33. Понятие операции создания искусственного пищевода.

Показания:  после эзофагэктомии из-за а) обширных стенозов пищевода различной этиологии (чаще химический ожог) при невозможности бужирования б) раковых поражений пищевода.

При раке пищевода в верхней трети выполняют фаринго-ларинго-эзофагэктомию; в средней трети – полную эзофагэктомию; в нижней трети – эзофагогастроэктомию.

Для замены пищевода в настоящее время чаще всего используется:

а) толстая кишка (чаще поперечно-ободочная)

б) тонкая (тощая) кишка (накладывается U-образный анастомоз)

“Плюсы”: самые длинные трансплантанты.

“Минусы”: дивертикул, невыявленная карцинома, восспалительные процессы, врожденные пороки развития, обширный спаечный процесс – противопоказание для использование тонкой и толстой кишки; кровоснабжение кишки более подвержено повреждающему действию любого васкулярного заболевания чем кровоснабжение желудка.

в) стенка желудка (операция Люиса: удаляется кардиальная часть желудка вместе с малой кривизной, а из большой кривизны формируется трубка пищевода)

“Плюсы”: во время операции необходимо создать только один анастомоз.

“Минусы”: если стенка желудка патологически изменена, он непригоден для замещения пищевода; возрастает вероятность аспирации желудочного сока или стенозирования анастомоза в результате хронического рефлюкса желудочного содержимого; возможно возникновение дискомфорта из-за уменьшения емкости желудка.

Выбор между этими органами определяют во многом такие факторы как: 1. адекватность их кровоснабжения 2. длина резецируемого пищевода, детерминирующая возможнось создания анастомоза.

Иногда только операция с комбинированным использованием толстой и тощей кишки и желудка оказывается единственно приемлемым методом выбора в случаях: а) предшествующей резекции желудка или участка толстой кишки б) рецидивирующей дисфагии в) ишемии сегмента кишки, замещающей нижнегрудной отдел пищевода.

34. Операции при коронарной недостаточности. Прямые вмешательства на венечных артериях. Трансплантация сердца.

Основные типы операций, применяемые в настоящее время при ИБС:

а) чрезкожная чрезпросветная коронарная ангиопластика

Показание: стеноз коронарной артерии (КА) в ее проксимальных отделах при отсутствии  стеноза в ее дистальных отделах.

Техника операции:

1. Обязательно наличие бригады кардиохирургов для выполнения экстренного аорто-коронарного шунтирования (АКШ) в случае осложнения балонной ангиопластики.

2. Для ангиопластики используется система двух катетеров: более широкий катетер-проводник и более узкий дилатационный катетер.

3. После проведения обязательной ангиографии КА ангиографическим катетером его заменяют на катетер проводник, через который проводят дилатационный катетер в место стеноза. На конце дилатационного катетера располагается балончик (его максимальный диаметр в спавшемся состоянии 1,2-1,3 мм, в наполненном 3,0-3,7 мм).

4. Балончик заполняют раствором контрастного вещества на 5-60 сек. При необходимости под рентгенографическим контролем процедуру повторяют несколько раз, пока степень стеноза не уменьшиться более, чем на 20%.

5. В настоящее время балонную ангиопластику дополняют стентированием суженого участка с помощью имплантации в КА механических эндопротезов с эффектом памяти (стентов) для улучшения отдаленных результатов.

Преимущество операции: высокая эффективность при минимальной травматичности КА.

Основные осложнения операции (по убывающей частоте): 1. острый инфаркт миокарда 2. окклюзия КА 3. спазм КА.

б) коронарное шунтирование

При невозможности выполнить балонную ангиопластику или при ее неэффективности применяют шунтирование КА, которое может выполняться в следующих модификациях:

      I. операция Фиеско: перевязка внутренней грудной артерии ниже отхождения a. pericardiacophrenica

II. аорто-коронарное шунтирование. Суть: наложение анастомоза между аортой и КА дистальнее места стеноза КА.

Техника операции:

1. Доступ к сердцу (обычно срединная стернотомия).

2. Забор аутотрансплантантов (обычно выполняется другой бригадой хирургов, берется чаще всего реверсированная (повернутая на 180) большая подкожная вена, внутренняя грудная артерия, реже используют лучевую, желудочно-сальниковую, левую желудочную, нижнюю надчревную артерии)

3. Канюляция восходящей аорты и полых вен с подключением аппарата искусственного кровообращения

4. Пережатие восходящей аорты с кардиоплегией

5. Наложение дистальных анастомозов аутотрансплантанта с КА

6. Снятие зажима с восходящей аорты

7. Профилактика воздушной эмболии

8. Восстановление сердечной деятельности

9. Наложение проксимальных анастомозов

10. Отключение аппарата искусственного кровообращения и деканюляция

11. Ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда.

Обычно накладывается от 1 до 3 шунтов, иногда до 7, между различными отделами коронарного русла.

В настоящее время доказано, что при использовании в качестве шунта v.saphena magna, она остается проходимой 8-10 лет, а артериальные шунты функционируют 16-20 лет, поэтому лучше использовать один шунт из вены, другой из артерии.

      III. маммаро-коронарное шунтирование (МКШ). Суть: наложение анастомоза путем подшивания внутренней грудной артерии (ВГА) к КА дистальнее места стеноза.

Техника операции маммарно-коронарное шунтирование:

1. Выделяем ВГА от уровня шестого межреберья до отхождения ее от подключичной артерии. Пересекаем ВГА в шестом межреберье.

2. Ветви, идущие к межреберьям и вилочковой железе, перевязываем и пересекаем.

3. Накладываем анастомоз между проксимальным участком ВГА и венечной артерией дистальнее места окклюзии. Дистальный участок ВГА перевязываем.

“+” МКШ: может выполняться без аппарата искусственного кровообращения; большее соответствие диаметров ВГА и КА; анастомоз накладывается между однородными тканями; выше линейная скорость кровотока, меньше вероятность тромбозов; накладывается только один анастомоз, меньше время операции и вероятность технической ошибки; ВГА реже поражается атеросклерозом, в ней не развивается субинтимальная гиперплазия.

“-” МКШ: имеется только две ВГА, поэтому реваскуляризация нескольких КА невозможна; выделение ВГА является более сложным чем забор аутовены; сложность наложения анастомоза из-за меньшего диаметра и тонкой стенки ВГА

В настоящее время коронарное шунтирование проводят как с аппаратом искусственного кровообращения, так и без него (миниинвазивное коронарное шунтирование на работающем сердце).

в) лазерная реваскуляризация миокарда (ЛРМ). Суть: создание многочисленных искусственных микроканалов, покрывающихся впоследствии эндотелием, в стенке левого желудочка через всю его толщу (от эпикарда до эндокарда) с помощью СО₂ лазера.

Показание: те формы ИБС, при которых невозможно осуществить АКШ или балонную ангиопластику (диффузное поражение КА дистального типа, низкие функциональные резервы миокарда). ЛРМ -  «шаг отчаяния».