ОТРАСЛЕВЫЕ СТАНДАРТЫ

Приказ

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 27.05.02 № 164

Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных.

Сердечная недостаточность"

В целях обеспечения качества медицинской помощи пациентам с сер­дечной недостаточностью Приказываю:

1. Утвердить отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердеч­ная недостаточность" (ОСТ 91500.11.0003-2002) (приложение).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

Министр здравоохранения

Российской Федерации Ю.Л. ШЕВЧЕНКО

Приложение

к приказу

Минздрава России

от 27.05.02 № 164

Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0003-2002

(положения, касающиеся деятельности сестринского персонала)

I. Область применения

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недоста­точность" предназначен для применения в системе здравоохранения Россий­ской Федерации.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недоста­точность" создан с целью нормативного обеспечения реализации постанов­ления Правительства Российской Федерации от 26.10.99 № 1194 "О Про­грамме государственных гарантий обеспечения граждан Российской Феде­рации бесплатной медицинской помощью" (собрание законодательства Рос­сийской Федерации, 1997, № 46, ст. 5322).

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недоста­точность" разработан для решения следующих задач:

• Установления единых требований к порядку профилактики, диаг­ностики, лечения больных с хронической сердечной недостаточно­стью.

• Унификации разработок базовых программ обязательного медицин­ского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью.

• Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества меди­цинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учрежде­нии и на территории в рамках государственных гарантий обеспече­ния граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего стандарта — лечебно-профилак­тические учреждения общего профиля всех уровней, включая специализи­рованные кардиологические учреждения/отделения.

Требования настоящего стандарта могут быть применены к взрос­лым пациентам, страдающим хронической сердечной недостаточностью. Случаи легочного сердца, острой сердечной недостаточности и хрони­ческой сердечной недостаточности у детей в данном документе не рас­сматриваются.

VI. Общие вопросы

Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость сердеч­ной недостаточности.

По статистическим данным, СН — единственная патология сердечно­сосудистой системы, распространенность которой в большинстве стран мира постоянно увеличивается. В обшей популяции взрослого населения СН вы­деляется ежегодно у 1—2% населения. В России число больных СН, предпо­ложительно, не менее 12—14 млн человек.

Показатели заболеваемости СН выявляют ее многократное увеличение в каждой последующей возрастной группе: в 25—34 лет — 0,02 на 1000 населения, в 55-64 - 3,0-4,0 на 1000, 75-84 лет - 13,0-14,0 на 1000 населения.

СН — одна из причин самой высокой летальности среди всех сердечно­сосудистых заболеваний. Выживаемость больных с тяжелой СН составляет чуть более 50% в год. 92% умерших от застойной СН составляют пациенты старше 65 лет.

Важной является тенденция к росту числа госпитализаций, обусловлен­ных СН. Она составляет, в среднем, 1,32—2,12 на 1000 населения. В стар­ших возрастных группах число больных, получивших стационарную помощь в связи с СН, составляют около 60% от всех больных с сердечно-сосудисты­ми заболеваниями.

Определение понятия:

Симптомокомплекс, характеризующийся слабостью, одышкой, задерж­кой жидкости, который развивается вследствие различных заболеваний сер­дечно-сосудистой системы, приводящим к:

• неспособности сердца перекачивать кровь со скоростью, необходи­мой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же обеспечению этих потребностей только при повышенном давле­нии наполнения;

• хронической гиперактивации нейрогормональных систем (далее — СН).

Понятия "сердечная недостаточность" и "хроническая сердечная недо­статочность" по существу являются синонимами, поскольку, говоря об ост­рой сердечной недостаточности, принято указывать ее конкретную форму — острый (кардиогенный) отек легких или кардиогенный шок.

Клиническая картина сердечной недостаточности.

Основными клиническими симптомами СН являются:

• одышка; . .

• сердечные отеки;

• утомляемость при физической нагрузке;

• необъяснимая другими причинами спутанность сознания, умственные расстройства, усталость у больных пожилого и старческого возраста;

• абдоминальные симптомы (боли в животе, тошнота), ассоцииро­ванные с асцитом и/или увеличением печени.

Каждый из этих симптомов имеет значение для диагностики СН только при наличии заболевания, приводящего к развитию СН. Отсутствие этого заболевания, скорее всего, свидетельствует о внесердечном генезисе симптомов (например, одышка — при болезнях легких, отеки ног — при хронической венозной недостаточности нижних конечностей).

Одышка. Первоначально возникает при физической нагрузке и затем по мере прогрессирования заболевания, появляется в покое. Клиническими вариантами одышки являются ортопноэ и сердечная астма.

Ортопноэ (затруднение дыхания в положении лежа) возникает вследствие перераспределения жидкости из брюшной полости и нижних конечностей в грудную клетку и, как следствие, повышения гидростатического давления в легочных капиллярах. Для больных с ортопноэ типично положение приподнятой верхней частью туловища. При присоединении правожелудочковой недостаточности выраженность ортопноэ может уменьшаться.

Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма, приступы затрудненного дыхания) возникает, как правило, в ночные часы и сопровождаете: просыпанием больного.

Сердечные отеки. Локализация их зависит от положения тела. Периферические отеки чаще определяются на нижних конечностях как симметричные, мягкие, возникающие или усиливающиеся в дневное и вечернее время. У больных, соблюдающих постельный режим, отеки определяются в области крестца. Отеки на лице, кистях при СН возникают редко, обычно на поздних стадиях заболевания. Для этой же стадии характерны внутриполостные отеки — гидроторакс, асцит, гидроперикард.

Утомляемость при физической нагрузке — также типичный и инвалидизирующий симптом, обусловленный изменениями скелетной мускулатуры (недостаточной перфузией, атрофией).

Кроме того, при СН могут выявляться бледность и цианоз кожных по­кровов, похолодание конечностей, связанные с сужением периферических сосудов вследствие централизации кровотока, необходимой для поддержа­ния кровоснабжения жизненно важных органов (мозга, сердца, почек).

Классификации сердечной недостаточности.

В отечественной клинической практике традиционно выделяют стадии СН, определяемые по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935):

Стадия I. Начальная скрытая недостаточность кровообращения, прояв­ляющаяся только при физической нагрузке, в покое эти явления исчезают, гемодинамика не нарушена.

Стадия II. Выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения выра­жены в покое.

Период А. Признаки недостаточности кровообращения выражены в по­кое умеренно, нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно­сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).

Период Б. Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).

Стадия III. Конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемо­динамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми измене­ниями в структуре органов и тканей.

Кроме того, для оценки степени выраженности симптомов используется классификация СН по функциональным классам, предложенная в 1964 г. Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA):

Функциональный класс I — отсутствие ограничений физической актив­ности; обычная физическая нагрузка не вызывает симптомы СН.

Функциональный класс II — легкое ограничение физической активнос­ти, в покое самочувствие пациентов нормальное, однако обычная физичес­кая нагрузка вызывает симптомы СН.

Функциональный класс III — заметное ограничение физической актив­ности; в покое самочувствие пациентов нормальное, однако физическая на­грузка меньше, чем обычная, вызывает симптомы СН.

Функциональный класс IV — неспособность переносить физическую нагрузку без симптомов СН, симптомы присутствуют в покое и усиливают­ся при любой физической нагрузке.

Организация медицинской помощи больным с сердечной недоста­точностью.

Оказание медицинской помощи больным с СН проводится врачами-те­рапевтами, семейными врачами, врачами-кардиологами. Кроме того, в лече­нии больных с СН принимают участие клинический фармаколог, при лече­нии пациентов пожилого и старческого возраста — врач-гериатр, а также медицинские сестры, имеющие специальную подготовку.

Амбулаторно-поликлиническая помощь больным с СН.

Амбулаторно-поликлинические учреждения — основное звено оказания медицинской по­мощи больным с СН. На этом этапе проводится обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с целью выявления у них ранних при­знаков СН, осуществляется подбор лекарственной терапии, наблюдение за пациентом на протяжении всего периода заболевания.

Стационарное лечение.

Стационарное лечение больных с СН осуще­ствляется в терапевтических и специализированных кардиологических отде­лениях, а также отделениях иного профиля. Одним из условий оказания квалифицированной помощи данной категории больных является наличие в штате врачей, имеющих подготовку по кардиологии и достаточный опыт работы лечения пациентов с СН. При возможности в отделениях больниц выделяют специализированные койки для больных с СН.

Больные с СН госпитализируются при:

• прогрессирующей СН, невозможности проведения лечения в амбу­латорных условиях;

• возникновении острой коронарной недостаточности, острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких);

• присоединении осложнений СН: пневмонии, нарушений ритма, тром­боэмболии и др.;

• симптоматической гипотензии, обморочных состояний.

Лечение в стационарных условиях проводится до уменьшения выраженности клинических признаков СН и/или стабилизации состояния больного.