Студентам IV, V курса / Kulakov_V.I.,_Serov_V.N._Racional'naya_farmakoterapiya_v_akusherstve_i_ginekologii_(M_Literra,2005)(ISBN_5982160253)(ru)(1158s).rar

+

Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, до 9—10 й нед беременности.

При миомах матки, эндометриозе, по роках развития матки, внутриматочных синехиях, хроническом эндометрите, при гипоплазии хориона в I триместре также назначается терапия гестагенами.

Профилактика плацентарной недостаточности

Профилактика плацентарной недоста точности у пациенток с привычной поте рей плода в анамнезе должна начинаться до беременности путем выявления при чин невынашивания, оценки состояния репродуктивной системы супругов и ра циональной подготовки с учетом выявлен ных нарушений.

Профилактика плацентарной недоста точности в I триместре помимо лечения основной патологии, обусловливающей не вынашивание, включает:

Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят в/в ка пельно 5 мл в 200 мл 0,9% р ра на трия хлорида 1 р/сут, 5—10 сут или внутрь 200 мг 3 р/сут, 30 сут

+

Троксерутин внутрь 1 табл. 3 р/сут, 30 сут

+

Артишока листьев экстракт 1 табл. 3 р/сут, 30 сут

+

Поливитамины внутрь 1 табл. 1 р/сут, 30 сут.

Назначают также комплексы метабо лической терапии курсами по 5 дней с пе рерывами в 10 дней.

При артериальной гипотонии показано назначение комбинированного ЛС, содер жащего янтарную и лимонную кислоты, которое повышает АД в среднем на 10 мм рт. ст.:

Янтарная кислота/лимонная кислота 1 табл. 2 р/сут (утром и днем), 10 сут с перерывом 10 сут.

Во II и III триместрах беременности по мимо лечения основных причин невына шивания может быть рекомендована те рапия в чередующем режиме:

Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят в/в капельно 5 мл в 200 мл

0,9% р ра натрия хлорида 1 раз в 2 сут, 5 сут

+

Гексобендин/этамиван/этофиллин в/в капельно 2 мл в 200 мл 0,9% р ра натрия хлорида 1 раз в 2 сут, 5 сут.

Для лечения гипотрофии плода приме няются:

Р ры аминокислот в/в капельно 500 мл, 1 р/сут, 5—10 сут.

При недостаточной эффективности те рапии плацентарной недостаточности мо жет быть рекомендован плазмаферез. При проведении плазмафереза используются коллоидные растворы — гидроксиэтил крахмал; декстран, средняя молекуляр ная масса 30 000—40 000; альбумин; поли видон/натрия хлорид/калия хлорид/ кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат и др.

гуляторных цитокинов и, напротив, бло кирует продукцию провоспалительных цитокинов.

Необходимость применения прогестеро на для поддержки второй фазы менстру ального цикла при лечении угрожающего невынашивания беременности, а также при контролируемой овариальной гипер стимуляции в программах экстракорпо рального оплодотворения (ЭКО) не вызы вает сомнения. Показан положительный эффект прогестерона при лечении беспло дия, обусловленного синдромом поликис тозных яичников или повышенной секре цией ЛГ, и при подготовке к беременности женщин с привычным невынашиванием.

В настоящее время большая часть при меняемых в клинической практике лекар ственных средств с прогестероноподоб ным действием являются производными 19 нортестостерона (норэтистерон, нор этинодрел, левоноргестрел и др.). Препара ты данной группы способны вызывать вы раженные антигонадотропные и метабо лические эффекты. Для них характерно наличие андрогенного действия, приводя щего к маскулинизации плода женского пола, нарушениям функций печени и ли пидного профиля крови. По данным экс периментальных и клинических исследо ваний, производные 19 нортестостерона являются потенциально тератогенными, в связи с чем их применение в период бе ременности противопоказано… Препара ты другой группы (ципротерона ацетат, МПА, мегестрол ацетат и др.) являются структурными производными прогестеро на, однако их клинические характеристи ки очень различны и обладают различны ми клиническими влияниями (так, ципро терона ацетат обладает антиандрогенным эффектом, МПА — глюкокортикоидным остаточным влиянием), что исключает их применение во время беременности.

Исключение составляет дидрогестерон (Дюфастон), являющийся ретро изоме ром натурального женского прогестерона растительного происхождения.

Молекулярная структура дидрогесте рона почти идентична структуре природ

ного прогестерона. Пространственные структурные отличия обусловливают по вышение биодоступности дидрогестерона по сравнению с природным прогестероном при приеме внутрь и отсутствие метабо литов с андрогенной или эстрогенной ак тивностью. По гестагенной активности дидрогестерон в 10—30 раз превышает пероральный естественный прогестерон. Благодаря селективному влиянию на про гестероновые рецепторы он обеспечивает полную секреторную активность эндомет рия, но в отличие от естественного гормо на не обладает антиандрогенной активно стью. Дидрогестерон также не влияет на активность гипофизарно надпочечнико вой системы и не вызывает атрофию над почечников.

Препарат безопасен как для плода, так и для матери. В отличие от ряда других гес тагенов, он не вызывает маскулинизацию половых органов плода женского пола и феминизацию половых органов плода мужского пола, не оказывает эстрогенного действия на влагалище и матку матери и плода женского пола, не приводит к при бавке массы тела, снижению либидо, огру бению голоса, появлению акне и гирсутиз ма у женщин, существенно не влияет на свертываемость крови, толерантность к глюкозе и липидный профиль крови. Он также не вызывает сонливости и хорошо переносится женщинами.

Безопасность Дюфастона доказана не только в клинических исследованиях, но и в реальной медицинской практике, где он широко применяется уже на протя жении 40 лет. Препарат зарегистрирован в 90 странах мира и в настоящее время является одним из наиболее часто назна чаемых гестагенов в Европе, включая Россию [3]. С момента его появления на международном фармацевтическом рын ке в начале 1960 х гг. его получили более 28 млн женщин, а более 7 млн человек подверглись воздействию дидрогестеро на внутриутробно. При этом случаев те ратогенного действия, связанных с при менением препарата, не зарегистрирова но [4].

применение Дюфастона экономически оправдано при лечении угрожающего выкидыша, в т.ч. и при привычной поте ре беременности;

выявлены существенные экономиче ские преимущества Дюфастона при ре ализации программы ЭКО по сравне нию с другими препаратами прогесте рона. При применении Дюфастона в программах ЭКО на 1 вложенный рубль можно получить до 4 рублей экономи ческого эффекта;

существенны экономические преиму щества Дюфастона при дисменорее пе ред рядом НПВС, применяющихся с це лью уменьшения болевого синдрома, а также перед рядом гормональных средств, используемых для лечения эн дометриоза.

Литература

1.Сметник В.П., Тумилович Н.М. Неопе ративная гинекология. М.: Медицина, 1999; 7—69.

2.Саидова Р.А., Семенова Ю.И. Клиниче ские аспекты применения Утрожеста на при лечении эндокринных форм не вынашиания беременности.

3.Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Айлама зян Э.К. Клинико экономическая оцен ка дидрогестерона для лечения аку шерско гинекологической патологии. Гинекология, № 4, 2002.

4.Genazzani A.R., Szekeres Bartho J., El Zibdeh M.Y. Поддержание успешной бе ременности: роль препарата Дюфас тон. Международный бюллетень: Акушерство и гинекология, № 1, 2003.

5.Kalinka J., Szekeres Bartho J. The impact of dydrogesterone supplementation on hor monal profile and progesterone induced blocking factor concentrations in women with threatened abortion. Am. J. Reprod. Immunol. 2005 Apr; 53 (4): 166—171.

6.Башмакова Н.В., Мелкозерова О.А., Пе пеляева Н.А., Винокурова Е.А. Состоя ние здоровья новорожденных, рожден ных от матерей с угрозой прерывания беременности. Проблемы репродук ции, № 2, 2004.

7.Ссылка 75 из инструкции.

8.Fujii S., Sato S., Fukui A., et al. Conti nuous administration of gonadotrophin releasing hormone agonist during the luteal phase in IVF. Hum. Reprod. 2001; 16 (8): 1671—1675.

9.Fujii S., Fukui A., Yamaguchi E., et al. Reducing multiple pregnancies by res tricting the number of embryos trans ferred to two at the first embryo transfer attempt. Hum. Reprod. 1998; 13 (12): 3550—3554.

10.Suganuma N., Furuhashi M., Ando T., et al. Successful pregnancy and delivery after in vitro fertilization and embryo transfer in a patient with primary hypopituitarism. Fertil. Steril. 2000; 73 (5): 1057—1058.

Проблема невынашивания беременности продолжает оставаться актуальной, а в свете широкого применения вспомогатель ных репродуктивных технологий пред ставляет все больший клинический инте рес. Повреждающее воздействие неблаго приятных патогенетических факторов на трофобласт часто реализуется через на рушение атромбогенности эндотелия, спазм спиральных артерий, микротром боз, что ведет к ограничению роста и ин вазии, нарушению газообмена, снижению гормонопродуцирующей функции пла центы. В этих условиях сопутствующее повышение тонуса матки создает допол нительные препятствия для полноценно го развития плодного яйца, вызывает бо левой синдром, что также сопряжено с формированием стрессового состояния у беременной. Изменения психо эмоцио нальной сферы, особенно выраженные у женщин с привычной потерей плода, про являются состоянием внутренней напря женности, тревоги, снижением настрое ния, формированием психологического дискомфорта, что в совокупности с нали чием болевого синдрома создает «пороч ный» круг. Отсутствие корригирующей терапии психовегетативных нарушений в комплексе лечебных мероприятий объяс няет недостаточную эффективность ме дикаментозного лечения пациенток с при вычным невынашиванием беременности.

В акушерской практике препараты магния получили достаточное распрост ранение в связи со спазмолитическим, се дативным, слабым антиагрегантным и стимулирующим моторику кишечника

1Авторы: Сидельникова В.М., профессор, Тетруашвили Н.К., к.м.н. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

действием. Однако с появлением перо ральной формы препарата, удобной в применении, приемлемой в том числе и для длительного приема, лечение магни ем приобрело широкие перспективы.

Магний — незаменимый кофактор бо лее чем 300 энзиматических реакций. Яв ляясь универсальными регуляторами мно гих физиологических и биохимических процессов в организме, магнийзависи мые ферментные системы принимают участие в синтезе ДНК, нейротрансмит теров, в работе аденилатциклазной сис темы, а также в клеточном энергетиче ском обмене (биосинтезе АТФ). При уча стии магния происходит образование паратгормона. Ионы магния принимают непосредственное участие в процессах мембранного транспорта, требующего энергетических затрат.

Другим важным моментом является блокирование медленных кальциевых ка налов на мембранах клеток, что создает и поддерживает в клетке потенциал покоя [6]. Подобный механизм создает условия для спазмолитического и даже противо судорожного (в больших дозах) действия магния [7, 8].

Антитромботический эффект магния реализуется за счет активации синтеза простациклина, подавления тромбокса на А2, стабилизации фибринолиза, а так же угнетения выброса катехоламинов из депо. Как следствие описанных измене ний улучшается перфузия тканей, в т.ч. и формирующейся плаценты.

Среди эффектов препаратов магния во время беременности описаны:

снижение тонуса матки (расслабление клеток) [1, 4];

вазодилатация, улучшение кровотока в сосудах плаценты;

снижение агрегации тромбоцитов;

регуляция функции кишечника;

адекватное функционирование цент ральной и периферической нервной сис темы, регуляция сосудистого тонуса [2];

повышение устойчивости тканей плода к гипоксии [3, 5];

снижение риска кровоизлияний в мозго вую ткань у ребенка (энергетическая поддержка клеток).

Ежедневная потребность в магнии для женщин составляет 300 мг, во время бере менности этот показатель возрастает до 450 мг/сут. Дефицит магния во время бе ременности может возникать вследствие нескольких причин.

Один из факторов — недостаточное по ступление с пищей вследствие несбалан сированного питания (рафинированная пища, газированные напитки, легкоусвоя емые углеводы, мягкая вода). Кроме того, возможны нарушения всасывания магния при заболеваниях желудочно кишечного тракта. Повышенное выведение ионов магния из организма, также приводящее к дефициту магния, встречается при систе матическом употреблении слабительных и диуретиков, а также при почечной пато логии. Группу риска составляют также женщины с экстрагенитальной патологи ей — диабетом, гипертиреозом, гипопара тиреозом, заболеваниями сердца, гипер тонической болезнью. Женщинам с по добными заболеваниями целесообразно профилактическое назначение препара тов магния для предотвращения магние вого дефицита.

Дефицит магния сопровождается раз личными клиническими симптомами: со стороны нервной системы — депрессия, раздражительность, тревожность, бессон ница, головные боли, атаксия, общая сла бость; со стороны сердечно сосудистой сис темы — боли в области сердца, наклон ность к гипертензии, тахикардии, аритмии, экстрасистолии; нарушения со стороны системы пищеварения — дисфагия, спас тические боли в кишечнике, запоры.

Кроме того, возможны судороги, мы шечная слабость, тремор, подергивания мышц [7]. У беременных женщин одним из

симптомов дефицита магния является по вышенный тонус матки, отмечен более высокий риск развития нефропатии.

По нашему мнению, необходимо исполь зовать препараты магния у следующих групп пациенток:

у пациенток с угрозой прерывания дан ной беременности;

при дефиците магния, проявляющемся клинически;

при наличии в анамнезе невынашива ния беременности, нефропатии;

при многоплодной беременности, анато мических аномалиях матки;

у женщин с экстрагенитальной патоло гией — гипертонической болезнью, за болеваниями сердца, гипертиреозом, са харным диабетом, гипопаратиреозом, почечной патологией, синдромами маль

абсорбции, спастическими запорами.

В клинике профилактики и терапии невы нашивания беременности НЦ АГ и П РАМН препарат Магне В6 применяется как базисная терапия с 1995 г. вне зависи мости от патогенетических механизмов привычного невынашивания беременнос ти. Магне В6 содержит органическую соль — магния лактат (таблетки 48 мг Mg вместе с витамином В6 — 5 мг), магния лактат и магния пидолат (ампулы 100 мг Mg вместе с витамином В6 — 10 мг). Мы использовали суточную дозу препарата — 4 таблетки в день (по 2 таблетки 2 раза в день либо 1 таблетка утром, 1 таблетка днем и 2 таблетки на ночь). Возможно при менение препарата с ранних сроков бере менности, особенно у пациенток с выра женным болевым синдромом и высоким уровнем тревожности.

Под наблюдением находилось 200 паци енток с привычным невынашиванием бе ременности различного генеза. Средний возраст пациенток составил 31 ± 1,7 года. В анамнезе от 2 до 12 самопроизвольных прерываний беременности, в среднем 3,4 на пациентку. Лишь у 5,9% женщин в анамнезе были своевременные роды, и только у 2,7% из них были живые дети. Ги перандрогения как ведущий фактор не вынашивания выявлена у 27% женщин,