Форма акта-допуска

Для производства строительно-монтажных работ

На территории действующего предприятия

(Организации), жилого микрорайона

АКТ-ДОПУСК

для производства строительно-монтажных работ на территории действующего предприятия (организации), жилого микрорайона

Гор. _______________ "___"______________ 19___ г.

___________________________________________________________

(наименование предприятия (организации), микрорайона)

Мы, нижеподписавшиеся, представители заказчика _____________,

(ф., и., о., должность)

представитель генерального подрядчика, ответственный за производство строительно-монтажных работ,______________________

(ф., и., о., должность)

и представитель организации, эксплуатирующей объекты, расположенные вблизи производства строительно-монтажных работ ______________________, составили настоящий акт о нижеследующем.

(ф., и., о., должность)

Заказчик (предприятие) предоставляет участок (территорию), ограниченный координатами __________________________________,

(наименование осей, отметок и номер чертежей)

для производства на нем ______________________________________

(наименование работ)

под руководством технического персонала — представителя генерального подрядчика на следующий срок:

начало "_____" _____________, окончание "____" ______________.

До начала работ необходимо выполнить следующие мероприятия, обеспечивающие безопасность производства работ.

Наименование мероприятий	Срок выполнения	Исполнитель

Представитель заказчика __________________

(подпись)

Представитель организации,

эксплуатирующей объекты вблизи

производства строительно-

монтажных работ ___________________

(подпись)

Представитель генерального

подрядчика __________________

(подпись)

Примечание. При необходимости ведения работ после истечения срока действия настоящего акта-допуска необходимо составить акт-допуск на новый срок.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Форма наряда-допуска

НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

___________________________________________________________

(наименование предприятия, организации)

Утверждено:

Гл. инженер ______________

НАРЯД-ДОПУСК

на производство работ повышенной опасности

от_______________19___г.

I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ ________________________ с бригадой в составе _____ человек произвести следующие работы:

___________________________________________________________

(наименование работ, место проведения)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

2. Необходимы для производства работ:

материалы _________________________________________________

инструменты________________________________________________

защитные средства___________________________________________

3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры

безопасности _______________________________________________

(перечисляются основные мероприятия и средства

___________________________________________________________

по обеспечению безопасности труда)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

4. Особые условия _________________________________________

5. Начало работы в ____ч _____мин ____________________19___ г.

Окончание работы в ____ч ____мин ____________________19___ г.

Режим работы ____________________________________________

(одно-, двух-, трехсменный)

6. Ответственным руководителем работ назначается _____________

___________________________________________________________

(должность, ф., и., о.)

7. Наряд-допуск выдал _____________________________________

(должность, ф., и., о.. подпись)

8. Наряд-допуск принял:

ответственный руководитель работ______________________________

(должность, ф., и., о., подпись)

9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок

производства работ согласованы: _______________________________

ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)*

___________________________________________________________

(должность, ф., и., о., подпись)