Диагностические критерии сепсиса
|
Патологический процесс |
Клинико-лабораторные признаки |
|
ССВО –системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфект, травма, операция и др.) |
Температура тела >38 °С или < 36 °С; ЧСС >90 в мин.; ЧД>20 в мин.; лейкоциты крови>12,0 ∙ 109/л или < 4,0 ∙ 109/л, или более 10% незрелых форм |
|
Сепсис |
Не вызывает сомнений при наличии 3 критериев:
Нарушение газообменной функции лёгких:
Печеночная дисфункция:
Дисфункция ЦНС:
|
|
Тяжелый сепсис |
Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией (снижение систолического АД до уровня < 90 мм рт.ст., которая устраняется с помощью инфузионной терапии. |
|
Септический шок |
Тяжелый сепсис, требующий для коррекции артериальной гипотензии применения инотропных препаратов |
|
Сепсис с ПОН |
Сепсис с дисфункцией по 2 системам и более |
В отличие от кровопотери при сепсисе и ОГП гиповолемия и утрата НОК наступают вторично вследствие двух основных причин. Одна – утечка плазмы, которая происходит на фоне повреждения эндотелия из-за эндотоксикоза и ДВС-синдрома, характерного для общевоспалительной реакции организма, другая – нарушение рециркуляции пищеварительных соков и образование так называемого «третьего пространства», что объясняется эндотоксикозом и абдоминальной ишемией и, в свою очередь, ведет к увеличению интестинальной транслокации. Поэтому проведение противовоспалительного комплекса ИТМ начинают с растворов кристаллоидов. Применение белковых препаратов крови вследствие утечки из сосудистого русла будет усиливать блокаду интерстиция, поскольку вместе с белками накапливается связанная с ними вода. Из интерстиция белок и "связанная" вода могут быть удалены только путем лимфатического дренажа тканей, а этот процесс медленный, и он нарушается при повышении внутритканевого давления. "Свободная" же вода кристаллоидных растворов способна гораздо быстрее покинуть интерстициальное пространство, поскольку беспрепятственно подвергается реабсорбции в сосудистое русло. Кроме того, из уравнения Старлинга, описывающего транскапиллярный обмен жидкости, следует:
СКД = КОДпл+ Ртк– КОДтк,
где СКД – среднекапиллярное давление крови, КОДпл– коллоидно-онкотическое давление плазмы, Ртк– гидростатическое внутритканевое давление, КОДтк– коллоидно-онкотическое внутритканевое давление.
Это означает, что увеличение Ртк сможет способствовать повышению СКД (вместе с ним – венозного возврата крови к сердцу и АД) только в том случае, если не будет возрастать КОДтк. Поэтому основой инфузионной терапии до восстановления НОК, ликвидации ДВС-синдрома и кислородного долга должны стать растворы кристаллоидов, а применение белковых препаратов оказывается опасным. После стабилизации НОК и при остаточной гипопротеинемии для коррекции КОДплцелесообразно использовать дозированную инфузию ГЭК (10%) со скоростью 80–100 мл/час. После хирургической санации, уменьшающей эндотоксикоз, применение белковых препаратов менее опасно.
Лечебная программа:
Срочная госпитализация в ОИТ.
Катетеризация центральной вены.
Введение кристаллоидов или коллоидов до целевых значений:
ЦВД 8 – 12 мм рт.ст. (12 – 15 мм рт.ст. при ИВЛ);
САД > 65 мм рт.ст.;
диурез 0,5 мл/кг/ч;
сатурация смешанной венозной крови ≥ 65%.
Трансфузия эритромассы до уровня Ht > 30% для достижения сатурации смешанной венозной крови ≥ 65%.
Поддерживать САД > 65 мм рт.ст. дофамином или норадреналином.
Незамедлительное начало стартовой антибиотикотерапии с предварительным забором материалов для бактериологического исследования:
получить гемокультуру из периферической крови;
по одной культуре из каждого сосудистого катетера, установленного > 48 ч назад;
культуры из других участков по клиническим показаниям.
Начать внутривенное введение антибиотиков как можно раньше, в первый час после распознавания тяжелого сепсиса.
Выполнить соответствующие вмешательства для устранения очага инфекции, удалить потенциально инфицированные сосудистые катетеры.
Обеспечение вентиляции легких (контроль за проходимостью дыхательных путей, применение кислорода 4-6 л/мин. через носовые катетеры или ротоносовую маску, ИВЛ при сепсис-индуцированном СОПЛ/ОРДС).
Кортикостероиды – гидрокортизон до 300 мг/сут. при сохраняющейся гипотензии.
Экстракорпоральные методы детоксикации.
Энтеральное и парентеральное питание с уровнем гликемии <8,3 мМоль/л.
Профилактика стресс-язв Н2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы (ингибиторы Н2-рецепторов являются предпочтительными агентами).