27. Противорвотные средства (Харкевич,Майский,практикум по фарме)

Классификация рвотных и противорвотных средств

1.Рвотные средства – апоморфин, сироп ипекакуаны, гипертонический раствор 15% хлорида натрия.

2.Противорвотные:

•антагонисты серотониновых S3-рецепторов – ондансетрон (почти нет побочных эффектов), гранисетрон, трописетрон;

•блокаторы дофаминовых Д2-рецнпторов – метоклопрамид, домперидон, диметпрамид, тиэтилперазин;

• блокаторы гистаминовых Н 1 –рецепторов - прометазин.

• средства борьбы с синдромом укачивания - скополамин (Мхолиноблокатор, гиосцин гидробромид), таб «Аэрон»

• другие антиэмические ср-ва – набилон ( синтетический каннабиоид), дексаметазон.

Рвотный центр ( см рис) находится в продолговатом мозге . Возбуждается импульсами от коры головного мозга (неприятный вид, запах, при раздражении рецепторов вестибулярного аппарата (болезнь движения), рецепторов глотки, желудка (серотониновые 5-НТ₃-рецепторы на окончаниях афферентных волокон вагуса). Кроме того, рвотный центр возбуждается при стимуляции рецепторов триггер-зоны рвотного центра (расположена в дне IV желудочка мозга; не защищена гематоэнцефалическим барьером).

Рвота вызывается сокращениями брюшных мышц и диафрагмы на фоне расслабления нижнего сфинктера пищевода, мышц желудка и сокращения пилорического сфинктера.

В качестве противорвотных средств применяют действующие на ЦНС М-холиноблокаторы, блокаторы гистаминовых H₁-рецепторов, блокаторы дофаминовых D₂-рецепторов, блокаторы серотониновых 5-НТ₃-рецепторов, дронабинол.

• Из М-холиноблокаторов в качестве противорвотного средства обычно применяют скополамин. Препарат эффективен при рвоте, связанной с раздражением рецепторов вестибулярного аппарата. В частности, его применяют при болезни движения (воздушная болезнь, морская болезнь) в составе таблеток «Аэрон» за 0,5 ч до полета, поездки по морю.

Длительность действия около 6 ч.

Для более продолжительного действия используют трансдермаль-ную терапевтическую систему (пластырь) со скополамином. Пластырь наклеивают на здоровую кожу (обычно за ухом); длительность действия 72 ч.

При болезни движения могут быть эффективными блокаторы гистаминовых H₁-рецепторов — прометазин, дифенгидрамин.

Прометазин (дипразин, пипольфен) — производное фенотиазина, эффективный противоаллергический препарат, применяется также в качестве противорвотного средства при болезни движения, лабиринтных нарушениях, после хирургических операций. Препарат назначают внутрь, а также вводят внутримышечно или внутривенно медленно.

Как и другие фенотиазины, прометазин обладает М-холиноблокирующими и a-адреноблокирующими свойствами; У прометазина выражено седативное действие. При его применении могут быть кожные сыпи, фотосенсибилизация кожи.

Дифенгидрамин (димедрол) — противоаллергическое и снотворное средство. Противорвотное действие дифенгидрамина проявляется в основном при болезни движения.Обладает седативным и холиноблокирующим действием.

Препараты этих двух групп могут вызывать сухость во рту, сонливость нарушения аккомодации; пипольфен - задержку мочеиспускания, снижение артериального давления.

•Блокаторы D₂-рецепторов эффективны при рвоте, связанной с возбуждением рецепторов триггер-зоны рвотного центра, в частности, при инфекционных заболеваниях, рвоте беременных, химиотерапии опухолей, при действии веществ, которые стимулируют D₂-рецепторы (апоморфин и др.). В качестве противорвотных средств применяют тиэтилперазин (торекан), перфеназин (этаперазин), галоперидол, метоклопрамид (производное бензамида, назв– реглан, церукал), домперидон и др.

При рвоте, связанной с применением химиотерапевтических (цитостатических) противоопухолевых средств (стимулируют выделение из энтерохромаффинных клеток кишечника серотонина, действующего на 5-НТ₃-рецепторы окончаний афферентных волокон вагуса), из указанных препаратов эффективным оказался метоклопрамид, который, кроме D₂-рецепторов триггерной зоны рвотного центра (вне ГЭБ), умеренно блокирует серотониновые 5-НТ₃-рецепторы в больших дозах. Метоклопрамид назначают внутрь, а в более тяжелых случаях вводят внутримышечно или внутривенно медленно при рвоте, связанной с химиотерапией или радиотерапией опухолей, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мигренью.

Домперидон: бидоступность 15%, всасывается лучше при высокой кислотности, метаболтзм в печени Р 450, выводится на 30 % с мочой, t ½ =7-9 часов.

Метоклопрамид: бидоступность 75%, метаболизм в печени Р 450, выводится почти полностью мочой, t ½ =4-6 часов.

Метоклопрамид действует избирательно, его противорвотный эффект не сопровождается общей заторможенностью. Метоклопрамид применяют также при ЯБ желудка и 12ПК, при метеоризме, при дискинезии пищеварительного тракта, т.к противорвотному действию метоклопрамида (и домперидона) способствуют и его гастрокинетические свойства (повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, усиление моторики желудка и тонкого кишечника, ускорение опорожнения желудка, открытие пилорического сфинктера. На толстый кишечник не влияет).кроме того, повышает давление в ЖП и желчных протоках, снижая тонус сфинктера Одди.

Применение: рвота и тошнота, связанная с раздраж. Слизистой ЖКТ, при ЯБ, гастрите, колите, раке ЖКТ, при лучевой болезни, уремии; при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите; при морской болезни неэффективен. Поб эффекты: сонливость, шум в ушах, сухость во рту; в больших дозах –явления паркинсонизма, галактореи. Внутрь, внутривенно, внутримышечно.

Не желательно в 1 триместре беременности.

Тиэтилперазин –производное фенотиазина, высокоактивный. Кроме блока Д-R, непосредственно угнетает рвотный центр, поэтому универсальный препарат. Переносится хорошо, иногда – вухость во рту, сонлтвость, тахикардия, гипотония, при длительном – паркинсонизм.

Этаперазин, трифтазин,галоперидол. Применяются при рвоте ,связ с гликозидами наперстяеки, апоморфина, при токсикозе беременности, при лучевой болезни, неэффективны при морской.

Более эффективными при рвоте, связанной с применением противоопухолевых средств, радиотерапией опухолей, оказались блокаторы 5-НТ₃-рецепторов ондансетрон(зофран), трописетрон, гранисетрон. Эти препараты наиболее эффективны также для профилактики и лечения послеоперационной рвоты. Противорвотное действие указанных препаратов связано с блокадой 5-НТ₃-рецепторов в триггер-зоне рвотного центра и в окончаниях афферентных волокон вагуса. Препараты назначают внутрь и вводят внутривенно.

Побочные эффекты: головная боль, слабость, констипация или диарея, задержка мочеиспускания.

Ондансетрон переносится хорошо, иногда вызывает гол боль, головокружение, запор; отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует Д-рецепторы и поэтому не вызывает экстрапирамидные нарушения.

Трописетрон (навобан) быстро всасывается из жкт, действует около суток, вводится утром натощак 1 р в день, переносится хорошо, может вызвать побочные эффекты (см выше+зрительные галлюцинации, повышение давления - редко).

В тех случаях, когда у больных, получающих противоопухолевые средства, указанные препараты недостаточно эффективны, внутрь назначают дронабинол (препараты марихуаеы) - препарат тетрагидроканнабинола (действующее начало индийской конопли), который, в частности, обладает противорвотными свойствами.Эффективен для предупреждения рвоты, связанной с применением цитостатиков. Применяется при отсутствии эффекта от других препаратов. Механизм – действуют на каннабиоидные рецепторы в ЦНС.Кроме того. Повышают аппетит, применяют при истощении при СПИДе.

Побочные эффекты дронабинола: эйфория (не всегда приятна онкологическим больным), дисфория, лекарственная зависимость, а-адреноблокирующее действие (снижение артериального давления, тахикардия, ортостатическая гипотензия), снижение уровня тестостерона, снижение количества сперматозоитов, иммунитета.