Клиническая физиология водно-электролитного баланса

Поддержание нормального водно-электролитного ба­ланса (ВЭБ) организма является одной из важных задач при развитии критического состояния любого генеза. У каждого больного с нарушениями жизненно важных функ­ций необходимо определять концентрации электролитов, исследовать водный баланс и другие показатели, которые характеризуют состояние ВЭБ.

Общая вода организма делится на три анатомических сектора: внутрисосудистый, интерстициальный (межкле­точный) и внутриклеточный. Внеклеточная жидкость, к ко­торой принадлежат кровь и межклеточная жидкость, состав­ляет 20 % от массы тела, внутриклеточная жидкость — 40 %. Внутриклеточная жидкость содержит, в основном, ионы ка­лия и фосфаты, а внеклеточная — ионы натрия и хлора.

Основными внеклеточными катионами (около 95 %) являются натрий и калий, анионами — хлориды и гидрокар­бонат (около 85 %); основным внутриклеточным катионом является калий, анионами — фосфаты и сульфаты.

В организм человека вода поступает, в основном, с пи­щей. Кроме этого, в течение суток в процессе метаболизма образуется в среднем около 200—300 мл эндогенной воды. Потеря воды происходит через кожу (в среднем около 500 мл/сут) при потении, дыхательные пути (в среднем около 500 мл/сут), с мочой (около 1000—1500 мл/сут) и ис­пражнениями (около 150—200 мл/сут).

При патологических состояниях потери жидкости мо­гут увеличиваться при рвоте, диарее, повышенном потоот­делении, гипертермии (при повышении температуры тела на 1 °С свыше 37 °С потери воды возрастают на 500 мл/сут), через назогастральный зонд, гастростому, фистулы пищеварительного канала (кишечник, поджелудочная железа), по причине увеличения диуреза (напри­мер, при сахарном и несахарном диабетах, полиурической стадии острой по­чечной недостаточности). Дегидратация может развиться даже при физиоло­гических потерях жидкости, но при условии недостаточного поступления жидкости в организм. Для определения суточной потребности в воде пользу­ются следующим показателем: 35—40 мл/кг/сут.

Для оценки потерь электролитов необходимо знать их содержание в раз­личных жидкостях организма. Основные данные приведены в табл. 1.

Таблица 1. Содержание основных электролитов в различных жидкостях орга­низма

Жидкость	Натрий, ммоль/л	Калий, ммоль/л	Хлор, ммоль/л	Другие, ммоль/л
Желудочное содержи­мое	20—120	15	130	Н+, 60
Желчь	140	5	140	НСО3-, 44
Секрет поджелудочной железы	140	5	70	НСО3-, 70
Содержимое тонкой кишки	120	20	100	HCO3-, 40
Содержимое толстой кишки (испражнения)	100	40	100	НСО3-, 40

Вода перемещается между секторами в зависимости от осмолярности жид­кости в каждом секторе. Осмолярность раствора определяется количеством растворенных в нем молекул различных ионов, а также недиссоциированных (глюкоза, мочевина) и слабодиссоциированных (белки, прежде всего - альбу­мины) субстанций. Молярность и осмолярность раствора практически эквива­лентны. Уровень осмолярности раствора определяют в единице измерения — мосмоль/л. В норме осмолярность плазмы составляет 285—295 мосмоль/л. Основными компонентами плазмы крови, обеспечивающими осмолярность, являются ионы натрия (140 мосмоль/л) и хлора (100 мосмоль/л). Измеряют осмолярность с помощью осмометра. При отсутствии осмометра осмолярность плазмы можно рассчитать по формуле:

Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = Na⁺ (ммоль/л) х 1,86 + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 10 = 142 х 1,86 + 5,5 + 8 + 10 = 288 (мосмоль/л).

Существует более упрощенная формула расчета осмолярности плазмы крови:

Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = Na⁺ (ммоль/л) х 2 = 284 (мосмоль/л).

Поскольку лишь молекулы белков в норме не проникают через эндотелиальную мембрану, то есть являются естественными коллоидами, то, прежде всего, они и определяют разность осмолярности между внутри- и внесосудистыми секторами организма. Компонент осмолярного давления, которое обра­зуют белки, прежде всего — альбумины, определяют, как коллоидно-осмоти­ческий, или онкотический.