Студентам IV, V курса / Kulakov_V.I.,_Serov_V.N._Racional'naya_farmakoterapiya_v_akusherstve_i_ginekologii_(M_Literra,2005)(ISBN_5982160253)(ru)(1158s).rar

поставила перед врачами совершенно но вую проблему — сохранение репродук тивной функции у больных этой катего рии, а следовательно — задачу защиты яичников от повреждающего действия химиопрепаратов, в первую очередь ал килирующих ЛС, и лучевой терапии.

Известно, что при облучении пахово подвздошных областей у женщин амено рея наступает почти в 100%. Облучение парааортальных и паховых ЛУ также вы зывает нарушение менструального цикла, но существенно реже. При применении полихимиотерапии, содержащей алкили рующие ЛС, аменорея наступает реже — в 76—83%, причем у 60% — транзиторная. Восстановление нормального цикла после полихимиотерапии происходит у 70% женщин моложе 20 лет, а в группе старше 30 лет — лишь у 20%. Применение схемы химиотерапии, описанной в «Клиничес ких рекомендациях», редко вызывает аменорею у молодых больных.

С целью защиты яичников на весь курс химио и лучевой терапии назначают гор мональные ЛС, подавляющие овуляцию (низкодозированные КПК). В последние годы появились данные о том, что более эффективно в подобных ситуациях на значение агонистов ГнРГ.

Литература

1.Bailliere’s. Clinical haematology. In: Inter national practice and research Hodgkin’s disease. V. Diehl, editor. Guest 1996.

2.Cancer: Principles & practice of oncolo gy. 6th edition. V.T. DeVita, S. Hellman, S.A. Rosenberg, editors. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001.

3.Hodgkin’s disease. P.V. Mauch, J.O. Ar mitage, V. Diehl, editors. Philadelphia 1999.

4.The Lymphoma. Camellos G.P. Lister T.A., Sclar J.L., editors. Philadelphia 1998.

Угроза прерывания беременности . . . . . . . . . . . .453

Привычное

невынашивание

беременности различного генеза . . . . . . . .456

Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель.

Самопроизвольное прерывание беременности от за чатия до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Самопроизвольное прерыва ние беременности с 22 й по 37 ю неделю называют

преждевременными родами. Дети при преждевре менных родах считаются недоношенными.

Невынашивание беременности представляет собой одну из важнейших проблем практического акушер ства. В настоящее время частота невынашивания бе ременности колеблется от 10 до 25%; в I триместре она может достигать 50%, во II триместре — 20%, в III триместре — 30%.

Факторы риска невынашивания беременности:

социально биологические факторы: низкое соци ально экономическое положение (низкий доход, низкий уровень образования, недостаточное пита ние), работа, связанная с физическим напряжением, стрессы;

данные акушерско гинекологического анамнеза: возраст первородящей матери менее 16 и более 30 лет, преждевременные роды в анамнезе, отяго щенный акушерский анамнез;

наличие экстрагенитальной патологии: сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие заболе вания сердечно сосудистой системы, бронхиальная астма, пиелонефрит, привычные интоксикации (прием алкоголя, курение), наркомания;

осложнения беременности: многоплодие, многово дие, тазовое предлежание плода (преждевременные роды в 20% случаев), предлежание плаценты (преж девременные роды в 5 раз чаще), отслойка плаценты (преждевременные роды в 4 раза чаще), внутрима

точная инфекция, внутриутробное инфицирование плода, гестоз.

Угроза прерывания беременности — повышение со кратительной активности матки, которое потенци ально может привести к отслойке плодного яйца и из гнанию его из полости матки.

Привычное невынашивание — самопроизвольное прерывание беременности 2 и более раз подряд.

Указатель описаний ЛС

β;адреномиметики

Гексопреналин Гинипрал . . . . . . . . . . . . . . .946

Сальбутамол

Фенотерол

Гемостатические ЛС

Аминокапроновая кислота Аминометилбензойная кислота Транексамовая кислота Этамзилат

НПВС

Индометацин

Препараты магния

Магния лактат/пиридоксин Магне В6 . . . . . . . . . . . . . . .986

Магния оротат Магнерот . . . . . . . . . . . . . .987

Угроза прерывания в I триместре беременности . . . . . . . . . . .453

Угроза прерывания во II и III триместрах беременности . . . .454

В ранние сроки (2—4 недели) самопроизвольные вы кидыши более чем в 50% случаев обусловлены хромо сомными аномалиями, поэтому не рекомендуется при менять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна и не проводилось об следования женщины до беременности.

Угроза прерывания в I триместре беременности

При угрозе прерывания в I триместре беременности

необходимо срочно выполнить УЗИ для определения жизнеспособности эмбриона, т.к. нередко признаки уг розы появляются уже после его гибели.

Седативные ЛС

Валерианы корневища с корнями Пустырника трава

Спазмолитические ЛС

Дротаверин Магния сульфат Папаверин

Транквилизаторы

Диазепам

Седативная и антистрессовая терапия

Установив, что сердцебиение эмбриона есть, следует назначить пациентке комплексное обследование, а так же физический и сексуальный покой, психотерапию, седативные ЛС:

Валерианы корневища с корнями, настойка, внутрь 1,5 мл (30 капель) 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или

Пустырника трава, настойка, внутрь 1,5 мл (30 капель) 3 р/сут, длительность терапии опре деляют индивидуально

±

Диазепам, 0,5% р р, в/м 2 мл при стрессовых ситуациях.

В отсутствие побочных эффектов пре параты магния для приема внутрь могут применяться длительно, до ликвидации уг розы прерывания и в процессе всей бере менности, для восполнения дефицита маг ния, который нередко сопровождает бере менность.

Препараты магния следует с осторожно стью использовать при артериальной ги потонии. Побочным действием перораль ных препаратов магния является вздутие кишечника. В случае развития данного ос ложнения дозу ЛС следует уменьшить до нормализации функции кишечника.

Спазмолитическая терапия

Помимо препаратов магния в I триместре беременности рекомендуется использо вать спазмолитические ЛС:

Дротаверин внутрь 40—80 мг 2—3 р/сут, 2—20 сут или

Папаверин, свечи, ректально 20 мг 2—3 р/ сут, 2—20 сут.

При выраженной боли назначают:

Дротаверин в/м 40—80 мг 2—3 р/сут, 2—20 сут.

Длительность применения спазмолити ков определяется клиническими прояв лениями угрозы прерывания (боли внизу живота и/или пояснице) от 2—3 дней до 2—3 недель. Противопоказанием к назна чению является лишь индивидуальная непереносимость.

Угроза прерывания

во II и III триместрах беременности

Спазмолитическая терапия

При угрозе прерывания во II и III триме страх беременности назначают:

Магния сульфат, 25% р р, в/в медленно или в/м 5—20 мл 1—2 р/сут, 15—20 сут.

Длительность лечения определяется клинической картиной угрозы прерыва ния и эффективностью применения ЛС.

Токолитическая терапия

Если угроза прерывания беременности возникает в поздние сроки, применяют

ЛС, направленные на снижение сократи тельной деятельности матки (токолити ки), в частности, β адреномиметики:

Гексопреналин в/в струйно медленно 10 мкг в 10 мл 0,9% р ра натрия хлорида, затем 0,3 мкг/мин, длительность лечения определяют индивидуально или

Сальбутамол в/в капельно 5 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида со скоро стью 20—40 капель/мин, длительность лечения определяют индивидуально или

Фенотерол в/в капельно 0,5 мг в 200 мл 0,9% р ра натрия хлорида со скоростью 15—20 капель/мин,

длительность лечения определяют индивидуально.

Длительность в/в введения токолити ков определяется степенью угрозы пре рывания от 2—4 ч до 24 ч. Скорость введе ния ЛС (капельно или с помощью инфузо мата) определяется его переносимостью (необходим контроль АД и ЧСС) и уров нем снижения сократительной деятель ности матки. Пульс беременной не дол жен быть чаще 120 ударов в минуту.

В случае положительного эффекта за 20 минут до окончания инфузии начина ют пероральное применение β адреноми метиков:

Гексопреналин внутрь 0,5 мг 8 р/сут, затем 0,5 мг 4—6 р/сут, не менее 2 нед или

Сальбутамол внутрь 4 мг 3—4 р/сут, не менее 2 нед или

Фенотерол внутрь 5 мг 4—6 р/сут, не менее 2 нед.

Гексопреналин характеризуется мень шими побочными проявлениями, чем фе нотерол. Сальбутамол обладает той же эффективностью, но побочные эффекты выражены в меньшей степени, чем при приеме гексопреналина.

Селективные β адреномиметики сни жают амплитуду схваток и только за тем тонус матки, поэтому являются ЛС выбора при лечении угрозы прежде временных родов с 26—27 недель бере менности. На более ранних сроках бере менности их применение менее эффек тивно.

Противопоказаниями к назначению β адреномиметиков являются слабость, тахикардия, тремор, головная боль, тош нота, снижение АД. Эти ЛС проникает к плоду и оказывают тот же эффект: тахи кардию, повышение уровня глюкозы в крови. При длительном применении β ад реномиметиков у новорожденных отме чаются проявления, сходные с диабети ческой фетопатией.

При угрозе прерывания во II и III три местрах беременности применяются так же НПВС. При повышенном тонусе матки индометацин является ЛС выбора, т.к., яв ляясь ингибитором простагландина, сни жает тонус матки:

Индометацин ректально 50—100 мг 1 р/сут, 7—9 сут (суммарная доза не должна превышать 1000 мг).

Курс лечения можно повторить, но не ранее чем через 2 недели, т.к. у плода на блюдается кумулятивный эффект.

Индометацин проникает через плацен ту, ингибирует синтез простагландина у плода, вызывает сужение артериального протока, однако в суммарной дозе до 1000 мг побочного действия на плод не на блюдается.

Противопоказаниями к приему индоме тацина являются язвенная болезнь же лудка и двенадцатиперстной кишки. В случае применения индометацина воз можно развитие таких побочных реак ций, как головная боль, тошнота, слабость, но они менее выражены, чем при приме нении β адреномиметиков.

Кровоостанавливающая терапия

При начавшемся аборте для остановки кровотечения могут использоваться раз личные кровоостанавливающие ЛС (ин гибиторы фибринолиза).

Транексамовая кислота обладает анти фибринолитическим, противовоспали тельным и антиаллергическим действи ем, не влияет на гемостаз, ее можно ис пользовать в I триместре беременности:

Транексамовая кислота в/в капельно 5—10 мл (250—500 мг) в 200 мл 0,9% р ра натрия хлорида 1—2 р/сут или в/м 2 мл (100 мг) 2—3 р/сут, до остановки кровотечения, затем

внутрь 250—500 мг 3 р/сут, 5 сут.

Этамзилат является ангиопротектором, повышает устойчивость капилляров, нор мализует их проницаемость, улучшает микроциркуляцию, не обладает гиперко агуляционными свойствами:

Этамзилат в/в или в/м 250—500 мг 2— 3 р/сут, до остановки кровотечения, затем внутрь 250 мг 3 р/сут, 5 сут.

При кровотечении, обусловленном ак тивацией фибринолиза и тромбоцитопе нией, назначают аминометилбензойную кислоту:

Аминометилбензойная кислота, 1% р р, в/в 5—10 мл или в/м 10 мл до 3— 4 р/сут, до остановки кровотечения.

Использование данного ЛС противопо казано в I триместре беременности и при хронической форме ДВС. Возможны по бочные реакции в виде тахикардии, голо вокружения, колебания АД, диспепсиче ских нарушений.

Аминокапроновая кислота аналогична по действию аминометилбензойной кис лоте, но менее эффективна:

Аминокапроновая кислота в/в капельно 4—5 г в 0,9% р ре хлорида натрия, однократно (при необходимости повторное введение через 4 ч).

Побочные эффекты аминокапроновой кислоты: артериальная гипотония, голо вокружение, тошнота.

В отсутствие эффекта можно вводить свежезамороженную плазму.

Прерывание беременности

При подтекании околоплодных вод бере менность при сроке до 25—26 недель со хранять нецелесообразно. Проводят меди каментозное и/или инструментальное опорожнение матки. При более поздних сроках возможна выжидательная тактика.

Указатель описаний ЛС

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 Дипиридамол Пентоксифиллин

Антибактериальные ЛС

Амоксициллин/клавуланат Панклав . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1008

Ранклав . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1015 Ампициллин Джозамицин

Вильпрафен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .940 Карбенициллин Цефазолин Цефотаксим

Антикоагулянты

Гепарин натрий Далтепарин натрий Надропарин кальций Эноксапарин натрий

Клексан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .967

Антиоксиданты, витамины и мембраностабилизаторы

Бенфотиамин Витамин Е Кальция пантотенат

Оротовая кислота, калиевая соль Пиридоксин Поливитаминные комплексы

Компливит«Мама» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .975 Элевит Пронаталь . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1051

Рибофлавин Сложный органический препарат фосфора Тиоктовая кислота Фолиевая кислота

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .953

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1035

ГКС

Дексаметазон

Метилпреднизолон

Преднизолон

Гонадотропины

Гонадотропин хорионический

Иммуноглобулины

Иммуноглобулин человека нормальный Иммуноглобулин человека нормальный (IgG + IgA + IgM)

Иммуномодуляторы

Интерферон альфаJ2b

Виферон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .941 Системные энзимы

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .942

ЛС для профилактики и лечения плацентар; ной недостаточности

Артишока листьев экстракт Хофитол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1047

Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят

Актовегин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .936 Инозин Кокарбоксилаза Растворы аминокислот Троксерутин

Янтарная кислота/лимонная кислота

Препараты для местного применения

БензилдиметилJмиристоиламиноJпропиламмоJ ния хлорида моногидрат

Мирамистин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .994 Водорода пероксид Клотримазол Метронидазол/миконазол

Нео#Пенотран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1001 Неомицина сульфат/ полимиксина В сульфат/ нистатин

Полижинакс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1014 Нитрофурал Тернидазол/неомицин/нистатин/преднизолон

Тержинан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1030 Хлоргексидин

Гексикон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .945 Хлорхинальдол/метронидазол

Эстрогены

Эстрадиол

Привычное невынашивание эндокринного генеза . . . . . . . . . . . . . .

Неполноценная лютеиновая фаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Гиперандрогения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Истмико цервикальная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Привычное невынашивание аутоиммунного генеза. Антифосфолипидный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Привычное невынашивание беременности инфекционного генеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Привычное невынашивание беременности при пороках развития матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Профилактика плацентарной недостаточности . . . . . . . . . . . .

Привычное невынашивание — это самопроизволь ное прерывание беременности 2 и более раз подряд.

Частота привычного невынашивания в популяции составляет от 2 до 5%.

Наиболее частыми причинами привычного невына шивания являются:

хромосомные аномалии;

эндокринные нарушения;

патология матки (истмико цервикальная недоста точность, пороки развития, синехии);

иммунологические нарушения;

тромбофилические нарушения;

инфекционные заболевания.

Привычное невынашивание эндокринного генеза

К эндокринным причинам невынашивания относятся

неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) и гиперанд рогения.

Неполноценная лютеиновая фаза

При НЛФ гормонального генеза наблюдается сниже ние выработки прогестерона во вторую фазу менстру ального цикла. Полагают, что одной из причин форми рования НЛФ является гипоэстрогения на этапе селек ции доминантного фолликула, что ведет к снижению овуляторного пика ЛГ и уровня эстрадиола, а также к замедлению темпов развития преовуляторного фолли кула. Уменьшение продукции эстрадиола обусловлива ет и неполноценную продукцию прогестерона, отсутст вие должной секреторной трансформации эндометрия.

Для диагностики НЛФ ежедневно из меряют ректальную температуру на про тяжении нескольких циклов, определяют уровни гормонов на 7—8 й день и 22— 23 й день менструального цикла или на 4 й день после подъема ректальной тем пературы.

В качестве подготовки к беременности пациенток, страдающих привычным не вынашиванием, обусловленным НЛФ, ис пользуют циклическую комбинирован ную гормональную терапию эстрогенами и гестагенами, проводят стимуляцию ову ляции кломифеном, хорионическим гона дотропином.

Терапия гестагенами

Во время беременности гестагены приме няют в I триместре, а точнее, до 16 й не дели беременности, т.е. до окончания фор мирования плаценты. На фоне лечения гестагенами улучшается рост и развитие миометрия, его васкуляризация. Гестагены нейтрализуют действие окситоцина, сни жают синтез простагландинов, блокиру ют клеточный иммунный ответ путем син теза прогестерон индуцированного бло кирующего фактора, протеинов, вызыва ющих апоптоз естественных киллеров:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, до 16—20 й нед беременности или Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут

или интравагинально 100 мг 2— 3 р/сут, до 16—20 й нед беременности.

Натуральный микронизированный про гестерон может применяться интраваги нально, перорально и комбинированно, од нако системные эффекты более выраже ны при пероральном применении ЛС. На туральный прогестерон принимает участие в регуляции сна, обладая мягким седатив ным действием. Поэтому в тех случаях, когда показана терапия гестагенами, у бе ременных с повышенной раздражитель ностью и нарушениями сна он может быть ЛС выбора.

Терапия гонадотропинами

Для нормального протекания беременно сти при низком уровне ХГ, гипоплазии хо риона целесообразно вводить поддержи вающие дозы экзогенного хорионического

гонадотропина, т.к. он не только влияет на яичники, стимулируя продукцию половых гормонов, но и обладает прямым действи ем на эндометрий, повышая его рецептив ность и способствуя децидуализации:

Хорионический гонадотропин в/м 1000—5000 ME 2—3 р/нед, до 16 й нед беременности.

Гиперандрогения

Гиперандрогения представляет собой па тологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма гор монов. Выделяют надпочечниковую, яич никовую и смешанную формы гиперанд рогении.

Надпочечниковая гиперандрогения —

это ведущий фактор невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Диагноз, по мимо видимых проявлений маскулиниза ции, устанавливается на основании повы шенного уровня 17 гидроксипрогестерона (дефицит 21 гидроксилазы) и ДГЭА С (дефицит 3β ол дегидрогеназы) в крови.

При повышенном уровне 17 гидрокси прогестерона назначают дексаметазон. Доза подбирается индивидуально под кон тролем 17 кетостероидов в моче и зависит от степени тяжести гиперандрогении:

Дексаметазон внутрь после ужина 0,125—0,5 мг/сут 1 р/сут, до конца беременности.

При адрено генитальном синдроме с нормальным уровнем 17 гидроксипроге стерона и повышенном уровне ДГЭА С

терапию дексаметазоном можно прово дить только до 16 й недели беременности (считая с овуляции):

Дексаметазон внутрь после ужина 0,125—0,5 мг/сут 1 р/сут, до 16 й нед беременности.

Назначать ЛС прогестеронового ряда не следует, т.к. у таких пациенток, как пра вило, наблюдается гиперпрогестероне мия. Необходимо наблюдение за шейкой матки, поскольку у 2/3беременных с адре но генитальным синдромом, в т.ч. при стертых проявлениях, наблюдается ИЦН.

Яичниковая гиперандрогения (СПКЯ) выявляется только у 12,1% женщин, об

ращающихся по поводу невынашивания беременности.

Подготовка к беременности пациенток с СПКЯ, имеющих избыточную массу тела, начинается с выполнения рекомендаций по снижению веса с помощью рациональ ного питания и физических упражнений.

Во вторую фазу цикла начинают прием

гестагенов:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 16 го по 25 й день менструального цикла, 2—3 цикла или

Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут с 16 го по 25 й день менструального цикла, 2—3 цикла.

Затем назначают дексаметазон:

Дексаметазон внутрь после ужина 0,125—0,5 мг 1 р/сут, до нормализа ции уровня 17 кетостероидов.

При необходимости проводят стимуля цию овуляции кломифеном, хориониче ским гонадотропином.

С наступлением беременности дексаме тазон может быть отменен либо терапия продолжается вплоть до 16 й недели бе ременности в дозе не более 0,5 мг/сут:

Дексаметазон внутрь после ужина 0,125—0,5 мг/сут 1 р/сут, до 16 й нед беременности.

Дополнительно, при отсутствии инди видуальной непереносимости, назначают

гестагены:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, до 16—20 й нед беременности или Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут

или интравагинально 200 мг 2—3 р/сут, до 16—20 й нед беремен ности.

Современные гестагены не обладают андрогенным и анаболическим эффекта ми, не оказывают вирилизирующего дей ствия на плод.

Особенностью ведения беременности у пациенток со смешанной гиперандроге нией является прием дексаметазона до 35—36 й недели:

Дексаметазон внутрь после ужина 0,125—0,5 мг/сут 1 р/сут.

Параллельно назначают гестагены по вышеуказанным схемам. Терапия геста генами показана при относительной ги перэстрогенемии (отношение эстради

ол/прогестерон больше 1,5). Если отноше ние эстрадиол/прогестерон меньше 1,5, терапию гестагенами можно не прово дить. Прием гестагенов прекращают в 16 недель беременности.

Дополнительное лечение включает:

контроль состояния шейки матки, т.к. возможно развитие ИЦН;

профилактику плацентарной недоста точности (см. ниже);

витамины.

Истмико%цервикальная

недостаточность

Основной метод лечения — хирургическая коррекция ИЦН путем наложения круго вого или П образных швов на шейку матки.

Антибактериальная терапия

Дополнительно для лечения и профилак тики инфекционных осложнений приме няют антибиотики, разрешенные к при менению в акушерской практике, жела тельно с учетом чувствительности микро организмов:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 325—625 мг 3 р/сут, 7—9 сут или Ампициллин внутрь или в/м 500 мг

3 р/сут, 5—7 сут или Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут,

9—14 сут или Карбенициллин в/м 1 г 3 р/сут,

5—7 сут или Цефазолин в/м 1 г 3 р/сут, 5—7 сут или

Цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут, 7 сут или

Цефотаксим в/м 1 г 3/сут, 5—7 сут.

Энзимотерапия

Лечение антибиотиками проводят в соче тании с системной энзимотерапией:

Системные энзимы внутрь за 40—45 мин до еды 3—5 табл. 3 р/сут, 2—3 нед.

Терапия ЛС для местного применения

В сочетании с антибиотиками применяют

местные антисептики для обработки вла галища и швов и противомикробные ЛС:

Бензилдиметил миристоиламино пропиламмония хлорида моногидрат, 0,01% р р, интравагинально 50—100 мл 1 р/сут, 5—7 сут или

Водорода пероксид, 3% р р, интравагинально 50—100 мл 1 р/сут, 5—7 сут или

Клотримазол интравагинально 100 мг 1 р/сут, 6—10 сут или

Метронидазол/миконазол интравагинально 100 мг 1 вагинальная табл. 1 р/сут, 6—10 сут или

Нитрофурал, 0,02% р р, интравагиналь но 50—100 мл 1 р/сут, 5—7 сут или

Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон интравагинально 1 вагинальная табл. 1 р/сут, 6—10 сут или

Хлоргексидин, 0,2% р р, интраваги нально 50—100 мл 1 р/сут, 5—7 сут или

Хлорхинальдол/метронидазол интра вагинально 100 мг/250 мг 1 вагиналь ная табл. 1 р/сут, 6—10 сут.

Иммунотерапия

Иммуноглобулины показаны при острых

вирусных инфекциях или рецидивах ви русных заболеваний:

Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 2,5—5 г 1 раз в 2—3 сут, 2—3 раза или

Иммуноглобулин человека нормальный (Ig G + Ig A + Ig M) в/в капельно 100—200 мл 1 раз в 2—3 сут, 2—3 раза.

Противопоказаниями к применению иммуноглобулинов являются индивиду альная непереносимость, низкий уро вень иммуноглобулинов А.

К побочным эффектам иммуноглобу линов относятся познабливание, голов ная боль, повышение температуры. Для снятия или уменьшения побочных реак ций используют антигистаминные ЛС, метамизол натрий, чай, соки.

Препараты рекомбинантных интерфе ронов оказывают противовирусное, им муномодулирующее действие, усилива ют действие антибиотиков:

Интерферон альфа 2b, свечи, ректально 500 000 ME 2 р/сут, 10 сут или

Иммуноглобулин человека нормальный (Ig G + Ig A + Ig M)/интерферон альфа 2b, свечи, ректально 1 свеча 2 р/сут, 10 сут.

Используют также аналоги иммуномо дуляторов эндогенного происхождения:

Аргинил альфа аспартил лизил валил тирозил аргинин, 0,005% р р, в/м 1 мл 1 р/сут, 5—10 сут.

Дополнительное лечение включает:

средства, снижающие сократительную деятельность матки;

профилактику плацентарной недоста точности;

витамины.

Привычное невынашивание аутоиммунного генеза. Антифосфолипидный синдром

Подозрение на наличие первичного ан тифосфолипидного синдрома (АФС) мо жет возникнуть при таких данных анам неза пациентки: привычное невынашива ние беременности, эпизоды тромбофили ческих осложнений, предшествующие беременности с задержкой развития пло да, раннее начало токсикоза второй поло вины беременности, осложнения в виде отслойки нормально расположенной пла центы, отслойка хориона.

Методом выбора в лечении тромбофили ческих осложнений является плазмаферез.

Терапия ГКС

Вопрос о целесообразности использования ГКС при лечении женщин с АФС вызыва ет наибольшие споры. Многие исследова тели считают нецелесообразным исполь зование ГКС из за их побочных действий. Однако антитела, вызывающие тромбофи лические нарушения (относятся к имму ноглобулинам IgG), проникают к плоду и оказывают на него тот же эффект, что и на мать. В связи с этим для снижения риска тромбофилических осложнений у плода показан прием ГКС, но дозы их меньше, чем при системных заболеваниях:

Метилпреднизолон внутрь после зав трака 4 мг 1—2 р/сут, длительно или

Преднизолон внутрь после завтрака 5 мг 1—2 р/сут, длительно.

Доза и длительность терапии определя ются индивидуально с учетом срока бере менности, активности ВА или анти ХГ антител и степени выраженности тромбо филических нарушений. Отменяют ГКС постепенно, при АФС — через 7—10 су ток после родов под контролем гемостаза, при анти ХГ антителах — сразу после родов.

Терапия ЛС, улучшающими реологические и коагуляционные свойства крови

При повышении агрегации тромбоцитов используют антиагреганты и/или анти коагулянты.

Из антиагрегантных ЛС наиболее часто и с наибольшим успехом используется ацетилсалициловая кислота:

Ацетилсалициловая кислота внутрь после еды 100 мг 1 р/сут, до 7—9 сут до планируемого родоразрешения.

В I триместре при явлениях угрозы прерывания беременности назначать аце тилсалициловую кислоту нецелесообраз но, т.к. она ингибирует агрегацию тромбо цитов на 7—9 суток; поэтому в случае выкидыша возможно кровотечение. Пре кращать прием ацетилсалициловой кис лоты следует не позднее 7—9 суток до родоразрешения. Длительность приема определяется с учетом состояния тромбо цитарного звена гемостаза.

Дипиридамол — один из наиболее часто используемых антиагрегантов второго класса. Он подавляет активность фосфо диэстеразы и аденозиндезаминазы, акти вирует аденилатциклазу, что способству ет накоплению цАМФ в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, вызывает ее расслабление и пре дотвращает агрегацию, адгезию тромбо цитов:

Дипиридамол внутрь 25 мг 3 р/сут, до 24 ч до планируемого родоразрешения.

Длительность лечения подбирается ин дивидуально с учетом выраженности на рушений тромбоцитарного звена гемо стаза. Дипиридамол улучшает микро

циркуляцию, усиливает ангиогенез, об ладает иммуномодулирующим эффек том. Прекращать прием ЛС необходимо за 24 ч до родоразрешения. Побочные эф фекты включают слабость, тошноту, сни жение АД.

Возможно применениепентоксифиллина:

Пентоксифиллин в/в или внутрь 200—400 мг 2—3 р/сут, длительно.

При введении пентоксифиллина неред ко отмечается головная боль.

Ктретьей группе антиагрегантных ЛС относятся мембраностабилизирующие ЛС, такие как декстраны:

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 в/в капельно 400 мл 2—3 р/сут, 1 раз в 2 сут.

Их назначение часто сочетается с при менением гепарина. Нередки побочные явления: головная боль, познабливание.

Кантикоагулянтам, которые можно ис пользовать в акушерской практике, отно сятся гепарин натрий и низкомолекуляр ные гепарины. Длительность лечения и дозы определяются индивидуально с уче том тяжести АФС, синдрома анти ХГ и выраженности тромбофилических нару шений:

Гепарин в/в капельно 5000—15 000 ЕД в 0,9% р ре хлорида натрия или п/к 5000 ЕД 2—3 р/сут, длительно.

При лечении гепарином необходим кон троль уровня тромбоцитов и уровня AT III. При снижении этих показателей воз можно развитие гепарин индуцирован ных тромбозов.

ЛС выбора при лечении тромбофили ческих нарушений являются низкомоле кулярные гепарины:

Далтепарин натрий п/к 2500—5000 ЕД 1 р/сут (в I триместре) или

2 р/сут (во II и III триместрах), длительно или

Надропарин кальций п/к 0,3 мл

1 р/сут (в I триместре) или 0,3 мл

2 р/сут (во II и III триместрах), длительно или

Эноксапарин натрий п/к 0,3—0,6 мл 1 р/сут, длительно.

Длительность лечения низкомолекуляр ными гепаринами подбирается индивиду ально под контролем гемостазиограммы.