Студентам IV, V курса / Книги акушерство / Клинические рекомендации.Акушерство и гинекология. Научно-практическое издание - Кулаков В.И. - Выпуск 2 - 2008

390

Гиперпластические процессы эндометрия

При неэффективности гормонотерапии, рецидиве гиперплазии эндометрия без атипии целесообразна аблация (резекция) эндометрия. Аблацию эндометрия можно проводить различными методами: с использованием моно- и биполярных коагуляторов, лазера, баллонов. Необходимые условия для выполнения аблации: нежелание женщины в дальнейшем иметь детей, возраст старше 35 лет, желание сохранить матку, величина матки не более 10 нед беременности. Миому матки не относят к противопоказанию к аблации эндометрия; если ни один из узлов не превышает 4–5 см, то аденомиоз ухудшает результаты операции.

Повторное возникновение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток репродуктивного возраста является показанием для углубленного обследования и исключения синдрома поликистозных яичников.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в пре- и перименопаузе

Первый этап лечения включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Выбор дальнейшей терапии зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Выбор гормонального препарата, схема и длительность лечения также определяются необходимостью сохранения ритмичной менструальноподобной реакции (в возрасте до 50 лет) или стойкого прекращения менструации. Схемы гормональной терапии ГПЭ в пре- и перименопаузе представлены в табл. 2.

При рецидивирующей гиперплазии эндометрия без атипии, невозможности проведения гормонотерапии из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии показана гистероскопическая операция — аблация эндометрия. Рецидивы ГПЭ, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или с аденомиозом у больных в пре- и перименопаузе являются показаниями к оперативному вмешательству (гистерэктомии).

Лечение гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в постменопаузе

Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано пациенткам с подозрением на патологию эндометрия, выявленное при скрининг-обследовании. При впервые выявленной гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе целесообразно назначить гормональную терапию.

При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решить вопрос о радикальной операции — пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и повышенном риске оперативного лечения допустимо длительное лечение указанными в табл. 3 гормональными препаратами.

На фоне гормональной терапии целесообразно рекомендовать гепатопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты в обычных дозах.

Гиперпластические процессы эндометрия

392

Гиперпластические процессы эндометрия

Таблица 2. Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия в периоде пре- и перименопаузы

394

Гиперпластические процессы эндометрия

Таблица 3. Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе

Таблица 4. Гормональная терапия при полипах эндометрия в постменопаузе

Дальнейшее ведение

Пациентки с ГПЭ должны находиться на диспансерном наблюдении не менее 2 лет после прекращения гормональной терапии, при атипической гиперплазии (если проводилась гормональная терапия) срок диспансерного наблюдения должен быть не менее 5 лет. Обязательно УЗИ органов малого таза и цитологическое исследование аспирата каждые 6 мес. Чувствительность биопсии эндометрия с Pipelle составляет 99% для определения рака эндометрия и 75% для гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе. При выявлении патологии, по данным УЗИ и цитологического исследования, показано проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов. Рецидив ГПЭ служит основанием

Гиперпластические процессы эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия

Рекомендуемая литература

Гинекология: учебник / под. ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. — 3-е изд., перераб. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 432 с.

Гинекология по Эмилю Новаку / под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. — М. : Практика, 2002.

Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. — М. : МЕД-пресс-информ, 2001.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г, Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 1999.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М. : МИА, 2003.

Гинекология: практикум / под ред. В.Е. Радзинского. — М. : Изд-во РУДН, 2003. — 577 с.

Гинекология от пубертата до постменопаузы : практ. руководство для врачей / под ред. Э.К. Айламазяна. — М. : МЕД-пресс-информ, 2004.

Каппушева Л.М. Гистероскопия в диагностике и лечении внутриматочной патологии : дис. … д-ра мед. наук. — М., 2001. — 282 с.

Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. — М. : Медицина, 2000.

Taylor P.J., Gordon A.G. Practical Hysteroscopy. — Oxford : Blackwell Scientific Publication, 1993.

Parsons A.K., Lense J.J. Sonohystorography for endometrial abnormalities: preliminary results // J. Clin. Ultrasound. — 1993. — Vol. 21. — P. 87–95.

Kupfer M.S. et al. Transvaginal sonographic evaluation of endometrial polyps // J. Ultrasound Med. — 1994. — Vol. 13. — P. 535–539.

Эндометриоз — доброкачественное заболевание, характеризующееся разрастанием вне полости матки ткани, имеющей морфологическое сходство со слизистой оболочкой тела матки (эндометриоподобных гетеротопий).

МКБ-10: • N80 Эндометриоз.

Эпидемиология

Эндометриоз встречается у 10–50% женщин репродуктивного возраста, его обнаруживают при лапароскопии у 21% женщин с бесплодием [1, 4].

Классификация

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют:

■генитальный эндометриоз (поражение половых органов: матки, влагалища, яичников, брюшины прямокишечно-маточного и пузырноматочного пространства, промежности);

■экстрагенитальный эндометриоз (развитие патологического процесса в других органах и системах: прямой кишке, аппендиксе, тонкой

и толстой кишке, грыжевом мешке, легких, плевральной полости, коже, пупке, конечностях, глазах, лимфатических узлах, центральной нервной системе и др.).

Классификация эндометриоза Американского общества фертильности (R-AFS, 1985).

■Малые формы: стадия I (1–5 баллов).

■Легкие формы: стадия II (6–15 баллов).

■Умеренные формы: стадия III (16–40 баллов). Множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2 см, небольшое число спаек.

■Тяжелые формы: стадия IV (более 40 баллов). Эндометриоидные кисты диаметром более 2 см, выраженные спайки маточных труб и яичников, обструкция маточных труб, поражение кишечника и/или мочевыводящих путей.

Аденомиоз может быть диффузным и очаговым (узловым). Классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной

формы (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1998):

■Стадия I — патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.

Эндометриоз

Эндометриоз

■Стадия II — патологический процесс переходит на мышечные слои.

■Стадия III — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.

■Стадия IV — вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Классификация эндометриоидных кист яичников.

■Стадия I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей.

■Стадия II — эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.

■Стадия III — эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

■Стадия IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки. Распространенный спаечный процесс.

Классификация эндометриоза ректовагинальной перегородки.

■Стадия I — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.

■Стадия II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

■Стадия III — распространение патологического процесса на крест- цово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

■Стадия IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямоки- шечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на возраст, семейный анамнез, возраст менархе и становление менструальной функции, беременности, перенесенные гинекологические (особенно воспалительные) и экстрагенитальные заболевания, характер и эффективность проводимого ранее лечения.

Клинические проявления заболевания и анатомо-морфологические изменения зависят от локализации, распространенности и формы эндометриоза (таблица). В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно.