Градации тяжести ожогового шока

Степень тяжести шока	Легкий	Средней тяжести	Тяжелый	Крайне тяжелый
Показатели ИТП	до 30 ед.	31–60 ед.	61–90 ед.	более 90
Гемоглобин, г/л	146–160	161–171	170–180	более 180
Гематокрит, л/л	0,45–0,50	0,51–0,55	0,56–0,60	более 0,60
Лейкоциты, тыс.	10–15	16–20	21–25	более 25
Натрий в сыворотке крови	умеренно снижен	выраженная гипонатриемия	выраженная гипонатриемия	выраженная гипонатриемия
О2-долг, ммоль/л	4	5–7,5	7,5–10	более 10
ЦВД, мм вод. ст.	0	отриц.	отриц.	отриц.
Диурез, мл/мин.	кратковременная задержка до инфузии	0,5–0,3	менее 0,3	анурия
Цвет мочи	обычный	обычный, концентрированный	темный, концентрированный	"мясных помоев", дегтеобразный
Парез кишечника	нет	есть	есть	есть

Лечебные мероприятия:

1. Ликвидация болевого синдрома:

– при шоке I–II степени: морфин 1% – 1,0 в/м или фентанил 0,1-0,2 мг + дроперидол 2,5-5 мг;

– при выраженном угнетении гемодинамики: трамал 50-100 мг + пипольфен 25-50 мг.

2. Нормализация газообмена:

– при сохраненной спонтанной вентиляции – О₂ через носовые катетеры;

– при угнетении спонтанной вентиляции – интубация трахеи, ИВЛ в режиме нормокарбонатемии;

– при ожоге верхних дыхательных путей – трахеостомия, санация трахеобронхиального дерева.

3. Безотлагательная декомпрессионнаянекротомия выполняется в первые 6-8 часов после травмы приглубоких ожогах грудной клетки, которые охватывают больше1/2ее окружности и мешают функции внешнего дыхания, и при циркулярных ожогах конечностей, шеи, если происходит сдавление сосудисто-нервных пучков и нарушается кровообращение в дистальных отделах.

4. Обеспечение температуры окружающей среды в пределах 34-36⁰С.

5. Обеспечение НОК (инфузионная терапия обеспечивается катетеризациейцентральнойвены). В первые 24 часа ожогового шока суточный объем инфузии рассчитываетсяпоформулеПаркланда:

объём кристаллоидов= 4 мл ∙ % ожога ∙ МТ(кг).

• 16-24 ч коллоиды не применяют; потом используют р-ры ГЭК, гелофузин;

• 50% кристаллоидов вводят за первые 8 часов;

• в течение вторых и третьих 8-ми часов – по 25% суточного количества сред;

• Раствор глюкозы в первые сутки не использовать!

• Введение больших количеств электролитных растворов в первые часы после ожога быстро обеспечивает венозный подпор, адекватный сердечный выброс, интенсифицирует обмен тканевой жидкости и лимфодренаж, особенно в тканях с редуцированной микроциркуляцией.

6. После достижения НОК - проведение нормоволемическойгемодилюциис резервированием аутокрови доHt30-35% без потери НОК;

7. Оптимизация агрегатного состояния крови:

• гепарин – первая доза 10000 ЕД, суточная 200 ЕД/кг;

• трентал 25 мг/кг;

• изоптин 0,145 мг/кг;

6. Коррекция тяжелого метаболического ацидоза:

4,2 % р-р NаНСО₃ (мл) = (ВЕ-3) ∙ 0,2 МТ

6. Нормализация функции почек – после коррекции НОК – эуфиллин 240 мг; при сохраняющейся олигурии -лазикс 20–40 мг в/в

7. Предупреждение инфекционных осложнений: внутривенно, эндотрахеально антибиотики широкого спектра действия.

8. Нормализация кардиодинамики:

• достижение целевого САД 85±5 мм рт.ст.:

• при САД < 80 мм рт.ст. – дофамин 6-10 мкг/кг/мин. непрерывно;

• при САД  90 мм рт.ст. – нитроглицерин 10 мкг/мин., каптоприл 50 - 75 мг/сутки;

• достижение целевого ЧСС:

• кордарон 3 мг/кг при ЧСС больше 100 в мин.

12. Профилактика столбняка (введение анатоксинаАДС0,5 мл).

13. Щелочное питье (гидрокарбонатная вода 1-2 л всутки).

14. Профилактика язвообразования – Н₂-блокаторы, раннее энтеральное питание.

15. Со вторых суток противоожоговый комплекс ИТМ включает:

– минимальные потребности в воде, которые соответствуют 100 мл + диурез (в час.);

– потери воды за счет испарения через раневую поверхность:

– для взрослых (мл/час) = (25 + % обожженной поверхности тела) ∙ общая площадь поверхности тела (м²);

– для детей (мл/час) == (35 + % обожженной поверхности тела) ∙ общая площадь поверхности тела (м²).

12. Поддержание целевого ЦВД - НОК!

13. Общий объем инфузииравен сумме минимальных потребностей и потерь за счет испарения через раневую поверхность. Для восполнения дефицита воды используют 0,9 % р-рNaClв сочетании с 5 % р-м глюкозы. К каждому литру вводимых растворов добавляют 20 ммоль хлорида калия.

14. КОД плазмы корригируется инфузией альбумина при снижении его концентрации в крови менее 25 г/л

15. Впослешоковом периоде проводится восстановление потребления О₂(устранение блокады микроциркуляцииивосстановление транскапиллярногообмена) сеансами плазмафереза.

4.2.6 Септический шок - розвитие в организме жизнеопасного кислородного долга, вызванногоперсистирующим неконтролируемым взаимодействием механизмов системного воспалительного и компенсаторного противовоспалительного ответов.

Этиология – бактериемия в результате инфекционных заболеваний, травм, родов и операций, длительных катетеризаций, неотложных состояний, иммуносупрессии.

Признаки и критерии диагностики (см. табл.2).

Таблица 2