Студентам IV, V курса / Kulakov_V.I.,_Serov_V.N._Racional'naya_farmakoterapiya_v_akusherstve_i_ginekologii_(M_Literra,2005)(ISBN_5982160253)(ru)(1158s).rar

выраженное стойкое утолщение эндо метрия по данным УЗИ (более 1,2 см);

наличие крупнокистозных включений (1—3,5 см в диаметре) в яичниках по данным УЗИ;

абсолютное или относительное повы шение уровня эстрадиола в сыворотке

крови.

Клинические признаки гипоэстрогенно го типа МКПП:

слабая складчатость и бледность сте нок влагалища, истончение девствен ной плевы;

слабая выраженность симптома «зрач ка» и растяжимость шеечной слизи не более чем на 3—4 см;

монотонные длительные умеренные или скудные кровяные выделения без примеси слизи;

клинические и ультразвуковые призна ки инфантилизма матки;

отсутствие или умеренное (0,8—1 см) утолщение эндометрия по данным УЗИ;

множественные мелкокистозные вклю чения (0,3—0,6 см в диаметре) в обоих яичниках по данным УЗИ;

низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз

Прежде всего необходимо проводить диф ференциальную диагностику МКПП с кро вотечениями на фоне заболеваний крови, в пользу которых свидетельствуют сле дующие особенности:

подкожные кровоизлияния, вызванные легкими травмами;

кровотечения из носа и десен;

упорные маточные кровотечения;

отсутствие эффекта от проводимой те рапии.

Клинические рекомендации

Основные задачи лечения МКПП:

остановка кровотечения;

регуляция менструального цикла;

коррекция нарушений физического и психического состояния.

Тактика лечения определяется индиви дуально в каждом конкретном случае.

I этап лечения

I этап лечения — остановка маточного кровотечения.

Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием пациентки и выражен ностью кровопотери.

Гемостатическая терапия

Лечение начинают с симптоматической гемостатической терапии:

Аминокапроновая кислота внутрь 5 г однократно, затем 1 г каждый час в течение не более 8 ч или

Апротинин в/в 100 000 ЕД каждые 2—3 ч, по мере улучшения состояния дозу постепенно уменьшают до 300 000—500 000 ЕД/сут, 3—4 сут или

Кальция хлорид, 10% р р, в/в 10 мл 1—2 р/сут, 3—4 сут или

Менадиона натрия бисульфит внутрь 15 мг 1 р/сут, 3—4 сут или

Транексамовая кислота внутрь 1—1,5 г 3—4 р/сут или в/в 5 мл 2—4 р/сут, 3—4 сут или

Этамзилат внутрь 500 мг 4 р/сут или в/м 2 мл 2 р/сут, 3—4 сут

±

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/м 0,5 мл 2 р/сут, 3—4 сут или

Окситоцин в/м 5 МЕ 2 р/сут, 3—4 сут.

Метилэргометрин можно назначать в со четании с этамзилатом, однако при нали чии или при подозрении на наличие поли па эндометрия либо миомы от назначения метилэргометрина лучше воздержаться из за возможности усиления кровяных выделений и возникновения болей внизу живота.

Физиотерапия

Помимо фармакотерапии применяют не медикаментозные методы воздействия.

Могут быть использованы следующие

физиотерапевтические методики:

гальванизация синокаротидной зоны;

вибрационный массаж паравертебраль ных зон;

эндоназальная гальванизация;

эндоназальный электрофорез ионов кальция.

Гормональная терапия

Показания к гормональному гемостазу:

отсутствие эффекта от симптоматиче ской терапии;

тяжелая анемия на фоне длительного кровотечения;

рецидивирующие кровотечения в от сутствие органических заболеваний

матки.

Гормональную терапию назначают по сле дующим схемам:

Эстрадиол внутрь 2 мг 2 р/сут (до остановки кровотечения), затем

2 мг 1 р/сут, общая длительность

21 сут или Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

2 р/сут (до остановки кровотече ния), затем 2 мг 1 р/сут, общая длительность 21 сут

+

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, с 16 го дня приема эстрогенов, 10 сут или

Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут, с 16 го дня приема эстрогенов, 10 сут или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг по 1/2 табл. каждые 4 ч (до остановки кровотечения), за тем снижение дозы по 1/2 табл./сут до 1 табл./сут, общая длитель ность 21 сут или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг по 1/2 табл. каждые 4 ч (до остановки кровотече ния), затем снижение дозы по 1/2 табл./сут до 1 табл./сут, общая длительность 21 сут.

Терапия препаратами железа

При выраженной анемии назначаются препараты железа:

Железа глюконат/марганца глюко нат/меди глюконат внутрь в виде р ра взрослым: 100—200 мг железа

всут, подросткам из расчета 5—7 мг/кг массы тела в сут

в2—4 приема или

Железа сульфат1/аскорбиновая кисло та внутрь 100 мг/60 мг (1 табл.)

2 р/сут, или 80 мг/30 мг 1—2 р/сут, или 50 мг/30 мг 1—2 р/сут, 8 нед после нормализации уровня гемоглобина.

Критерием эффективности проводимо го лечения препаратами железа служит появление ретикулярного криза (повы шение числа ретикулоцитов по сравне нию с исходным уровнем) с последующим увеличением уровня гемоглобина. В этом случае терапию продолжают в суточной дозе до полной нормализации уровня ге моглобина. После этого лечение проводят еще не менее 8 недель, сократив суточ ную дозу препарата до разовой, что поз волит удовлетворить потребности роста организма и пополнить запасы железа.

В тех случаях, когда прием препаратов железа не сопровождается ретикуляр ным кризом и увеличением уровня гемо глобина, лечение прекращают. Необходи мо помнить, что при имеющемся остром воспалительном процессе у подростков железо практически не усваивается и на капливается в очаге воспаления, а не рас ходуется на синтез гемоглобина.

Хирургическое лечение

При неэффективности гормональной те рапии, рецидивирующих и анемизиру ющих кровотечениях с целью гемостаза и диагностики патологических состояний эндометрия показано выскабливание сли

зистой оболочки тела матки под контро лем гистероскопии.

Противомикробная терапия

На I этапе лечения одновременно с гемо статической терапией могут быть назна чены противомикробные ЛС.

Показания к антибактериальной те рапии:

рецидивирующие или длительные (бо лее 2 месяцев) анемизирующие крово течения;

выявление патогенной/условно пато генной микрофлоры (в количествах,

1 Во всех препаратах доза железа сульфат приведена при перерасчете на Fe2+.

превышающих нормальный уровень) после раздельного диагностического выскабливания.

Антибактериальная терапия должна про водиться с учетом чувствительности фло ры влагалища или цервикального канала к антибиотикам, одновременно для про филактики дисбактериоза назначают противогрибковые ЛС:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут, 7 сут или

Джозамицин внутрь 500 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Цефтриаксон в/м 1 г 2 р/сут, 5 сут

+

Метронидазол в/в 500 мг 1 р/сут, 3 сут

+

Кетоконазол внутрь 200 мг 2 р/сут, 7—14 сут или

Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, 7—14 сут или

Флуконазол внутрь 150 мг, однократно.

II этап лечения

II этап лечения МКПП включает тера пию, направленную на регуляцию менст руального цикла и профилактику реци дива кровотечения, коррекцию нару шений физического и психического со стояния:

коррекцию пищевого поведения (кало рийное и разнообразное питание с до статочным количеством животного белка);

соблюдение режима труда и отдыха, закаливание;

коррекцию осанки (при необходимости);

немедикаментозную противорецидив ную терапию:

—иглорефлексотерапия;

—магнитотерапия;

—электропунктура;

санацию очагов инфекции;

витаминотерапию;

гормональную терапию;

терапию, направленную на улучшение функции ЦНС.

Витаминотерапия

Витаминотерапия проводится цикли чески:

Аскорбиновая кислота внутрь 0,5 г 2 р/сут, 10—15 сут в предполага емую 2 ю фазу менструального цикла, 3 мес 2—3 р/год

+

Витамин Е внутрь 200—400 мг/сут, 3 мес 2—3 р/год

+

Магния лактат/пиридоксин внутрь 1 табл. 2 р/сут, 3 мес 2—3 р/год

+

Фолиевая кислота внутрь 1 мг 3 р/сут, 10—15 сут в предполагаемую 2 ю фа зу менструального цикла, 3 мес 2—3 р/год.

Гормональная терапия

Выбор метода гормональной терапии дик туется степенью эстрогенной насыщенно сти организма.

При гипоэстрогенных МКПП назнача ются ЛС, содержащие натуральные эст рогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут с 5 го по 13 й день менстру ального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут с 14 го по 25 й день менструального цикла, 6—12 мес

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут с 5 го по 15 й день менстру ального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут с 16 го по 25 й день менструального цикла, 6—12 мес

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут с 5 го по 15 й день менстру ального цикла, 6—12 мес

+

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут с 16 го по 25 й день менструального цикла, 6—12 мес.

При нормальном или повышенном со держании эстрадиола в сыворотке крови ЛС выбора являются гестагены или КПК:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2—3 р/сут, с 16 го по 25 й день мен

струального цикла, не менее 3—4 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, с 16 го по 25 й день менструального цикла, не менее 3—4 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг с 1 го по 21 й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, 3 мес или

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 30 мкг/150 мкг с 1 го по 21 й день менструального цикла, 3 мес.

Через 3 месяца приема низкодозных КПК возможно назначение микродоз ных КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, 6—12 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1 го по 21 й день менструального цикла, 6—12 мес.

Терапия, направленная на улучшение функции ЦНС

Одновременно с витаминотерапией и гор мональной терапией используют ЛС, улуч шающие функциональное состояние ЦНС:

Глутаминовая кислота внутрь 0,5 г 2 р/сут, 3 мес 2—3 р/год

+

Ацетиламиноянтарная кислота внутрь 10 мл 1 р/сут, 1 мес 2—3 р/год или

Винпоцетин внутрь 5 мг 3 р/сут, 1—2 мес или

Глицин внутрь 50—100 мг 2—3 р/сут, 1—2 мес или

Пентоксифиллин внутрь 10 мг/кг/сут в 3 приема, 1—2 мес или

Пирацетам внутрь 50—100 мг 1—2 р/сут, 2—3 нед — 2 мес или

Циннаризин внутрь 6,25—12,5 мг 1—2 р/сут, 1—2 мес

+

Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут, 2—4 нед или

Фенитоин внутрь 117—234 мг 1—2 р/сут, 3—6 мес.

Оценка эффективности лечения

Период реабилитации в случае успешно го лечения начинается с восстановления ритма менструации и завершается появ лением овуляции. Общая продолжитель ность периода реабилитации от 2 до 6 ме сяцев.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Стандартные дозы в КПК могут оказы вать слишком сильный или, наоборот, не достаточный эффект у конкретной де вушки, что зависит от индивидуальной чувствительности.

При «избыточном» влиянии эстроге нов наблюдаются:

головная боль;

повышение АД;

раздражительность;

тошнота;

рвота;

головокружение;

мастодиния;

хлоазма;

прогрессирование варикозного расши рения вен нижних конечностей;

повышение массы тела.

Недостаточный эстрогенный эффект

(обусловленный назначением неоправдан но низких доз эстрогенов) может привести к появлению следующих симптомов:

головной боли;

депрессии;

раздражительности;

уменьшению размеров молочных желез;

сухости влагалища;

межменструальных кровотечений в на чале и середине цикла;

скудных менструаций.

Проявлениями «избыточного» влияния гестагенов могут быть:

головная боль;

депрессия;

утомляемость;

угревая сыпь;

сухость влагалища;

прогрессирование варикозного расши рения вен нижних конечностей;

повышение массы тела.

При недостаточном гестагенном эффек те возможны:

обильные менструации;

межменструальное кровотечение во вто рой половине цикла;

задержка менструации.

Гормональная терапия влияет на серото нин брадикининовый обмен, что повыша ет риск развития и обострений аффек тивных психических расстройств (де прессии).

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованны следующие назначения:

гормональная терапия с целью регуля ции менструальной функции у пациен ток с сопутствующими заболеваниями, такими как дискинезия и воспаление желчевыводящих путей, нарушение функции ЖКТ, аллергические заболева ния и др.;

применение высокодозных КПК, кото рые являются дополнительной нагруз кой на печень и часто приводят к разви тию побочных эффектов — тошноты, рвоты и т.д.;

гормональная терапия без соответству ющих показаний;

симптоматическая терапия при маточ ных кровотечениях на фоне гиперплас тических изменений в эндометрии;

лечение пациенток с помощью цикли ческой витаминотерапии на фоне кис тозных изменений в яичниках (парова риальная киста, СПКЯ, фолликуляр ные кисты);

проведение диагностического выскаб ливания слизистой оболочки тела мат ки без гистероскопии;

длительное (более 3 месяцев) примене ние неэффективной схемы фармакоте рапии.

Прогноз

Прогноз для жизни при целенаправлен ном и патогенетическом лечении благо приятный.

Девушки, страдающие МКПП, состав ляют в зрелом возрасте группу риска на рушения репродуктивной функции и па тологии эндометрия. В связи с этим дан ный контингент девушек и женщин под лежит диспансерному наблюдению как в период полового созревания, так и в дето родном периоде.

Учитывая многообразие этиологиче ских факторов, способствующих возник новению МКПП, с целью профилактики кровотечений рекомендуется (особенно при семейной предрасположенности к на рушениям функции репродуктивной сис темы, дефектам гемостаза, заболеваниям хроническим тонзиллитом) нормализа ция режима труда и отдыха, строгое со блюдение уровней психических и физи ческих нагрузок, закаливание девочек с рождения с целью уменьшения инфекци онных заболеваний, своевременное выяв ление и рациональное лечение очагов ин фекций, экстрагенитальных заболеваний.

Литература

1.Авцын А.П. Введение в географическую патологию. М.: Медицина, 1972.

2.Акунц К.Б., Саркисян Р.Г., Авакян Г.С. Состояние некоторых звеньев нейро эндокринной взаимосвязи при ювениль ных маточных кровотечениях. Пробл. эндокр., 1990; 1: 40—44.

3.Антипина Н.Н. Ювенильные кровоте чения. В сб.: Физиология и патология периода полового созревания. Под ред. Н.М. Побединского, М.Н. Кузнецовой. М., 1980; 63—72.

4.Антипина Н.Н., Логинова Н.Е., Стру гацкий В.М. Гемостатический эффект физиотерапии при ювенильных крово

Указатель описаний ЛС

Агонисты ГнРГ

Трипторелин Диферелин . . . . . . . . . . . . .951

Антиандрогенные ЛС

Ципротерон

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . .953

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . .1035

ГКС

Гидрокортизон Локоид . . . . . . . . . . . . . . . .982

Дексаметазон

Преднизолон

ЛС с антигонадотропным действием

Даназол

Тиреотропные ЛС

Левотироксин натрий

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .532

Полная форма преждевременного полового развития центрального происхождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .532

Преждевременное половое развитие на фоне врожденной дисфункции коры надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533

Преждевременное половое развитие на фоне гипотиреоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533

Преждевременное половое развитие при фолликулярных кистах яичников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533

Синдром Мак Кьюн—Олбрайта—Брайцева . . . . . . . . . . . . . . . . . .533

Преждевременное половое развитие (ППР) — появ ление у девочек каких либо вторичных половых признаков в возрасте, который на 2 стандартных от клонения меньше среднего возраста их появления в популяции.

С учетом стадий полового развития рост молоч ных желез может считаться преждевременным в возрасте моложе 8,9 года, лобковое оволосение — в возрасте моложе 9,0 года и менархе — в возрасте моложе 10,8 года.

В большинстве стран мира под ППР понимают появ ление одного или нескольких вторичных половых при знаков у девочек младше 8 лет.

Термин «раннее половое развитие» применяется в случаях начала роста молочных желез у девочек меж ду 8 м и 9 м годами жизни.

Эпидемиология

Частота ППР среди всей гинекологической патологии детского возраста варьирует от 2,5 до 3%. У 1—3% де вочек в возрасте младше 8 лет отмечается развитие тех или иных вторичных половых признаков.

Наиболее частым доброкачественным вариантом ППР у девочек является преждевременное изолиро ванное телархе, которое наблюдается приблизительно у 1% девочек в возрасте младше 3 лет. Нередко эта форма ППР встречается у недоношенных детей.

Классификация

Единой классификации ППР в настоящее время не су ществует.

Воснову рабочей классификации синд рома ППР положен патогенетический принцип, учитывающий первичную лока лизацию процесса в системе гипотала мус—гипофиз—гонады—надпочечники.

Всоответствии с этой классификацией выделяют:

центральные (истинные) формы ППР;

периферические (ложные) формы ППР. В самостоятельную группу выделяют го надотропиннезависимые формы ППР, обусловленные генетическими наруше ниями (синдром Мак Кьюн—Олбрайта— Брайцева).

При всех перечисленных формах забо левания отмечаются все признаки на ступления пубертатного периода: появ ляются вторичные половые признаки, увеличивается объем гонад, увеличива ется скорость роста и созревания кости. Клинические варианты ППР, для кото рых характерен данный симптомокомп лекс, определяются как полные.

Кроме того, выделяют так называемые

неполные (парциальные) формы ППР, характеризующиеся:

изолированным оволосением, соответ ствующим полу, — изолированное пу бархе;

изолированным увеличением молочных желез — изолированное телархе.

Выделяют также варианты ППР, не ук ладывающиеся однозначно ни в одну из перечисленных форм заболевания:

ППР на фоне декомпенсированного первичного гипотиреоза;

ППР на фоне позднего лечения врож денной дисфункции коры надпочечни ков (ВДКН).

Этиология и патогенез

Центральная (истинная, гонадотропин зависимая) форма ППР формируется вследствие преждевременной активации системы гипоталамус—гипофиз—гонады в результате различных органических или функциональных нарушений дея тельности ЦНС. Повышение секреции по ловых гормонов гонадами в данном слу

чае является следствием стимуляции го над гонадотропинами.

Периферическая (ложная) форма ППР

обусловлена гиперсекрецией половых гормонов гормонсекретирующими опухо лями гонад и надпочечников и не зависит от уровня гонадотропных гормонов.

В зависимости от продуцируемых гор монов периферическая форма ППР мо жет протекать по изо или гетеросексу альному типу.

Наиболее частой причиной ложного ППР является ВДКН — заболевание, в основе которого лежит нарушение син теза стероидных гормонов в корковом ве ществе надпочечников вследствие врож денного дефекта ферментных систем 21 гидроксилазы и 11β гидроксилазы, которые участвуют в синтезе глюко и минералокортикоидов. При классической форме ВДКН резкое повышение содер жания в сыворотке крови андрогенов приводит к формированию ППР по гете росексуальному типу. Однако при дли тельном повышенном содержании поло вых гормонов в сыворотке крови возмож на трансформация гонадотропиннезави симой формы в гонадотропинзависимую. В этих случаях ППР протекает по изосек суальному типу.

Основным механизмом развития синд рома Мак Кьюн—Олбрайта—Брайцева

считают мутацию гена белка Gsa. Появле ние мутантных форм белка G приводит к постоянной активации циклического аде нозинмонофосфата, не требующей при сутствия тропных гормонов, и автономной гормональной секреции, в частности эст рогенов в персистирующем фолликуле.

Причиной развития изолированного преждевременного телархе считают тран зиторное повышение уровня ФСГ, обус ловленное незрелостью системы регуля ции секреции гонадотропных гормонов. Транзиторная активация секреции ФСГ может приводить к созреванию овариаль ного фолликула и кратковременной эст рогенной стимуляции.

Преждевременное изолированное пу бархе может быть проявлением:

неклассической формы ВДКН;

нарушения регуляции ферментатив ных процессов в яичниках, сопряжен

ных с гиперинсулинемией либо прояв ляющихся у девочек старшего возраста формированием СПКЯ.

Истинное преждевременное менархе

встречается чрезвычайно редко. Наиболее частой причиной кровяных выделений из половых путей у девочек без каких либо признаков полового созревания являются опухоли влагалища и наружных половых органов (вульвы), патология шейки матки, инородные тела во влагалище, травмы об ласти наружных половых органов.

Клинические признаки и симптомы

Полные формы ППР центрального про исхождения характеризуются:

преждевременным появлением всех признаков зрелости репродуктивной системы;

ускорением линейного роста и диффе ренцировки скелета (опережение кост ного возраста более чем на 2 года) либо закрытием зон роста у девочек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созревания других органов и систем.

В то же время для пациенток с полными

формами ППР периферического проис хождения характерна извращенная по следовательность появления признаков полового созревания. Так, при недиагнос тированной ВДКН у девочек сначала по является оволосение, соответствующее полу (в норме первыми симптомами нача ла полового созревания у девочек являют ся нагрубание и увеличение молочных желез), при фолликулярных кистах яич ников вслед за увеличением молочных желез возможно появление менархе (в норме после увеличения молочных же лез у девочек появляется оволосение, со ответствующее полу, и лишь затем на ступает менархе).

При классической форме ВДКН выра женные ферментативные дефекты при водят к гиперандрогенемии и вирилиза ции наружных половых органов еще вну

триутробно. К моменту рождения девоч ки наружные половые органы имеют би сексуальное строение (ложный женский гермафродитизм).

Для большинства детей характерна ги перпигментация кожных покровов. С пер вых месяцев жизни у этих больных отме чается существенное ускорение физичес кого развития и увеличение костного воз раста. Степень дифференцировки костей значительно опережает ускорение ли нейного роста, зоны роста могут быть близки к закрытию уже к 9—10 годам.

У 75% больных с дефицитом 21 гидро ксилазы выявляется минералокортико идная недостаточность. При выраженном дефиците минералокортикоидов у детей уже в первые недели жизни, до появле ния симптомов андрогенизации, развива ются гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз, потеря жидкости. Дегидратация усугубляется частыми массивными рво тами. При незначительной минералокор тикоидной недостаточности у ребенка мо жет наблюдаться лишь избыточная по требность в NaCl, но стресс или тяжелое интеркуррентное заболевание могут при вести к развитию криза.

При дефиците 11β гидроксилазы па тогномоничным симптомом является ар териальная гипертония.

Несколько сложнее диагностировать не классический вариант ВДКН, дебютиро вавший до наступления физиологического пубертатного периода и характеризу ющийся преждевременным изолирован ным пубархе при повышении базальных и стимулированных уровней надпочечни ковых андрогенов.

Клинические проявления синдрома Мак Кьюн—Олбрайта—Брайцева:

волнообразное течение преждевремен ного полового развития;

множественная фиброзная остеодис плазия;

географические пятна кофейного цвета на кожных покровах;

кисты яичников;

разнообразная эндокринная патология. Некоторые формы ППР в процессе раз вития патологического процесса могут трансформироваться из парциального