Задача № 15
Тромбангиит Бюргера.
Облитерирующий эндартериит, стенозирующий атеросклероз.
Радионуклидное исследование микроциркуляции.
Лечение консервативное: режим, спазмолитические смеси, квантовая терапия (УФОК и рефлексотерапия) для улучшения микроциркуляторных процессов прекращение курения.
Прогрессирующее течение заболевания, неблагоприятный.
ОТВЕТ № 16:
Диагноз: Острые множественные абсцессы нижней доли правого легкого.
Диагноз представляет определенные трудности, особенно до вскрытия абсцесса в бронх или в плевральную полость. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с tbs легких, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, осумкованного или междолевого плеврита, очаговой пневмонией, опухолью и первичными бронхоэктазами в фазе абсцедирования, актиномикозом.
Решающее значение для топической диагностики имеет Ro-кое исследование – многоосевое просвечивание в нескольких плоскостях, которое позволяет установить не только локализацию, размер гнойников, перифокальную реакцию, но и расстояние их от грудной клетки. Показана компьютерная томография органов грудной клетки, торакоскопия.
В зависимости от фазы развития острых абсцессов лечение больных может быть консервативным или хирургическим. Консервативное лечение включает в себя следующие мероприятия:
А) обеспечение хорошего ухода и высококалорийного, богатого белками и витаминами питания, в том числе и парентерального;
Б) рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры и использованием полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов в сочетании с сульфаниламидами, трихополом, в/в, в/м, в полость гнойника при субплевральной его локализации;
В) при сообщении одного из абсцессов с бронхом необходимо регулярное удаление гноя через бронхоскоп или дренажным положением (постуральное положение).
Г) введение в бронхиальное дерево или в полость абсцесса растворов протеолитических ферментов, а также антибиотиков в виде аэрозоля или через бронхоскоп, а также ионофорез;
Д) иммунокоррегирующая терапия – повторные переливания крови, плазмы, -глобулина; коррекция белкового, электролитного баланса;
Е) использование сердечных средств, средств для дезинтоксикации. Следует применять гемодез, реополиглюкин, растворы глюкозы, физиологический раствор;
Ж) методы экстракорпоральной детоксикации – лимфо-, гемосорбция, плазмаферрез, УФО аутокрови, гипербарическая оксигенация (ГБО);
Консервативное лечение множественных абсцессов и абсцессов диаметром более 6 см бесперспективно при неэффективности проводимой полноценной комплексной консервативной терапии. Показаниями к операции также будут – легочное профузное кровотечение, гигантский абсцесс, невозможность исключить карциному, прорыв абсцесса с развитием эмпиемы плевры.
Возможна лобэктомия справа. При прорыве абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры проводят дренаж с резекцией ребра. Возможна также декортикация легкого с дренированием, резекция легкого.
ОТВЕТ № 17:
У больного имеется так называемый синдром Маллори-Вейсса. Кровоточащая трещина стенки желудка. Синдром описан в 1929 году, в основном встречается в 2-13% случаев у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет и характеризуется образованием продольных трещин на слизистой оболочке кардиально-пищеводной зоны. При этом повреждаются и сосуды, что сопровождается кровотечением разной интенсивности. Причиной синдрома являются прием больших количеств алкоголя, пищи с возникающей при этом рвотой.
С целью верификации диагноза выполнено ФГДС исследование. Необходимо изучить анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), глюкоза крови, коагулограмма.
Дифференциальную диагностику проводят с кровотечением на фоне язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, рака желудка, рака пишевода, дивертикулеза пищеварительного тракта, доброкачественных неэпителиальных опухолях желудочно-кишечного тракта, гемобилии, болезни Рандю-Вебера-Ослера, лейкозе, гемофилии и портальной гипертензии.
В патогенезе заболевания основная роль отводится внезапному повышению внутрижелудочного давления вследствие дискорреляции замыкательной функции кардиального и пилорического сфинктеров. Имеет значение выпадение слизистой оболочки желудка в просвет пищевода. Предрасполагают к этому истончение желудка при атрофическом гастрите, пожилой возраст пациентов. Рвота ведет к повышению внутрипросветного давления, изменению кровообращения в растянутом желудке вследствие анемизации слизистого слоя при адекватной циркуляции крови в мышечном слое и возникновении разрывов слизистой оболочки. Заболевание может развиться после икоты, приступа кашля, при бронхиальной астме, после физического перенапряжения.
После госпитализации в хирургический стационар следует начать консервативное лечение. Во время ФГДС исследований возможно инструментально остановить кровотечение.
Лечение всех случаев данного заболевания начинается с консервативных мероприятий: парентерально вводят гемостатические препараты, назначают инфузионно-трансфузионную терапию, проводят орошение слизистой желудка содовым раствором с норадреналином, дают антациды. Возможно проведение диатермической или лазерной коагуляции кровоточащих разрывов через эндоскоп либо больному вводят зонд Блекмора и назначают гемостатики. Наряду с консервативными методами лечения в ряде случаев приходится применять экстренные хирургические вмешательства для остановки профузного кровотечения: производится гастротомия, прошивание трещин шовными материалами начиная с нижнего края дефекта. Обязательна перевязка левой желудочной артерии. При продолжающемся кровотечении вышеописанная операция дополняется ваготомией. В нашем случае на трещину можно наложить обвивной шелковый шов со стороны просвета желудка. Шов должен захватывать все слои стенки желудка, за исключением серозы.