Оценка утробного сост.плода
.pdfписьменное согласие на эту процедуру. Rh-отрицательным несенсибилизированным женщинам после проведения амниоцентеза необходимо ввести антирезусный гаммаглобулин во избежание изоиммунизации.
Другие осложнения амниоцентеза.
1.Преждевременный разрыв плодных оболочек
2.Преждевременные роды
3.Спонтанный аборт
4.Травмирование плода
Г. Хромосомные аномалии и врождённые пороки, определяемые с помощью амниоцентеза
1.Синдром Дауна (трисомия по 21хромосоме)
2.Краниорахисхизис — незаращение нервной трубки.
3.Миеломенингоцеле — выпадение мозговых оболочек и мозгового вещества вследствие неполного закрытия дужек позвонков.
4.Расщелина позвоночника без спинномозговой грыжи.
5.Анэнцефалия — отсутствие большого мозга; череп практически отсутствует; имеется лишь базальный отдел мозга.
6.Энцефалоцеле — грыжа головного мозга — выбухание содержимого черепа через его костный дефект.
Д. Врожденные нарушения метаболизма включают нарушения обмена липидов, аминокислот, углеводов мукополисахаридов.
Исследование трофобласта и ворсин хориона
А. Для диагностики наследственной патологии в I триместре беременности применяют метод трансцервикальной биопсии или аспирации хориона. Перед манипуляцией проводят УЗИ, измеряют расстояние от внутреннего зева до нижнего края хориона для определения направления и глубины введения специальных щипцов для биопсии или катетера. Абсолютные противопоказания к проведению биопсии ворсин хориона: 3 или
4степень чистоты влагалища, положительная реакция Вассермана, положительный экспресс-анализ на ВИЧинфекцию, патологический анализ крови или мочи.
Б. Процедуру используют для определения пола ребёнка,
диагностики гемоглобинопатий (например, серповидно-
клеточной анемии и талассемии), а также проведения биохимического исследования при диагностике нарушений обмена.
В. Возможные осложнения включают кровотечение из пунктированного участка, нарушение целостности плодных оболочек и инфицирование. Частота спонтанного аборта, вызванного процедурой, составляет 1-3%.
Исследование крови плода
А. Забор крови из вены пуповины проводят перед началом прямой внутрисосудистой трансфузии крови плоду. УЗИ используют для выбора места пункции.
Основное осложнение — кровотечение.
Б. Фетоскопия — прямая визуализация плода и внутриматочной среды. Диагностическая польза должна перевешивать потенциальный риск для плода и беременной. При этой процедуре риск прерывания беременности может достигать 12%. При фетоскопии можно осмотреть части плода через тонкий эндоскоп, введённый в амниотическую полость, и взять кровь или эпидермис для анализа.
1.Взятие пробы крови плода из вены пуповины проводят для диагностики многих заболеваний, таких как талассемия, серповидно-клеточная анемия, гемофилия, болезнь фон Виллебранда и иммунодефицитные заболевания.
2.Возможна визуализация грубых дефектов, например, добавочных пальцев или менингомиелоцеле.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
УЗИ считают неинвазивным методом, применяемым в любом сроке беременности с высокой степенью достоверности. Нет данных о вредном воздействии УЗИ на плод или беременную.
На первом этапе пренатальной диагностики основным акушерским показанием для проведения УЗИ являются: установление срока беременности, диагностика многоплодной беременности, оценка развития плода, получение информации о расположении плаценты и частей тела плода перед проведением амниоцентеза, а также выявление врожденных аномалий развития.
Физические основы ультразвука А. Эхография основана на способности ультразвуковых
волн отражаться от поверхности раздела двух сред с различным волновым сопротивлением.
Б. Акустические особенности тканей определяют количество отражённой, поглощённой и прошедшей сквозь среду энергии ультразвука.
1. Отражение а. Гиперэхогенные ткани — ткани с высоким
коэффициентом отражения (по мере повышения коэффициента цвет визуализируемой ткани приближается к белому, наиболее высокий коэффициент отражения у костной ткани).
В. Типы ультразвукового сканирования
1.А-метод - одномерный метод. Этот метод редко используют в клинической практике, за исключением контроля при проведении амниоцентеза, особенно при необходимости измерения расстояний.
2.В-метод - двухмерное сканирование - передаёт информацию об амплитуде принятых эхосигналов и позволяет сформировать полутоновое (в серой шкале) изображение.
Для получения такого изображения существует несколько видов ультразвуковых датчиков: линейные, секторные, конвексные.
3.М-метод - двигательная модуляция. Этот режим в основном используют в кардиологии для анализа динамики движущихся структур сердца (например, для пренатальной диагностики врождённых заболеваний сердца).
Г. Безопасность
1.Исследования, проведённые за последние 25 лет, не выявили связи между УЗИ и врождёнными аномалиями.
2.Проведённые исследования не выявили отрицательного воздействия УЗИ, но возможно, существует нераспознанный риск. Поэтому УЗИ необходимо проводить только по медицинским показаниям и с минимальной экспозицией. Так, например, в отличие от Великобритании, в США скрининговое УЗИ не получило одобрения Национального Института Здоровья.
3. В отечественной практике рекомендуют массовое
трехкратное УЗИ беременных:
первый раз — в 9-11 недель беременности, с обязательным измерением толщины шейной складки, копчикотеменного размера, состояния внутреннего зева
второй раз — в 16-21 неделю.
В сроки 32-36 недель беременности проводится третье ультразвуковое обследование по следующим показаниям: синдром задержки внутриутробного развития плода, дисфункция плаценты, патологические изменения на кардиотокограмме (КТГ), тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология с целью определения биофизического профиля плода.
Самая важная цель УЗИ — пренатальная диагностика врождённых пороков развития плода. С помощью УЗИ беременных врождённые пороки выявляют в 90-95% случаев.
Показания
А. Подтверждение маточной беременности. Диагностика на основании визуализации плодного яйца возможна через 4-5 недель после овуляции. Плодное яйцо можно визуализировать при достижении уровня β-субъединицы ХГТ более 5500 мМЕ/мл (при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании) или 1200 мМЕ/мл (при трансвагинальной эхографии).
Б. Исключение диагноза эктопической беременности. При внематочной беременности возможна визуализация в полости матки так называемого ложного плодного яйца, симулирующего маточную беременность. Ложное плодное яйцо отличается от истинного формой и толщиной стенок. Ложное плодное яйцо представляет собой или скопление секрета трубчатых желез эндометрия (секреция усилена под действием прогестерона), или скопление крови в полости матки.
В. Определение маточной беременности. Сердечные сокращения плода можно зафиксировать через 8 недель после последней менструации. Отсутствие сердечных сокращений свидетельствует или об ошибке в сроке зачатия, или о нежизнеспособности эмбриона. При наличии сердечных сокращений у плода вероятность спонтанного аборта составляет только 2%.
Г. Определение гестационного возраста. По размерам
плодного яйца можно точно прогнозировать срок родов (±3 дня). УЗИ-диагностику гестационного возраста проводят в следующих случаях:
1.Для уточнения гестационного срока по данным биометрии (наиболее достоверные данные при проведении исследования до 12 недель беременности)
2.Дата зачатия неизвестна
а. Недавно прекращён прием пероральных контрацептивов б. Беременность наступила во время кормления грудью в. Нарушения менструального цикла г. Женщина не помнит дату последней менструации
2. Беременная относится к группе высокого риска а. Кесарево сечение в анамнезе
б. Риск Rh-сенсибилизации
в. Хроническая экстрагенитальная патология:
-инсулинзависимый диабет
-гипертензия
-заболевания почек
г. Риск развития внутриутробной задержки развития плода д. Риск преждевременных родов е. Риск возникновения эктопической беременности
Д. УЗИ используют для разрешения вопроса о несоответствии между гестационным возрастом и размером матки.
1.Размеры матки превышают предполагаемый срок беременности а. Лейомиома (фиброма матки)
б. Многоплодная беременность в. Пузырный занос г. Двурогая матка д. Многоводие
е. Объёмные образования в яичниках и маточных трубах
2.Размеры матки меньше предполагаемого срока беременности а. Неразвивающаяся беременность
б. «Пустое» плодное яйцо (анэмбриония) в. Гибель плода г. Маловодие
д. Внутриутробная задержка развития плода Е. Исследование причины маточного кровотечения.
При УЗИ можно точно определить следующие причины маточного кровотечения.
1.Патологическая локализация плаценты – предлежание плаценты
2.Подозрение на отслойку плаценты:
-краевая отслойка
-ретроплацентарная гематома
Ж. Визуализация при проведении инвазивных манипуляций
1. Амниоцентез а. Генетические исследования
б. Определение уровня АФП
в. Определение уровня билирубина при Rh-изоиммунизации
г. Определение зрелости плода (определение зрелости легочной ткани)
д. Определение примеси крови или мекония в амниотической жидкости 2. Биопсия ворсин хориона. Во время этой процедуры в сроке
беременности 9-11 недель с помощью трансцервикального или трансабдоминального доступа аспирируют ворсины хориона, что позволяет установить диагноз и определить показания к прерыванию беременности раньше, чем при амниоцентезе. Однако этот метод имеет следующие недостатки:
а. Частота выкидыша составляет 1-3% и зависит от опыта специалиста.
б. Неинформативность в отношении дефектов нервной трубки до 16 недель беременности. в. Отдельные случаи ошибочного выявления хромосомной аномалии клеток плаценты, не подтверждаемой при повторной биопсии хориона или амниоцентезе.
г. Возможность развития аномалий развития у плода при проведении биопсии хориона до 9 недель беременности или при значительной отслойке плаценты в результате процедуры.
3. Взятие пробы пуповинной крови (кордоцентез) проводят после 18 недель беременности. - - под контролем ультразвука в стерильных условиях с помощью пункции вены пуповины. ---
предпочтительнее для пункции место прикрепления пуповины к плаценте. Частота гибели плода при этой процедуре составляет менее 1%. После забора крови определяют ряд показателей: гематокрит, уровень гемоглобина, группу крови, количество тромбоцитов, парциальное давление газов крови.
4. Дренаж кистозных образований у плода, аспирация асцитической жидкости или плеврального выпота.
5. Оценка состояния внутриутробного плода.
Первый триместр беременности
А. Нормальное течение беременности в I триместре подтверждают с помощью УЗИ на основании визуализации плодного яйца и эмбриона. УЗИ проводят при наполненном мочевом пузыре беременной (но не переполненном, чтобы избежать компрессии и уплощения плодного яйца).
1. Размеры плодного яйца. Определяют сагиттальный и поперечный размеры и вычисляют средний диаметр. Погрешность в определении срока беременности на основании среднего диаметра плодного яйца составляет 4-5 дней. Контуры плодного яйца гиперэхогенны за счёт децидуальной ткани и трофобласта.
а. В 5 недель беременности плодное яйцо занимает 25% объёма матки. Это самый ранний срок, когда возможно определение плодного яйца. Визуализировать сердечные сокращения плода удаётся через 1-2 недели при хорошей разрешающей способности аппарата.
б. В 6 недель беременности плодное яйцо занимает 35% объёма матки. В это время обычно можно идентифицировать эмбрион, длина которого составляет 5 мм.
в. В 8 недель беременности плодное яйцо занимает 50% объёма матки. Легко идентифицируется эмбрион. Определяют сердечные сокращения плода. Хорион обычно визуализируется в виде гиперэхогенного утолщения плодного яйца. Желточный мешок представляет собой кистозное образование, прилегающее к эмбриону (после 11 недель не определяется).
г. В 10 недель беременности плодное яйцо заполняет всю
полость матки; таким образом, полость облитерирована. Могут идентифицироваться головка, туловище, конечности плода и плаценту.
2.Копчиково-теменной размер — величина длинной оси. Это наиболее точный критерий (±3-4 дня) между 8 и 12 неделями беременности, поэтому в этот период его применяют для установления срока беременности. Обычно проводят три разных измерения, и максимальную длину используют в качестве конечной величины. Ошибки при измерении возникают после 12 недель гестации.
3.Трансвагинальная эхография — сканирование с использованием высокочастотного влагалищного датчика. Трансвагинальный доступ имеет ряд преимуществ перед стандартным абдоминальным сканированием.
а. Меньше неудобств для пациентки - нет необходимости в наполнении мочевого пузыря.
б. Более точная идентификация структур малого таза и патологических изменений.
- жидкость в дугласовом пространстве - кисты яичников - эктопическая беременность - миома матки
в. Более ранняя идентификация структур эмбриона Б. Патологическое развитие беременности
1.Угрожающий аборт.
а. Изменение конфигурации плодного яйца (его деформация или задержка роста в течение 7-14 дней).
б. Сгусток крови между плодным яйцом и внутренним зевом.
в. Отсутствие эмбриона или отсутствие его сердечных сокращений.
2. Эктопическая беременность.
а. Отсутствие плодного яйца в полости матки.
б. Тонкие линейные контуры эндометрия, характерные для небеременной женщины.
в. Матка нормальных размеров или незначительно увеличена.
г. Скопление жидкости круглой или овальной формы с гиперэхогенными краями (ложное плодное яйцо), представляющее собой кровь, окружённую
децидуальной тканью.
д. Объёмное образование в яичнике или маточной трубе.
-иногда можно визуализировать плодное яйцо с эмбрионом и даже его сердечные сокращения
-часто в яичнике с противоположной стороны определяют жёлтое тело беременности или гематому
-в придатке матки может определяться солидное или кистозное образование, представляющее собой скопление крови или неразвивающуюся эктопическую беременность.
е. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве, если разрыв маточной трубы произошёл недавно.
3.Пузырный занос.
Размеры матки при пузырном заносе больше размеров, характерных для предполагаемого срока беременности (50% случаев). При УЗИ визуализируется множество жидкостных пузырьков различного диаметра (картина снежной бури), появившихся в результате пролиферации эпителия хориона с изменением его формы, расположения и образованием жидкостных вакуолей; плодное яйцо превращается в гроздьевидный конгломерат неоднородной ультразвуковой плотности. В половине наблюдений в яичниках могут определяться кисты. Необходимо исключить частичный пузырный занос — сочетание локального пузырного заноса и беременности.
4. Патологические изменения матки, выявляемые при УЗИ а. Двурогая матка. В одном роге определяют плодное яйцо; в эндометрии другого рога — децидуальные изменения.
б. Лейомиома матки
5.Патологические изменения яичников, выявляемые при УЗИ а. Кисты жёлтого тела беременности б. Кистома
в. Дермоидная киста (состоящая из зубов, волос или секрета сальных желез)
6.ВМС, определяющееся при УЗИ в виде яркой гиперэхогенной структуры (может быть причиной неправильной имплантации).
7.Многоплодная беременность. В I триместре в полости
матки определяют нескольких плодных яиц, содержащих по эмбриону. После 10 недель беременности определяют амниотическую оболочку, отделяющую один плод от другого (за исключением моноамниотической беременности). До 15% беременностей двойней заканчивается гибелью одного плода в I триместре. Выявлено расхождение между количеством беременностей двойней, диагностированных на раннем сроке, и количеством рождённых близнецов. Это явление обусловлено анэмбрионией одного из плодных яиц или гибелью одного эмбриона и известно как синдром «исчезновения двойни».
Второй и третий триместр беременности
УЗИ, проводимое во II и III триместрах беременности, должно включать измерение и оценку ряда структур плода.
А. Бипариетальный размер головки определяют после 12 недель беременности на уровне таламуса (треугольной формы) и прозрачной перегородки (прямоугольной формы). Из всех возможных измерений во II триместре беременности бипариетальный размер головки наиболее информативен для определения гестационного возраста плода с ошибкой при измерении в пределах 2 мм. Надёжность измерения бипариетального размера головки плода при определении его гестационного возраста уменьшается по мере прогрессирования беременности (после 26 недель) вследствие вариабельности размеров головки плода. На этом сроке можно визуализировать внутричерепные структуры, а также большие пороки развития, например, гидроцефалию, анэнцефалию, кистозные образования и менингоэнцефалоцеле.
Б. Окружность живота. Длину окружности живота плода определяют на уровне вхождения пупочной вены в печень. Для наблюдения за скоростью увеличения живота определяют отношение длины окружности головки к длине окружности живота плода через определённые промежутки времени.
Массу плода можно прогнозировать по стандартным таблицам, используя бипариетальный размер головки, длину бедра и окружность живота; точность определения составляет 88,6%.
В. Грудная клетка плода 1. Визуализация сердечных сокращений плода,