Верхнее средостение (mediastinum superior)

В нем располагаются: вилочковая железа или ее остатки, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой  вены, конечная часть (устье) непарной вены (v.azygos), впадающей на уровне Th_IV во внеперикардиальную часть верхней полой вены; приток непарной вены – правая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior dextra); слева истоки добавочной полунепарной вены (v. hemiazygos accessorius); дуга аорты и ее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), диафрагмальные и блуждающие нервы, перикардиально-диафрагмальные артерия и вена, левый возвратный гортанный нерв, трахея с паратрахеальными лимфатическими узлами,  грудной (лимфатический) проток, верхний отдел грудной  части пищевода. 

Вилочковая железа (gl. thymus). Достигает своего максимального развития в детском возрасте. После полового созревания рост железы замедляется, а к 25 годам начинается процесс инволюции, т.е. замещение ее соединительной и жировой тканями. 

Вилочковая железа состоит из двух долей -  правой и левой, соединенных между собой рыхлой соединительной тканью. Располагается она в верхнем межплевральном промежутке переднего средостения. У детей раннего возраста достигает перешейка щитовидной железы и занимает превисцеральное пространство шеи. У взрослых, как правило, шейный отдел железы отсутствует. Своей передней поверхностью железа прилегает к грудине. Позади вилочковой железы расположены верхняя полая и плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, снизу – перикард. Кровоснабжается вилочковая железа за счет правой и левой внутренних грудных, нижних щитовидных артерий и плечеголовного ствола. Вены железы впадают во внутренние грудные, левые плечеголовные и нижние щитовидные вены. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные позади грудины. Иннервируется ветвями блуждающего и симпатического нервов. 

Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) 

Расположены в верхнем отделе верхнего средостения, образуются путем слияния внутренней яремной и подключичной вены в предлестничном промежутке шеи (рис.6.10). 

Скелетотопически место образования плечеголовных вен соответствует задней поверхности грудино-ключичных сочленений. Левая плечеголовная вена длиннее правой, идет слева направо, сверху вниз, впереди крупных сосудов, отходящих от дуги аорты и позади рукоятки грудины. Правая плечеголовная вена короче левой, проходит почти вертикально до уровня прикрепления хряща I правого ребра к грудине, где сливается с левой и образует верхнюю полую вену (v. cava superior)  (рис. 3).

Нижним краем v. brachiocephalica sinistra примыкает к располо­женной кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: спра­ва — truncus brachiocephalicus, слева — a. carotis communis sinistra, левее и глубже нее — a. subclavia sinistra.

В клетчатке позади правой плечеголовной вены проходит п. vagus dexter.

У детей раннего возраста левая плечеголовная вена может быть расположена на 1,5-2,0 см выше яремной вырезки рукоятки грудины, в превисцеральном пространстве, что следует помнить при нижней трахеостомии. 

В угол, образуемый обеими плечеголовными венами, или в левую плечеголовную вену, в части случаев впадает низшая щитовидная вена, идущая от перешейка щитовидной железы. 

Рис. 6.10. Сосуды и нервы верхнего средостения.  На врезке показаны вер­хний и нижний межплевральные промежутки. 1 — truncus brachiocephalicus;  2, 14 — w. brachiocephalicae;  3 — n. phrenicus;  4 — a. pencardiacophrenica;  5 — v. cava superior;  6 — a. pulmonalis dextra;  7 — bronchus dexter;  8 — w. pulmonales;  9 — cor;  10 — truncus pulmonalis;  11 — n. laryngeus recurrens;  12 — aorta;  13 — n. vagus sinister;  15 — a. subclavia sinistra;  16 — a. carotis communis sinistra;  17 — trachea.

Внеперикардиальная часть верхней полой вены  представляет собой широкий и короткий ствол длиной 3-4 см. Она образуется на уровне I правого грудино-реберного сочленения, спускается вниз и на высоте II межреберного промежутка входит в полость перикарда. Перед тем как верхняя полая вена покрывается перикардом, она принимает в себя непарную вену, а в последнюю впадает правая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior dextra), образующаяся из слияния трех верхних правых задних межреберных вен. 

Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены прилежит трахея. 

Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре. 

Между веной и средостенной плеврой проходит п. phrenicus dexter et vasae pericardiacо-phrenici.

 Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда).

Позади этой части верхней полой вены, в клетчатке проходит правый блуждающий нерв. 

Дуга аорты (arcus aortae)

Является продолжением восходящей аорты. Имеет косое направление справа налево и спереди назад. На уровне IV грудного позвонка перекидывается над левым бронхом, достигает передней поверхности позвоночника и переходит в нисходящую часть аорты.

Начальный и конечный отрезки дуги аорты прикрыты реберно-медиастинальными плевральными синусами. 

От верхней поверхности дуги аорты отходят (справа налево): плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra) и левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra). В 5-10% случаев от дуги аорты отходит низшая артерия щитовидной железы (a. thyroidea ima), идущая вертикально вверх к перешейку щитовидной железы.

Cпереди средний отрезок дуги свободен от плевры, прикрыт вилочковой железой и рыхлой клетчаткой, в которой залегают лимфатические узлы. 

Спереди и слева ее пересекает левый блуждающий нерв. Здесь он отдает левый возвратный нерв, который огибает дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва проходит левый диафрагмальный нерв и  vasa pericardiacо-phrenica.

Снизу, под дугой аорты, располагается правая легочная артерия. 

На передненижней поверхности дуги аорты напротив отхождения от ее верхней поверхности левой подключичной артерии находится место прикрепления артериальной связки, lig. arteriosum, представляющей облитерированный артериальный (боталлов [Botallo]) проток.

Сзади от дуги аорты лежат трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, левый возвратный нерв. 

Снизу и позади дуги аорты справа проходит правая лёгочная арте­рия по направлению к воротам правого лёгкого.

Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты.

Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. В этом месте дуга аорты огиба­ет начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево.

В окружности дуги аорты и ниже нее расположены аортально-сердечные нервные сплетения, образованные ветвями обоих блуж­дающих нервов и обоих стволов симпатического нерва.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalics, является первой и самой крупной ветвью дуги аорты. Плечеголовной ствол отходит от аорты примерно по срединной линии и проецируется на рукоятку грудины. Затем он направляется кверху и на уровне правого грудино-ключичного сустава делится на правые подключичную и общую сонную артерии. Вдоль правой стенки truncus brachiocephalicus распо­ложена v. brachiocephalica dextra. Оба сосуда справа и спереди частично прикрыты средостенной плеврой.

Левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, отходит от дуги аорты на 1-1,5 см левее и кзади от места отхождения плечего-ловного ствола. Между плечеголовным стволом и левой общей сон­ной артерией, позади них, находится трахея.

Левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra, следующая ветвь дуги аорты, отходит левее общей сонной, почти рядом с ней. Спереди ее частично покрывает средостенная плевра.

Диафрагмальные нервы (nn. phrenici)

Ветви шейного сплетения проникают в верхнее средостение, располагаясь между подключичной веной и артерией, латеральнее блуждающих нервов. В верхней трети грудной полости правый диафрагмальный нерв располагается между верхней полой веной и правой медиастинальной плеврой, левый нерв пересекает спереди дугу аорты латеральнее блуждающего нерва.

Грудная часть трахеи (pars thoracica trachealis) проходит  в вертикальном направлении, отклоняясь несколько вправо от  срединной линии. Верхняя граница грудной части трахеи проецируется на уровне вырезки грудины спереди и второго грудного позвонка кзади. Нижняя граница соответствует углу грудины, а сзади – межпозвонковому хрящу IV-V грудных позвонков. На этом уровне трахея делится на правый и левый главные бронхи. 

Позади трахеи проходит пищевод. 

Спереди трахею пересекает дуга аорты с отходящими от нее сосудами. 

Справа от трахеи находятся правая средостенная плевра, правый блуждающий нерв и плечеголовной ствол. 

Слева – конечный отрезок дуги аорты, левый возвратный нерв, левая общая сонная и подключичная артерии. 

Верхний отдел грудной части пищевода 

Представляет узкую трубку, которая является продолжением шейной части и на уровне нижнего края тела IV  грудного позвонка переходит в заднее средостение. Пищевод почти на всем протяжении прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника.  

 Кпереди от пищевода располагается трахея, которая прикрывает его не полно­стью. Пищевод выступает немного влево от ее левого края и грани­чит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит ductus thoracicus. В борозде меж­ду трахеей и пищеводом проходит п. laryngeus recurrens sinister. Пище­вод и трахея имеют общую для них фасциальную оболочку.

Кровоснабжается пищевод в верхнем средостении ветвями бронхиальных и задних межреберных артерий.

Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов

Лимфоотток пищевода в верхнем средостении происходит в околотрахеальные узлы.

Блуждающие нервы (nn. vagi)

Правый блуждающий нерв ( п. vagus dexter) при переходе с шеи в вер­хнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идет в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня право­го лёгкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевода.

Левый блуждающий нерв (п. vagus sinister) проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой пле­чеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит п. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Затем п. vagus уходит в клетчатку позади корня левого лёгкого и ложится на переднюю стенку пищевода, образуя совместно с правым блуждающим нервом пищеводное сплетение.

Грудной проток (ductus thoracicus) выходя из заднего средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV-V грудные позвонки), откло­няется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он прохо­дит по передней поверхности IV-III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков.

Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от ductus tho­racicus проходит п. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднима­ется вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол Пирогова.

   В пределах верхнего средостения выделяют два участка скопле­ния рыхлой клетчатки: предтрахеальное и околопищеводное. 

Предтрахеальное пространство располагается над дугой аорты, в проме­жутке между truncus brachiocephalics и a. carotis communis sinistra. Оно ограничено спереди фасциальным ложем вилочковой железы или ее остатков, сзади — передней пластинкой пишеводно-трахе-альной фасции и межбронхиальной фасцией. По бокам оно огра­ничено медиастинальной плеврой. По ходу крупных сосудов эта клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи.

   Околопишеводное пространство в верхнем средостении огра­ничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции спереди и предпозвоночной фасцией сзади. С боков его ограничивает медиастинальная плевра. Вверху околопищеводная клетчатка связана с клетчаткой шейного отдела позадипищеводного пространства, внизу она переходит в клетчатку заднего средостения.