Терапия неотложная

Терапия - неотложкаа Неотложная помощь при остановке дыхания и кровообращения. Сердечно-Легочная Реанимация Первый этап - немедленный (восстановить проходимость ВДП - прием тройной прием Сафара, ИВЛ /при нахождении в стационаре/, прекардиальный удар, наружный массаж сердца, дыхание рот в рот, рот в нос /1 реатиматолог - 2 вдувания 10-15 нажатий, 2 реаниматолога - одно вдувание -5 компрессий/) Второй этап - специализированный: 1) надежное обеспечение проходимости ВПД (воздуховод Гюделя, интубация) 2) Исскуственная вентиляция легких простейшими аппаратами (мешок Амбу) 3) проведение открытого или закрытого массажа сердца 4) при фибриляции - дефибриляция, 5) медикаментозаня терапия Интенсивная терапия постреанимационной болезни: Принципы лечения: 1) неотложные мероприятия: правила 3-х катетеров - в/в, энтеральный, мочевой пузырь + ИВЛ 2) лечение внемозговых нарушений - гипертензия (дофамин 2-10 мг/кг, норадреналин 1мкг/кг, адреналин 1мкг/кг), гипервентиляция (ДО - 10-15 мл/кг, 2-3 часа 100% О2, далее постепенное снижение до 40% + адаптация к ИВЛ - транквилизаторы, барбитураты, миорелаксанты + ПДКВ при наличии респираторного дистресс-синдрома), гемодилюция (коллоиды, кристалоиды под контролем ЦВД - 60-100 мм.водн.ст., гематокрит 0,3-0,45, диурез - не менее 0,5 мл/кг*ч, осмолярность плазмы), гепаринизация (гепарин в/в под контролем коагулограммы), гипотермия (охлаждение сонных артерий, в/в холодные р-ры - 24-26 градусов), ГК (преднизолон 2-4 мг/кг, гидрокортизон 10-15 мг/кг) 3) лечение отека и набухания ГМ: стимуляция диуреза (салуретики после маннитовой пробы), нейропротекторная защита (транквилизаторы, трентал, гамма-оксимаслянная к-та, ингибиторы протеолитических ферментов, ноотропы, блокаторы Са каналов). НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СТЕНОКАРДИИ: СТЕНОКАРДИЯ: 1. Обеспечить полный физический и психичесский покой, снять стесняющую одежду, по возможности дать оксигенотерапию или обеспечить приток свежего воздуха. 2. Антиангинальные (нитроглицерин 0,0005 п/я, валидол 2-5 кап. на сахаре) 3. При длительном болевом синдроме: анальгин 2-4 мл 50% с 1 мл 1% димедрола, таламонал (фентанил + дроперидол) в/в медленно. 4. Грелки к ногам и кистям, на левую лопатку, горячие ванночки для рук и ног, 2-4 горчичника на участок концентрации боли. 5. Если боль продолжается ведем как ИМ (обязательное мониторирование ЭКГ) ИНФАРКТ МИОКАРДА: 5. Купирование болевого приступа путем введения наркотических препаратов (фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл - если не снижено АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в капельно под конктролем АД), бетта-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10 мг - при тахикардии и повышенной АД); 6. Оксигенотерапия 7. Постельный режим 8. Седативная терапия (бромиды, реланиум - 5-10 мг) ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ В БЛОКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: 5. Тромболитическая терапия (стрептокиназа - 1,5 млн., урокиназа - 2 млн.,) - в течении 4-6 часов после начала 6. Аспирин - 160 - 325 мг (половина таблетки 0,25г - 3/4 от таблетки 0,5 г) 7. Гепаринотерапия - 5-10 тыс. ЕД со скоростью 1 тыс. ЕД/час в течении 2 суток. 8. При неудавшемся лечении возможна экстренная транслюминальная коронарная ангиопластика. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЕ И ОТЕКЕ ЛЕГКИХ. Сердечная астма: астматический вариант ИМ, основным проявлением которго являются приступы удушья в результате слабости левого желудочка и застое в малом круге. Отек легких - Первая помощь при отсутствии медикаментов: жгуты на конечности, кровопускание, горчичники на голени, горячие ванночки. Медикаментозная терапия: 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (оксигенотерапия, ИВЛ: СП с ПДКВ) 2. снижение давления в малом круге (нитроглицерин 1 табл./15-20 мин. - снимает пред- и постнагрузку - уменьшение притока; фентанил 2 мл, морфин 1% - 1мл) 3. Дегидратация путем снижения ОЦК (фуросемин 80-240 мг, эуфиллин 120-240 мг - при брадикардии и наличии бронхоспазма) 4. Пеногашение: в/в 30 % этиловый спирт, в стационаре - система Боброва (100 мл воды на 30 мл 96% спирта) 9. Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пирилен, гигроний), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% 0,5 мл, при низком давлении, выраженной тахикардии и высоком ЦВД) 10. ГК (гидрокортизон 50 - 100 мг в/в) или дофамин (2-5 мл 0,05% на 400 мл 5% глюкозы в/в капельно) - при артериальной гипотензии. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ БА И АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ. Купирование неосложненного приступа БА: 1. Селективные бетта-2 адреномиметики в дозированных аэрохзолях (алупент, сальбутамол, беродуал /бетта2адреностимулятор+холинолитик/) 2. Метилксантины (эуфиллин в/в 10 мл 2,4 % + коргликон 1 мл 0,06 %) 3. Холинолитики: аэрозольные (атровент) 4. Комбинированные препараты: теофедрин и солутан 5. После повторного введения эуфиллина при неудачном купировании преднизолон в/в 30-60 мг. Астматический статус: струйное введение преднизолона 90-150 мг, гидрокортизон - 250 мг, при улучшении преднизолона 30 мг/3-4 часа. При недостаточном эффекте - в/в 0,5-1 мл 5% эфедрина или 0,1 % адреналина. Параллельно - эуфиллин в/в капельно (не более 6 ампул/сут.). Инфузионная терапия: 5% глюкоза, рео, 4% сода. Для профилактики ДВС - геперин 5-10 тыс. ЕД (2-4 р/сут.). Ингаляция увлажненного кислорода (для уменьшения гипоксемии). На стадии немого легкого ГК увеличиваем в 2-3 раза, эндотрахеальная интубация, ИВЛ, санационная бронхоскопия с посегментарным промыванием бронхов теплым р-ром натрия хлорида или соды, с последующим отсасыванием содержимого. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКАХ: Принципы лечения шока: борьба с этиологическим фактором, обезболивание, обеспечение проходимости дыхательных путей, борьба с гипоксией, регуляция ОЦК и КОС, ГК, симптоматическая терапия. В/в катетер, мониторинг гемодинамики, согревание больного. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА 1. прекратить введение предполагаемого АГ, жгут выше и ниже места инъекции, обколоть 0,1% адреналином. 2. Освободить дыхательные пути и перевести на дыхание чистым О2, при появлении отека гортани - интубация (дыхание СД с ПДКВ), конико (между щитовидным и перстневидным хрящами) - или трахеотомия (верхняя - выше перешейка щит.железы, нижняя - ниже; в обоих случаях рассекают 2-3 кольца трахеи) 3. Повышение ОЦК чем угодно и чем быстрее, лучше коллоиды + кристалоиды. 4. Адреналин 4-8 мкг, потом 16-32 мкг (при отсутсвии эфкта); поддерживающая - 0,1 мг/кг 5. Антигистаминные - димедрол, изадрин. 6. Кортикостероиды - дексаметозон, гидрокортизон, преднизолон (2-4 мг/кг) 7. При бронхоспазме - эуфилин 2,4% 10 мл в/в. ИТШ 1. При хирургическом сепсисе - удаление и дренирование очага. 2. АБ терапия (преемущественное применение бактериостатиков - левомицетин) 3. Адекватное внешненее дыхание и ИВЛ 4. ГК (30-40 мг/кг по гидрокортизону) 5. Симптоматическиое лечение (СГ, лечение ДВС) КАРДИОГЕННЫЙ ШОК 1. Нитроглицерин (в/в) 2. Солевые р-ры в/в в течении 20-30 минут, добутамин (10 мкг/кг*мин) 3. Купирование болевого приступа путем введения наркотических препаратов (фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл - если не снижено АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в капельно под конктролем АД), бетта-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10 мг - при тахикардии и повышенной АД); 4. Тромболитическая терапия (актилизе, стрептокиназа, урокиназа) 5. В тяжелых случаях - внутриаортальная балонная контрпульсия. 6. Коронарная ангиопластика 7. Диуретики НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭКСУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ: Удаление эксудата (не ркомендуют отсасывание более 1,5 л эксуддата во избежание коллапса легкого), повторные пункции с отсасывание эксудата и введение в полость АБ, антисептиков, протеолитических ферментов. При пиопневматороксе - закрытое дренирование плевральной полости в помощью троакара. Можно использовать активную аспирацию вакуум-отсосом, либо с помощьюсифона-дренажа по Бюлау (для его проведения резецируется на протяжении 5-6 см ребро - 7 или 8 и рассекается на 1,5 см задняя стенка его ложа; после вваедения дренажа рану послойно герметично ушивают). При свободных емпиемах - промывание плевральной полости ч/з 2 трубки - плевральный лаваж (задненижняя трубка - 7-8 межреберье, верхнепередняя - 2 межреберье, куда вливают антисептик). Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости при наличии больших легочных секвестров, анаэробной эмпиеме. Симптоматическая терапия: ревматический плеврит (ГК и нестероидные противовоспалительные), туберкулезный (изониазид, рифампицин), при бактериальном - АБ. Кроме того + анальгетики, сердечно-сосудистые, мочегонные. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЭЛА ТЭЛА - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромбы (что приводит к спазму ветвей легочной артерии и развитию острого легочного сердца) Этиология: тромбы из нижней полой вены (90%), подвздошно-бедренной венозной системы, вены предстательной железы и другие вены таза. Патогенез: Тромб в легочную артерию, где застряет блокируя кровотоки - увеличивается постнагрузка на правый желудочек, выброс вазоактивный факторов (гистамина), приводящих к вазоконстрикции. Вощможен инфаркт легкого либо при повторяющейся ТЭЛА - хроническая легочная гипертензия с развитием легочного сердца. Клиника: кровохарканье, шум трения плевры, цианоз (преемущественно головы, верхних конечностей и верхней части грудной клетки), сердечный ритм галопа, одышка, тахи-, боли в груди, снижение АД, бронхоспазм, повышение температуры тела. Диагностика: ангиография легочной артерии, радиоизотопное исследование легких (сканирование легочного кровотока и вентиляционное сканирование) Лечение: 1. Поддержание функции ССС (оксигенотерапия /при 3 степени ДН - интубация трахеи/, обезболивание /фентанил 1-2 мл 0,005 % и 2 мл 0,25% дроперидола/, вспомагательная вентиляция, противошоковая терапия /возмещение ОЦК и сосудосуживающие ср-ва/), постоянный катетер в вене. 2.Антикоагулянт гепарин (10-20 тыс.ЕД, начиная с дози 1000 ЕД/час.) 3. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа, активатор тканевого плазминогена) 4. 10-15 мл 2,4 % эуфиллина. 5.Хирургическое лечение - эмболэктомия. При прекращении сердечной деятельности - СЛЦР. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ. О гипертоническом кризе говорят в том случае, когда в течении гипертонической болезни или симптоматической болезни АД внезапно и резко повышается на несколько часов или дней, сопровождаясь рядом нервно-сосудистых, гормональных и гуморальных нарушений, ведущих к усугублению имеющихся или появлению новых признаков нарушения мозгового и/или коронарного кровообращения. Домедикаментозная помощь: положить в постель с поднятым подголовником, свежий воздух, горчичники на затылок и икроножные м-цы, горячие горчичные ножные ванны, теплые ванны для рук, холоодный компресс к голове. Препараты для экстренного снижения АД: клофелин (в/в 0,5-2,0 мл, 0,01%); переферические вазодилятаторы (нитропруссид натрия - в/в капельно 50-100 мг на 500 мл 5% глюкозы; нитроглицерин - в/в кап. 10-200 мкг/мин), ганглиоблокаторы (пентамин 0,5-0,75 мл 5% в 20 мл изотонии - снижение на кончике иглы), мочегонные (20-60 мг фуросемида в/в), бетта-адреноблокаторы (обзидан в/в дробно 40-80 мг, лабетолол в/в струйно 20 мг), аминазин 1 мл 2,5 %. В случае повторного гипертонического криза: сочетание нескольких препаратов (дибазола, аминазина, лазикса, пентамина). НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ: Пароксизмальная тахикардия: внезапное резкое учащение сердечного ритма, при которой ЧСС может достигать 180-240 уд/мин. Различают суправентрикулярные (предсердная и атриовентрикулярная) и желудочковые тахикардии. Предсердная тахикардия 1.Частота сокращений предсердий 120-250 в 1 мин. 2.Комплексам QRS предшествуют предсердные комплексы З.Форма комплексов QRS, как правило, суправентрикулярная Атриовентрикулярная тахикардия 1.Частота сердечных сокращений свыше 140 в 1 мин. 2.Предсердные комплексы на ЭКГ обычно не видны, реже регистрируются ретроградные зубцы Р позади желудочковых комплексов ("псевдозубец" S во II отведении и/или "псевдозубец" r в отведении VI) Желудочковая тахикардия 1.Частота сердечных сокращений 140-200 в 1 минуту 2.Широкие /чаще более -0,14 с/, однофазные или двуфазные / расщепленные/ комплексы QRS 3.АV-диссоциация /в 50% случаев/ 4.Наличие проведенных или сливных комплексов QRS / регистрируется при невысокой ЧСС -120-140 в 1 минуту/ 5.0тклонение электрической оси сердца вверх /левее - 30° и правее +120°/ 6.Альтернация желудочковых комплексов 7.Изменение формы комплексов QRS при исходном нарушении внутрижелудочковой проводимости Классификация противоаритмических препаратов: 1.Лечение заболевания, вызвавшего аритмию (митральные пороки, коронарный атеросклероз, тиреотоксикоз, интоксикации хинидином и дигиталисом) 2.Применение ср-в, восстанавливающих ионное равновесие в миокарде (соли калия) 3.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях: верапамил (240-480 мг/сут), бета-адреноблокаторы (пропранолол, лабетолол - до 240 мг/сут, атенолол - 50-100 мг/сут), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% - 0,5 мл; коргликон 0,06 % - 1 мл); 4.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях: лидокаин (в/в 100 мг), тримекаин, мексилетин, фенитоин, орнид, флекаинид, ритмилен (600-800 мг/сут); 5.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях: хинидин (сначала 0,1 г, а при хорошей переносимости 0,2 г/час), новокаинамид (в/в медленно 100 мг каждые 5 минут до дозы 1г + ввести 1% мезатон для профилактики коллапса), этмозин (в/в 2-6 мл 2,5%), этацизиц, препараты калия, амиодарон (0,2 г*3р/день), гилуритмал (в/в медленно 15-20 мин. - 50мг аймолина); 6.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме WPW/: гилуртмал, ритмилен, амиодарон, пропафенон. При неэфективной лекарственной терапии пароксизмальной тахикардии применяется эл.импульсное лечение. После восстановления синусового ритма применять антикоагулянты непрямого д-я (фенилин по 1 табл /0,03 г/ *3раза/день). НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МЕРЦАНИИ (ТРЕПЕТАНИИ) ПРЕДСЕРДИЙ. Мерцательная аритмия (синоним - мерцание предсердий). Мерцание предсердий - состояние, при котором синусово-предсердный узел теряет свою ф-цию водителя ритма, а в миокарде предсердий возникает масса эктопических очагов возбуждения, вырабатывающих импульсы с частотой 600-800 импульсов/мин. Трепетание предсердий - нарушение сердечного ритма, по патогенезу приближающегося к мерцанию предсердий, но в отличие от нее число импульсов не превышает 250-300 в минуту, и проводимость их через узел Ашофа-Тавара происходит ритмично. 1.Лечение заболевания, вызвавшего аритмию (митральные пороки, коронарный атеросклероз, тиреотоксикоз, интоксикации хинидином и дигиталисом) 2.Применение ср-в, восстанавливающих ионное равновесие в миокарде (соли калия) 3.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях: верапамил (240-480 мг/сут), бета-адреноблокаторы (пропранолол, лабетолол - до 240 мг/сут, атенолол - 50-100 мг/сут), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% - 0,5 мл; коргликон 0,06 % - 1 мл); 4.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях: хинидин (сначала 0,1 г, а при хорошей переносимости 0,2 г/час), новокаинамид (в/в медленно 100 мг каждые 5 минут до дозы 1г + ввести 1% мезатон для профилактики коллапса), этмозин (в/в 2-6 мл 2,5%), этацизиц, препараты калия, амиодарон (0,2 г*3р/день), гилуритмал (в/в медленно 15-20 мин. - 50мг аймолина); 5.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме WPW/: гилуртмал, ритмилен, амиодарон, пропафенон. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ МОРГАНЬИ-ЭДАМСА-СТОКСА. Срочное трансвенозное введение зонда-электрода для кардиостимуляции, возможна внешняя эл.кардиостимуляция импульсами большой длительности через большие клейкие прокладки. Медикаментозное лечение: (при отсутствии данных методов) 0,5-1,0 мл 0,1% атропина в/в; изадрин в/в капельно (1 мг растворяется в 250 мл 5% глюкозы); алупент (в/в по 1 мл 0,05% р-ра на 20 мл изотонии). НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКЕ. 1. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид 2%-2мл + платифиллина гидротартрат 0,2% - 1мл; баралгин 5мл в/в; атропин 0,1% - 1мл). 2. Анальгетики: анальгин 50% - 2мл. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ. 1. Теплая ванна и горячая (39-40 градусов) сифонная клизма. 2. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид 2%-2мл + платифиллина гидротартрат 0,2% - 1мл; баралгин 5мл в/в; атропин 0,1% - 1мл). 3. Анальгетики: анальгин 50% - 2мл. Схема: промедол 2% - 1мл + 1% омнопон - 1мл + 1мл 0,1% атропина (или 1мл папаверина). Литическая смесь: 1% - 1мл промедола + 0,2% - 2мл платифиллин + 2%-2мл но-шпа + 1мл 2% дипразина. Обеболивание: фентанил (0,005%-2мл)+дроперидол(0,25%-2мл)+но-шпа(2%-2мл). В случае неэфективности терапии - сочетают анальгетики и спазмолитики с тепловыми процедурами (горячая ванна, грелка), хлорэтиловой паравертебральной блокадой, внутрикожной новокаиновой блокадой по Аствацатурову, внутритазовой блокадой по Школьникову-Селиванову, новокаиновой блокадой по Лорину-Эпштейну. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ КВИНКЕ. Отек Квинке - острый ограниченный отек кожи аллергического генеза. Основная локализация - лицо, язык, глотка, гортань. Лечение: антигистаминные (димедрол /1%-1мл/, пипольфен /2 мл 2,5%/, супрастин /1-2 мл 2%/), ГК (преднизолон 1-2 мг/кг), 100 мл 5% аминокапроновой к-ты. Симптоматическая терапия (интубация, трахеотомия, коникотомия). Дифференцированное лечение острых пневмоний Показания к госпитализации: возраст старше 65, сопутствующие заболевания ухудшающие течение, обструктивные процессы, ЧД ?30, темпер?38,3, лейкоцитоз ?20тыс или ?4тыс. рентгенологически двусторонняя пневмония. В разгар болезни -постельный режим, механически и химически щадящая диета с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. С исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации расширяют режим, назначают лечебную физкультуру, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету № 15. Внегоспитальная пневмония: макролиды (азитромицин, спиромицин, кларитромицин), защищенные аминопеницилины (амоксиклав, уназин(ампицил.+натрийсульбактам)), цефалоспорины 2(на Гр- ), 3(на синегн-ю палочк) поколений (цефуроксин, цефтриаксон), Внутригоспитальная пневмония- парэнтеральное введение препаратов, если известный возбудитель-монотерапия, неизвестный-комбинируют. Антипсевдомонадные (пипрацелин, карбипицелин), защищенные аминопиницилины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), карбопенемы (тиенам), ванкомицин. Аспирационная:или амоксиклав или цефалоспорины 2,3покол+метронидазол.60 лет и моложе, без сопутствующих з-ний: макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин - 0,5г*3 р/день; макропен 0,4г*3 р/день); при непереносимости - тетрациклины (тетрациклин - 0,5г*4 р/день; доксициклин - 0,1г*2р/день); 60 лет и старше и/или с сопутствующей патологией: цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим 0,75г-1,5г*3 р/день, в/м; амоксиклав - 1табл.*3-4 р/день) + макролиды. Госпитализованные больные с тяжелой пневмонией: цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксин 1-2г*2 р/сут. в/в или в/м; цефтазидим 1г*2-3 р/сут) или амоксиклав; при доказанной легионелезной этиологии - макролиды, рифампицин. С крайне тяжелой - макролиды + цефалоспорины 3-го поколения, или хинолоны (ципробай, ципрофлоксацин - 250-500 мг*2р/день) + аминогликозиды (гентамицин - 80 мг*2р/сут., в/в, в/м). При выраженной тахикардии, снижении систолического давления до 100 мм рт. ст. и ниже больным пневмониями назначают строфантин (0,05% раствор по 0,25-0,5 мл в/в 1 раз в день),кордиамин (по 2 мл в/м или в/в 3-4 раза в день),сульфокамфокаин (по 2 мл в/м 10% раствора 2-4 раза в день). При выраженной одышке и цианозе назначают длительные ингаляции увлажненного кислорода. При пневмонии, развившейся на фоне хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, концентрации кислорода не должны превышать 30%, а ингаляции его контролируют исследованием кислотно-щелочного баланса. Используют безаппаратную физиотерапию (круговые банки, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи), после нормализации температуры тела можно назначить коротковолновую диатермию, электрическое поле УВЧ и др. При тяжелом течении острых и обострении хронических пневмоний, осложненных острой или хронической дыхательной недостаточностью, больных помещают в палаты интенсивной терапии; может быть проведен бронхоскопический дренаж, при артериальной гиперкапнии - вспомогательная искусственная вентиляция легких. При развитии отека легких, инфекционно-токсического шока и других тяжелых осложнений лечение больных пневмонией ведут совместно с реаниматологом. ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТОВ. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ. ЛЕЧЕНИЕ А. Симптоматический плевральный выпот, нарушающий вентиляцию легких, может потребовать удаления большого количества плевральной жидкости посредством плевральной пункции. Быстрое удаление более чем 1 л в отдельных случаях приводит к отеку прилежащего легкого после его расправления. Б. Парапневмонический выпот вызывается бактериальной пневмонией. Для идентификации возбудителя и выбора соответствующей терапии проводят пункцию плевральной полости. 1. Осложненный плевральный выпот (эмпиема плевры). Диагноз эмпиемы устанавливают, если при исследовании выпота выявляется хотя бы один из следующих признаков: грамположительные бактерии при бактериоскопии, рост пиогенных бактерий в посеве, уровень глюкозы < 40 мг%, рН < 7,0, или рН 7,0—7,2 на фоне активности ЛДГ > 1000 МЕ/л. Основной метод лечения — дренирование плевральной полости с помощью дренажной трубки (А т. J. Med. 69:507, 1980). При дренировании хронических эмпием дренажные трубки часто закупориваются, в этих случаях показана торакотомия и декортикация легкого. Декортикацию обычно проводят у молодых больных без сопутствующих заболеваний либо в случаях неэффективности дренирования плевральной полости через свободно проходимые дренажи. Иногда дренирование улучшается после введения в плевральную полость стрептокиназы. Целесообразность пункций плевральной полости не доказана. 2. Неосложненный Парапневмонический выпот (экссудативный плеврит). На фоне антибактериального лечения пневмонии выпот, как правило, исчезает. Если же количество жидкости в плевральной полости не уменьшается, исследуют выпот. В. Опухолевый выпот обусловлен первичным или метастатическим поражением плевры или средостения. У онкологических больных плевральный выпот часто возникает вследствие пневмонии, ТЭЛА, хилоторакса, побочного действия препаратов или облучения. Если опухолевая природа выпота подтверждена биопсией плевры или цитологическим исследованием плевральной жидкости, или у больного с опухолью исключены все другие причины выпота, возможны несколько вариантов лечения. 1. Лечебная пункция плевральной полости с эвакуацией жидкости часто улучшает самочувствие и уменьшает одышку. После торако-центеза оценивают состояние больного и скорость накопления жидкости. Если жидкость накапливается медленно, и больной чувствует облегчение после манипуляции, пункцию повторяют. 2. Введение дренажей и склерозирующая терапия применяются у больных с рецидивирующим опухолевым выпотом. После полного удаления жидкости в плевральную полость вводят склерозирующие средства, такие как доксициклин (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или миноциклин, (300 мг в 50 мл физиологического раствора). Если спустя 48ч через дренажи продолжает поступать более 100 мл жидкости в сутки, вводят повторную дозу склерозирующего вещества. Сравнительная эффективность указанных двух препаратов и результаты повторного склерозирования в настоящее время изучаются. Блеомицин тоже применяют как склерозирующее средство, но он стоит дорого. Добавление лидокаина в раствор склерозирующего средства (3 мг/кг, максимально 150 мг) уменьшает болевые ощущения. 3. Декортикация легких требует торакотомии, поэтому применяется у больных с хорошим прогнозом, в случаях, когда склерозирующая терапия оказалась неэффективной. 4. Химиотерапия и облучение средостения могут уменьшить выпот, вызванный лимфомой или мелкоклеточным бронхогенным раком, но редко бывают эффективны при метастатическом поражении плевры (см. гл. 19). 5. Наблюдение. Если состояние больного тяжелое, имеются другие серьезные осложнения основного заболевания, а плевральный выпот не вызывает клинически значимых нарушений, можно ограничиться наблюдением. Лечение плевритов – старая шпора. Лечение: нестероидные противовоспалительные (бутадион 0,1-0,15 г*4 р/день, индометацин 0,025 г*3-4 р/день, запивать молоком), ГК (преднизолон - 60мг/сут.), АБ (цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксин 1-2г*2 р/сут. в/в или в/м; цефтазидим 1г*2-3 р/сут) или амоксиклав;), + при выпоте - удаление эксудата (не ркомендуют отсасывание более 1,5 л эксуддата во избежание коллапса легкого), повторные пункции с отсасывание эксудата и введение в полость АБ, антисептиков, протеолитических ферментов. При пиопневматороксе - закрытое дренирование плевральной полости в помощью троакара. Можно использовать активную аспирацию вакуум-отсосом, либо с помощью сифона-дренажа по Бюлау (для его проведения резецируется на протяжении 5-6 см ребро - 7 или 8 и рассекается на 1,5 см задняя стенка его ложа; после вваедения дренажа рану послойно герметично ушивают). При свободных емпиемах - промывание плевральной полости ч/з 2 трубки - плевральный лаваж (задненижняя трубка - 7-8 межреберье, верхнепередняя - 2 межреберье, куда вливают антисептик). Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости при наличии больших легочных секвестров, анаэробной эмпиеме. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНИСТИ. 1) заместительная терапия (восстановление проходимости дыхательных путей, улучшение дренажной функции легких (перкусионно-вибрационный массаж грудной клетки, дренажное положение), разжижение мокроты (отхаркивающие, аэрозоли с протеолитическими ферментами – АСС), в/в инфузии, оптимальный микроклимат, стимуляция кашля, аспирация мокроты из ротовой полости электроотсосами, санация трахеобронхиального дерева при неэфективности консервативной терапии, лаваж трахеобронхиального дерева, микротрахеостомия, бронхоскопия) 2) борьба с гиноксией (ИВЛ, СД с ПДКВ) 3) поддерживающая терапия (коррекция КОС, водно-эл.баланса, массивная АБ терапия, применение бронхолитиков, дезинтоксикация, гепаринизация) +дополнить из ВОЗИАНОВА Т3 с.448 ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА 1. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КОМПЕНСИРОВАННОМ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ состоит в предотвращении стойкой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности путем улучшения вентиляции и коррекции артериальной гипоксемии. Эти же мероприятия являются первоочередными при декомпенсации легочного сердца. Они предусматривают: 1) прекращение курения и контакта с другими раздражающими веществами, прежде всего пылью. Рекомендуется также максимально избегать вдыхания холодного воздуха; 2) активное лечение основного заболевания в целях улучшения альвеолярной вентиляции. При хронической бронхолегочной патологии оно заключается прежде всего в улучшении проходимости бронхов. Обеспечение хорошего удаления бронхиального секрета достигается путем разжижения мокроты и широкого использования бронходилататоров. Для удаления слизи, накапливающейся во время сна, показаны постуральный дренаж и при необходимости ингаляции бронходилататора. Эти препараты широко применяют в виде аэрозолей (изопротеренол и др.), а также, при ухудшении, парентерально (эуфиллин, глкжокортикостероиды). 3) раннее и активное лечение обострений хронической бронхо-легочной инфекции, которые усугубляют нарушение бронхиальной проходимости и гипоксию и могут вызывать дальнейшее разрушение паренхимы легких. Их своевременное распознавание у больных с хроническим легочным сердцем основывается на изменении характера кашля, особенно появлении гнойной мокроты, а также дистанционных хрипов и боли в грудной клетке при дыхании, повышения температуры тела. Лечение состоит в раннем назначении антибиотиков — тетрациклинов, эритромицина или полусинтетических пенициллинов. При отсутствии эффекта проводят коррекцию антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью возбудителя, выделенного из мокроты при ее бактериальном посеве. При бронхообструктивном синдроме, особенно в случаях недостаточной эффективности лечения, используют короткие курсы глюкокортикостероидов; 4) коррекцию альвеолярной и артериальной гипоксемии и гиперкапнии с помощью повышения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. 2. ПРИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА коррекция альвеолярной гипоксемии дополняется терапией, направленной на улучшение насосной функции правого желудочка. Эта терапия имеет второстепенное значение. Лечение правожелудочковой недостаточности включает следующие средства, которые перечислены ниже в порядке убывающей значимости: 1)мочегонные препараты. Уменьшают отеки и улучшают периферическое кровообращение и газообмен через альвеолярно-капиллярную мембрану. Обычно применяют сильнодействующие петлевые диуретики. Для предотвращения метаболического алкалоза, который усугубляет снижение чувствительности центров продолговатого мозга к углекислому газу, их сочетают с антагонистами альдостерона; 2) периферические вазодилататоры. Применяют для лечения легочной гипертензии и уменьшения постнагрузки правого желудочка. Имеются сообщения о возможности снижения ЛСС у части больных с помощью диазоксида, начиная с дозы 200 мг 3 раза в сутки, больших доз блокаторов кальциевых каналов (нифедипин — 240 мг в сутки, дилтиазем - по 720 мг в сутки), которые способствуют также регрессии гипертрофии правого желудочка (S.Rich, B.Brundage, 1987), а также а-адреноблокаторов (празозин), ингибиторов АПФ, гидралазина и эуфиллина. 3) кровопускания. Показано при гематокритном числе более 55 для уменьшения вязкости крови, снижения постнагрузки правого желудочка и предупреждения тромбозов легочной артерии. Производят дробно по 200-300 мл до снижения гематокритного числа около 45; При терминальной легочной гипертензии у больных молодого возраста производят трансплантацию комплекса "сердце—легкие". Прогноз Поскольку хроническое легочное сердце развивается при далеко зашедших заболеваниях легких, сопровождающихся тяжелой дыхательной недостаточностью, прогноз неблагоприятен. Профилактика у больных с хроническими заболеваниями легких предусматривает: 1) предотвращение интеркуррентных бронхолегочных инфекций. 2)исключение контакта с раздражающими слизистую оболочку бронхов веществами. 3)улучшение проходимости бронхов. Для облегчения отхож-дения бронхиального секрета рекомендуется его разжижение путем употребления большого количества жидкости (Зли более в сутки). Более эффективному удалению накапливающейся за ночь мокроты сразу после пробуждения помогает постуральный дренаж с предварительной ингаляцией бронходилататора. Традиционно назначаемые отхаркивающие препараты и муколитические средства, которых с каждым годом становится все больше, не оказывают существенного и стойкого влияния на проходимость бронхов; 4) физические методы.К ним относятся обучение больных некоторым приемам, позволяющим уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и облегчить выдох, тренировки с задержкой дыхания и дозированные физические упражнения (ходьба и др.), способствующие улучшению толерантности к физической нагрузке. ДИФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ГБ. Постадийное лечение ГБ: первая стадия (функциональная) - немедикаментозная терапия (снижение массы, ограничение насыщенных жиров и холестерина, алкоголя, кухонной соли /до 6г/сут./, нормализация режима, регулярные динамичные физические нагрузки); 2ст. (признаки поражение органов-мошеней без клинических проявлений) - немедикаментозное + ингибитор АПФ (каптоприл - начальная 6,25-12,5 мг, потом 25-50 мг/сут на 2-3 приема, капотен, казаар 50 мг/сут., эналаприл и энап - 10-20 мг/2-3 према.) + бетта-адреноблокатор (лабеталол, атенолон, метапролол) или антагонист Са (верапамил 240-480 мг/сут., дилтиазем, нифидепин). 3 ст. (поражение органов мишеней и клинические проявления): диуретик + бетта-блокатор + ингибитор АПФ, или ингибитор АПФ + диуретик + антагонист Са. В зависимости от гемодинамического профиля: при гиперрениновых - бетта-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ; при гипорениновых (гипертензия объема, нарушение водно-эл.баланса) - диуретики (салуретики тиазидного ряда - гипотиазид), при гиперкинетических - препараты, уменьшающие сердечный выброс (резерпин, салуретики, бетта-блокаторы), при резистивных со сниженным сердечным выбросом (диастолическая гипертензия - клофелин, метилдофа, апрессин). ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА. Лечение предусматривает 1) выявление и коррекцию сопутствующих модифицируемых факторов риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела и сниженный холестерин ЛПВП); 2) определение и коррекцию причин вторичной ГЛП; 3) определение желательного уровня холестерина ЛПНП плазмы крови, к которому следует стремиться; 4) объяснение больному цели лечения и риска, связанного с нелеченой ГЛП; 5) составление гиполипидемической диеты и контроль за ее соблюдением; 6) при неэффективности диетотерапии - присоединение медикаментозной терапии. При этом учитывают риск ИБС, возраст больного, состояние его сердечно-сосудистой системы и тип ГЛП, с одной стороны, и побочные действия фармакологических препаратов, которые необходимо принимать длительно, практически пожизненно, — с другой. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ показана при отсутствии эффекта от диеты № 2, снижения массы тела и физ. тренировок, когда уровень холестерина ЛПНП > 190 мг/дл (4,9 ммоль/л) у больных без ИБС или 2 факторов риска. У больных ИБС или имеющих 2 фактора риска и более, одним из которых может быть мужской пол, начинать медикаментозное лечение следует при уровне этого показателя > 160 мг/дл (> 4,1 ммоль/л). Цели лекарственной терапии аналогичны диетотерапии - снижение содержания холестерина ЛПНП у больных этих двух категорий соответственно ниже 160 и 130 мг/дл (4,1 и 3,4 ммоль/л), причем желательно добиваться уменьшения его уровня значительно ниже минимально рекомендованного. Гиполипидемические препараты I ряда: секвестранты желчных кислот (холестирамин, холестипол), никотиновая кислота и новый класс препаратов - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин и др.). Доказаны безопасность их длительного применения и эффективность в отношении снижения холестерина и риска ИБС. Гиполипидемические препараты II ряда: фибраты (клофибрат, гемфиброзил и др.) и пробукол. Секвестранты желчных кислот, ловастатин и пробукол эффективны преимущественно в отношении холестерина ЛПНП, а никотиновая кислота и фибраты действуют в основном на липопротеины, богатые триглицеридами. Эффективность терапии оценивают по изменению уровня холестерина ЛПНП, а также общего холестерина и триглицеридов через 4—6 нед и повторно через 3 мес. При недостаточном эффекте назначают другой препарат или комбинацию лекарственных средств. ДИФФЕРЕНЦИРОКАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛП ТИП ГЛП РЕКОМЕНДАЦИИ