Лечение

Консервативное

0. дезинтоксикационная терапия;

1. применение антиагрегантов и

антикоагулянтов;

0. назначение спазмолитиков;

1. фибринолитическая терапия;

2. а/б терапия

Оперативное

0. тромбэмболэктомия;

1. шунтирование и

протезирование сосудов;

0. некрэктомия;

1. ампутация

Пролежни.

Пролежни – хроническая язва мягких тканей, развивавшаяся в результате сдавливания, трения или смещения кожи, или в результате сочетания этих факторов. Традиционно пролежнями называют язвы мягких тканей, возникающие в результате их длительного сдавливания. Пролежни являются серьезной проблемой, особенно для больных с травмой спинного мозга и нередко становятся основной причиной смерти. В США на консервативное лечение одного больного с пролежнями ежегодно тратиться 25000 долларов. Около 95% пролежней можно предотвратить.

Локализация пролежней.

Затылок 2,6%, лопатка 4,3%, остистые отростки 1,3%, подвздошная кость 1,8%, крестец 37,4%, большой вертел 3,8%, седалищный бугор 9,2%, пятка 15,9%, ребра 1,7%, локоть 2%, половые органы 4,4%, колено 1,5%, лодыжка 3%, стопа 4,5%.

Этиология и патогенез пролежней.

Основное внимание уделяется механическим воздействиям, приводящим к ишемии кожи: давлению и силе смещения кожи. Очень важным фактором повреждения кожи является трение. Его считают основным фактором поверхностных повреждений кожи, так как стирается наружный защитный слой эпидермиса. К другим этиологическим факторам образования пролежней относят старение кожи, питание, увлажнение. Плохое питание имеет непосредственное отношение к образованию пролежней, в то время как витамин “С” оказывает профилактическое и заживляющее действие. В патогенезе пролежней у больных с повреждением спинного мозга важное значение имеет нарушение регуляции тканевого метаболизма ЦНС. Наиболее тяжелые пролежни возникают при повреждении шейного и грудного отделов. Многие авторы считают, что развитию пролежней способствует нарушение чувствительности кожи. Присоединение инфекции, нарушение иммунного статуса способствуют формированию гнойной раны, приводят к тяжелому септическому состоянию с интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Развивается амилоидоз внутренних органов, результатом чего становятся почечная и печеночная недостаточность.

Классификация пролежней.

В.И. Кондратенковыделяет 7 клинических стадий развития пролежней:

1. гиперемии;

2. пузырей;

3. инфильтрата;

4. некроза;

5. грануляций;

6. эпителизации;

7. рубцевания.

Клинические формы:

• поверхностный пролежень;

• глубокий пролежень;

• глубокий пролежень с боковыми карманами;

• глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости;

• пролежень рубца.

Стадии развития:

1. первичной реакции;

2. некротическая;

3. некротически – воспалительная;

4. воспалительно-регенеративная;

5. рубцевания.

Классификация пролежней (1992г.)

Iстепень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.

IIстепень – частичное уменьшение толщины кожи. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.

IIIстепень – полная потеря толщины кожи вследствие некроза или повреждения тканей, но не глубже фасции.

IVстепень –III+ разрушение мышц, костей и других опорных структур. ВIIIиIVстепенях возможны свищи и полости в тканях.

Профилактика образования пролежней.

Предохранение тканей от сдавления и раздражения, улучшение функции спинного мозга, кровообращения и чувствительности кожи в опасных зонах восстановление контроля за функцией тазовых органов, контроль за состоянием кожи в области сдавления, обучение больных и медперсонала контролю и правилам ухода за кожей существенно снижают риск появления пролежней.

В настоящее время используются специальные функциональные кровати, матрасы и подушки, которые заполняют пеной, водой, гелем, воздухом.Важное значение имеет положение больного с максимальной площадью соприкосновения тела с кроватью без сдавления в местах с костными выступами. Положения больного на спине, животе, боках должны чередоваться. Seilerрекомендует укладывать больного с поворотом в 30⁰, используя подушки и приспособления. Для профилактики пролежней пациентов нужно обучать приемам, позволяющим уменьшить давление и трение в поясничной, ягодичной областях, в области седалишных бугров.

За состоянием локального кровообращения позволяют следить лазерный доплеровский флексиметр, а так же локальная термография.

Лечение пролежней.

Пролежни IиIIстепени, а также большинство пролежнейVIстепени лечат консервативно, неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному лечению. В консервативном лечении важная роль отводитсярациональной антибиотикотерапиии местному антибактериальному лечению пролежней.

Основой консервативного лечения является санация пролежней с использованием местных антисептиков и других препаратов.

Используют:

• бактерицидные и фунгицидныепрепараты (йодопирон, йодинол, йодонат, ксероформ, борная кислота, хлоргексидин, диоксидин).

• Некролитические: коллагеназа – ируксол, дезоксирибонуклеаза – фибролан, трипсин, химотрипсин, террилитин.

• Дегидратирующие – гиперосмолярные (димексид, альгипор).

• Улучшающие микроциркуляцию– пармидин, трибенозид.

• Противовоспалительные– дексометазон, гидрокортизон, преднизолон.

• Стимуляторы репаративных процессов– метилурацил, комбутек, альгипор, винилин, солкосерил, эктерицид, микроцид).

Для подготовки пролежня к операции используют СО₂-лазер, магнитную стимуляцию, ультразвуковую кавитацию.

Оперативное лечение может заключаться в некрэктомии, вскрытии и дренировании гнойных затеков.

Чаще выполняется иссечение пролежня с последующей пластикой местными тканями.

Пластику местными тканямивыполняют при пролежне небольших размеров с подлежащей полостью и гнойным поражением кости. В дальнейшем используется промывная дренажная система.

Пластика перемещенным кожным лоскутомиспользуется при длительно существующих, рецидивирующих больших и гигантских пролежнях любой локализации.

Свободная кожная пластика используется при отсутствии гнойных полостей, некротических тканей и остеомиелита, с наличием хорошей грануляционной ткани.