуть зберігатись у герметичній упаковці стерильними протягом багатьох місяців.

Останнім часом у практику почали входити низькотемпературні методи стерилізації з використанням рідкої надоцтової кислоти, так звана плазмова стерилізація, озонова стерилізація.

Контроль за стерильністю

Контроль за стерильністю матеріалу, інструментарію здійснюється бактеріологічним методом, який є найбільш достовірним і за допомогою якого можна визначити вид мікробів.

Посіви на стерильність, узяті з хірургічного інструментарію. Хірургічний інструментарій невеликого розміру дістають із бікса або м’якої упаковки за допомогою стерильного пінцета і повністю занурюють у пробірки з живильним середовищем. Як виняток, в окремих випадках, якщо всі простерилізовані інструменти в одній упаковці є великих розмірів (голкотримачі, ранорозширювачі і т.д.), то проводять змив із поверхні інструмента стерильною серветкою, змоченою стерильним фізіологічним розчином або стерильною проточною водою, і поміщають у пробірку з тіогліколевим середовищем. Аналогічні змиви з інших інструментів висівають у пробірки з середовищем Хоттінгера і Сабуро.

Посів на стерильність, узяті з катетерів, гумових рукавичок та інших виробів з гуми і пластикатів. Контроль за стерильністю зондів, катетерів, гу-

мових рукавичок та інших виробів з гуми проводять шляхом повного занурення дрібних виробів у живильне середовище, від більших відрізають невеликі шматочки (1-2 см) і поміщають у таке ж середовище.

Результати посіву отримують через 48-72 год. Такий контроль за стерильністю інструментарію та інших виробів, що використовуються в хірургії, необхідно проводити 1-2 рази на місяць із відповідною реєстрацією в журналах.

Гігієнічна та хірургічна антисептика рук

Розрізняють постійну (нормальну) мікрофлору, яка живе і розмножується на шкірі в звичайних умовах, (10-20 % її можуть знаходитись у глибоких шарах шкіри, в тому числі, в сальних і потових залозах, волосяних фолікулах); резидентну флору, яка переважно представлена коагулазонегативними коками і дифтероїдами, та транзиторну мікрофлору, яку медичний персонал отримує в процесі роботи, контактуючи з колонізованими (інфікованими пацієнтами) або контамінованими (забрудненими) об’єктами зовнішнього середовища. А тому медичні працівники повинні ретельно слідкувати за своїми руками: їх треба тримати в належній чистоті. Хірурги, операційні сестри повинні уникати забруднення рук. При наявності саден, подряпин, а тим більше гнійних захворювань, брати участь в операціях категорично забороняється. Не допускається манікюр, нігті повинні бути коротко підрізані. При загрубілій або сухій шкірі рекомендують на ніч змащувати руки вазеліном, ланоліном або спеціальним кремом. Традиційно розрізняють три рівні обробки рук (табл. 1.2.1).

Звичайне миття рук із милом. Його здійснюють: перед і після обстеження пацієнтів; після відвідування туалету; перед приготуванням і роздачею їжі, перед їдою та у всіх випадках, коли руки явно є забрудненими. За допомогою звичайного миття рук із милом видаляють більшу частину (до 99 %) транзиторної мікрофлори з помірно забруднених рук. Дуже важливо дотримуватись техніки миття рук, особливу увагу слід приділяти кінчикам пальців і їх внутрішнім поверхням.

Перед миттям рук слід зняти обручки та інші прикраси, оскільки вони утруднюють ефективне видалення мікроорганізмів. Під помірним струменем теплої води руки слід добре намилити і терти одну об одну не менше 10 с, після миття руки слід сполоснути і висушити стерильною серветкою. Забороняється використовувати загальний рушник, який часто не міняється протягом дня,

а то і декілька днів. Серветки повинні бути із чистої тканини, розміром 30 х 30 см. Після кожного використання серветки, її слід кидати в спеціально призначений посуд для дезінфекції. Краще використовувати електричні сушарки.

Для миття рук використовують мило у вигляді кусків, гранул, порошку, рідини тощо. Найкраще використовувати мило в дозаторах одноразового застосування. Слід пам’ятати, що дозатори багаторазового використання з часом контамініруються, тому не слід додавати рідке мило в частково заповнений дозатор. Його слід випорожнити, вимити, висушити і тільки після цього заповнити свіжою порцією мила.

Гігієнічна антисептика рук. Для постійного підтримування рук у чистоті здійснюють їх гігієнічну обробку. Її проводять як звичайну обробку рук, тільки для видалення або знищення транзиторної мікрофлори застосовують антисептичні розчини або креми. Гігієнічну антисептику здійснюють: перед виконанням інвазивних процедур; перед роботою з особливо сприйнятливими пацієнтами і новонародженими; перед і після маніпуляцій із ранами; перед і після маніпуляцій із катетерами; після контакту з виділеннями, предметами, які містять кров або ймовірно контаміновані (наприклад, після огляду інфікованого пацієнта, вимірювання ректальної температури та ін.).

Хірургічна антисептика рук. Для хірургічної антисептики рук використовують ті ж препарати, що і для гігієнічної. Різниця полягає тільки в тривалості обробки, яка збільшується до 2-3 хв і включає обробку зап’ястка та передпліччя. Хірургічну антисептику рук здійснюють перед будь-якими хірургічними втручаннями. Спочатку руки миють водою з милом, переважно рідким. Використовувати антисептичне мило на цьому етапі не обов’язково. Рекомендується застосовувати са- нітарно-технічні пристрої, дозатори мила й антисептиків, які не потребують використання кистей рук. Щіткою при цьому користуватись необов’язково. Їх застосовують лише для обробки навколонігтьових ділянок при значних забрудненнях рук або при першій їх обробці. У всіх випадках краще брати стерильні м’які щітки одноразового застосування або щітки, які здатні витримувати автоклавування.

Після миття рук їх необхідно ретельно висушити стерильними серветками і дворазово (іноді триразово) обробити антисептиком до висихання. Втирання антисептика у вологу шкіру знижує його концентрацію і збільшує час висушування. На сухі руки відразу ж надягають стерильні рукавички. Надівання рукавичок на вологі руки сприяє розмноженню бактерій.

Існує декілька традиційних (класичних) та сучасних методів хірургічної обробки рук. Найбільш поширеним класичним методом обробки рук є спосіб за Спасокукоцьким-Кочергіним. У два сухих тази для миття рук наливають по 5 мл 96° спирту і обпалюють їх поверхню. Потім в обидва тази наливають по 2 л дистильованої води і добавляють 10 мл чистого нашатирного спирту. У такому 0,5 % розчині нашатирного спирту миють руки за допомогою серветок почергово по 3 хв (рис1.2.6). Попереднє обмивання рук щітками не обов’язкове, його здійснюють лише при забрудненні рук. Потім руки висушують стерильним руш-

аб

Рис. 1.2.6. Подавання тазу: а – правильне;

б – неправильне.

ником і обробляють почергово 70° спиртом і 0,5 % розчином дихлориду ртуті (сулема) протягом 3 хв. Кінчики пальців змащують 5 % спиртовим розчином йоду (йодонатом).

Спосіб Альфельда. Із усіх методів цей застосовують найчастіше. Руки миють двома стерильними щітками теплою проточною водою з милом протягом 10 хв, після чого витирають стерильним рушником і обробляють 96° спиртом протягом 5 хв, нігтьові ложа змазують 5 % спиртовим розчином йоду (йодонатом).

Із сучасних методів обробки є декілька способів:

Обробка рук хлоргексидином (гібітан). Гібітан випускають у вигляді 20 %

водного розчину по 500 мл. Для миття рук використовується 0,5 % спиртовий розчин. Для цього препарат розводиться у 70° етиловому спирті у співвідношенні 1:40. Після звичайного гігієнічного миття рук теплою водою з милом руки витирають стерильною серветкою, а потім два рази обробляють протягом 3 хв серветками, змоченими в розчині. Додаткова обробка спиртом чи іншим засобом не потрібна.

Обробка дегміцидом. Застосовується 1 % розчин дегміциду в концентрації 1:30 (1 частина препарату і 29 дистильованої води). Обробляється, як хлоргексидином.

Обробка рук розчином С-4 (первамур). Спосіб приготування: беруть 30 %

розчин пероксиду водню (172 мл) і 85 % мурашиної кислоти (81 мг), почергово зливають у скляну пляшку, перемішують і поміщають у каструлю з холодною водою на 1-1,5 год. Після охолодження цей розчин розводять водою (можна водопровідною) до 10 л. Розчин повинен бути використаний протягом доби. У п’яти літрах робочого розчину можуть мити руки 10-11 чоловік. Спочатку руки миють

центрований 5 % розчин йодонату розчиняють кип’яченою або стерильною водою у співвідношенні 1:5. Перше змазування шкіри операційного поля здійснюють після попереднього її миття бензином або спиртом, протирають два рази стерильними тампонами, змоченими розчином йодонату. Друге – перед розрізом, після накривання хворого стерильними простирадлами, третє – перед за-

шиванням шкіри і четверте – після накладання швів на шкіру. Крім цих обов’яз-

кових чотирьох обробок, шкіру операційного поля слід змазувати кожен раз, коли міняють білизну навколо рани (забруднення, розширення рани тощо). Операційне поле можна обробляти і 0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину, надмурашиною кислотою, дегміцидом, кутасептом, 1 % розчином рокалу та ін. Для ізоляції шкіри операційного поля застосовуються спеціальні плівки (протектори) або прокладки, виготовлені з клейонки. При наявності гнійників у ділянці операційного поля від планових операцій необхідно утриматись.

Стерилізація перев’язувального матеріалу і білизни.

Основним видом перев’язувального матеріалу, що використовується в перев’язочній операційній, є марля.

Заготовка перев’язувального матеріалу. Марля повинна бути білою, м’якою,

гігроскопічною і знежиреною. Ширина фабричних кусків марлі 60-70 см. Перев’я- зувальний матеріал готують на чистому столі ретельно вимитими руками. Основне правило складання перев’язувального матеріалу – обов’язкове підвертан-

ня країв марлі всередину для запобігання попаданню дрібних ниточок у рану.